趙競(jìng)一 戴偉利 韓金帥 孫寶霞 閆新宇 王俊閣，

·經(jīng)驗(yàn)交流·

良性陣發(fā)性位置性眩暈中醫(yī)診療思路和經(jīng)驗(yàn)

趙競(jìng)一1戴偉利1韓金帥1孫寶霞2閆新宇1王俊閣1，2

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo,BPPV）是最常見的前庭外周性眩暈疾病，以體位變化誘發(fā)的眩暈和眼震為其特征性表現(xiàn)。BPPV屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇，眩暈相關(guān)記載最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·衛(wèi)氣》認(rèn)為“上虛則?！?，《素問·至真要大論》云“無風(fēng)不作?！?，《金匱要略·咳嗽痰飲病脈證并治》云“自下有支飲，其人苦冒眩”，藥王孫思邈認(rèn)為“痰熱相感而動(dòng)風(fēng)，風(fēng)心相亂則瞀，故謂之風(fēng)?！保岢鎏禑峄L(fēng)致眩的理論。我科采用中西醫(yī)結(jié)合治療BPPV，取得了很好的療效，現(xiàn)將診療思路和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 BPPV的診斷

1.1 BPPV的西醫(yī)診斷

BPPV的診斷按BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行，分為確定診斷、可能診斷和可疑診斷。在西醫(yī)明確診斷的基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)的辨證分型。

1.2 BPPV的中醫(yī)辨證分型

我科根據(jù)臨床常見癥狀和舌象、脈象將BPPV分為四種基本證型：①膽郁痰擾證：頭暈?zāi)垦＃诳?，惡心，失眠多?mèng)，煩躁不安；舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。②脾氣虛弱證：食少便溏、胸脘痞悶、氣短、肢倦乏力。在此證基礎(chǔ)上臨床常見痰濁中阻和氣血不足。痰濁中阻臨床癥候多見視物旋轉(zhuǎn)、頭重如裹、胸悶惡心；氣血不足臨床癥候多見面色萎黃、唇甲色淡、疲倦無力、心悸氣短，舌淡、苔薄，脈弱。③脾腎陽虛、寒水上泛證：眩暈時(shí)惡心嘔吐，面色晄白，形寒肢冷，精神萎靡，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡白，苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)弱。④肝腎陰虛、肝陽上亢證：耳鳴，失眠多夢(mèng)，咽干口燥，腰膝酸軟，脅痛，五心煩熱，顴紅盜汗，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。

2 BPPV的中西醫(yī)結(jié)合治療

2.1 BPPV的耳石復(fù)位治療

BPPV確診后，首先進(jìn)行耳石復(fù)位治療，多數(shù)患者效果立竿見影。我院采用SRM-IV型BPPV診療系統(tǒng)進(jìn)行復(fù)位治療，效果直觀，可重復(fù)性強(qiáng)，避免了手法復(fù)位動(dòng)作不規(guī)范以及患者頭、頸、身活動(dòng)受限，不能誘發(fā)出位置性眼震的問題?；颊咭榔銪PPV累及的半規(guī)管及亞型采取相應(yīng)的耳石復(fù)位方法，后半規(guī)管 BPPV通常采用改良360°滾轉(zhuǎn)復(fù)位法或Semont復(fù)位法，水平半規(guī)管BPPV則采用Barbecue翻滾復(fù)位法或Gufoni復(fù)位法。

2.2 BPPV的中藥治療

在耳石復(fù)位治療的基礎(chǔ)上，給予中醫(yī)辨證治療。中醫(yī)無“BPPV”這一概念，中醫(yī)對(duì)BPPV病因、病機(jī)的認(rèn)識(shí)為審癥求因，“諸風(fēng)掉眩皆屬于肝”，認(rèn)為眩暈屬肝所主，無痰、無風(fēng)、無火、無瘀、無虛不作眩，眩暈與髓海不足、氣血虛弱、邪中擾亂等多種因素有關(guān)。歷代醫(yī)家對(duì)眩暈的病因病機(jī)有不同觀點(diǎn)，張仲景認(rèn)為痰飲是眩暈的重要致病因素之一，劉完素認(rèn)為無火不作眩，《丹溪心法》有“無痰不作?！?，《景岳全書》有“無虛不作?！?，虞摶“無郁不作?！钡汝U述。在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，我們根據(jù)BPPV常見癥狀和患者舌象、脈象將BPPV分為以下證型，在此辯證基礎(chǔ)上形成了各個(gè)證型的理法方藥。

①膽郁痰擾證：基礎(chǔ)方溫膽湯（半夏9g、竹茹12g、枳實(shí) 12g、陳皮 10g、茯苓 15g、甘草 6g）加減治療。

②脾氣虛弱之痰濁中阻證：基礎(chǔ)方二陳湯（半夏 9g、橘紅 15g、茯苓 12g、炙甘草 6g）合澤瀉湯（澤瀉15g、白術(shù)12g）加減治療。

③脾氣虛弱之氣血不足證：基礎(chǔ)方補(bǔ)中益氣湯（黃芪 15g、黨參 15g、白術(shù) 9g、陳皮 9g、升麻 6g、柴胡6g、當(dāng)歸 9g、甘草 6g）加減治療。

④肝腎陰虛、肝陽上亢證：基礎(chǔ)方以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯（懷牛膝 30g、當(dāng)歸 12g、生牡蠣 15g、生龍骨 15g、生龜板 15g、茵陳 6g、白芍 15g、天冬 15g、生麥芽 6g、川楝子6g、玄參15g、生代赭石30g、生甘草6g）加減治療。

⑤脾腎陽虛、寒水上泛證：基礎(chǔ)方苓桂術(shù)甘湯（茯苓 12g、桂枝(去皮)9g、白術(shù) 6g、炙甘草 6g）合真武湯（附子 9g、白芍 12g、白術(shù) 12g、茯苓 12g、生姜9g）加減。

以上藥方均采用水煎服，1劑/天，分2次服，5天為1個(gè)療程，連續(xù)使用2個(gè)療程，共10天。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為BPPV與耳石脫落及內(nèi)耳淋巴流體力學(xué)改變有關(guān)。一般認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制是橢圓囊斑耳石脫落入半規(guī)管引起眩暈發(fā)作，臨床上分為管結(jié)石癥及嵴帽結(jié)石癥。臨床上應(yīng)用中醫(yī)辨證治療聯(lián)合耳石復(fù)位治療BPPV應(yīng)用廣泛，臨床報(bào)道較多，治療方法和用藥各具特色，取得了一定的治療效果。安文軍等[2]采用升散水谷精微與通竅益氣藥物配合耳石復(fù)位法治療脾氣虛證BPPV，治療7日后患者眩暈殘障程度評(píng)定量表（DHI）評(píng)分均優(yōu)于單純耳石復(fù)位組。蔡漢潮等[3]選用茯苓飲以健脾利水化濕，聯(lián)合Barbecue翻滾法治療水平半規(guī)管BPPV，較單純使用Barbecue翻滾法顯著改善了患者頭暈、汗出等癥狀。我們對(duì)膽郁痰擾證以溫膽湯為基礎(chǔ)方加減治療；對(duì)脾氣虛弱之痰濁中阻證以二陳湯合澤瀉湯為基礎(chǔ)方加減治療；對(duì)脾氣虛弱之氣血不足證以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方加減治療；對(duì)肝腎陰虛、肝陽上亢證以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯為基礎(chǔ)方加減治療；對(duì)脾腎陽虛、寒水上泛證以苓桂術(shù)甘湯合真武湯為基礎(chǔ)方加減治療，臨床效果顯著。

有學(xué)者主張中醫(yī)治療BPPV應(yīng)分階段進(jìn)行，典型的BPPV發(fā)作時(shí)“起則頭?！?，符合苓桂術(shù)甘湯證；耳石復(fù)位后部分患者持續(xù)存在頭暈不穩(wěn)的癥狀，“其人苦冒?！?，又符合澤瀉湯證[4，5]?，F(xiàn)代研究認(rèn)為BPPV發(fā)作期機(jī)制是由于脫落入半規(guī)管的耳石在重力的作用下移動(dòng)從而帶動(dòng)內(nèi)淋巴液流動(dòng)，使壺腹嵴受到刺激、傳入放電活動(dòng)增加；或耳石沉積于壺腹嵴帽，增加壺腹嵴對(duì)重力的敏感性而引起的；緩解期殘留頭暈的可能機(jī)制為復(fù)位不徹底，殘余耳石引起輕度位置性眩暈，但壺腹纖毛擺動(dòng)幅度較輕，不足以激發(fā)明顯的眼震；或存在擔(dān)心、恐懼等心理因素的影響。我們認(rèn)為BPPV患者在發(fā)作期和緩解期的基礎(chǔ)證型是一致的，發(fā)作期及耳石復(fù)位后的殘留頭暈癥狀與肝、脾、腎關(guān)系密切，“有是證，用是藥”，且患者復(fù)位治療后眩暈癥狀明顯改善，辯證求本，調(diào)和陰陽，病自愈，因此，我們對(duì)BPPV中醫(yī)治療不分階段性治療，而是辯證施治，臨床效果良好。

2.3 BPPV的針刺治療

針刺治療采用辨證論治，在臨床實(shí)踐中，主穴選擇百會(huì)和風(fēng)池，對(duì)伴有耳鳴者加聽宮、聽會(huì)和翳風(fēng)。配穴按證型加減：

①膽郁痰擾證：丘墟。

②脾氣虛弱證：痰濁中阻：公孫、豐?。粴庋蛔悖菏秩?、足三里。

③脾腎陽虛、寒水上泛證：灸腎俞和脾俞。

④肝腎陰虛、肝陽上亢證：太溪、合谷、太沖。

針灸對(duì)于眩暈的治法總則亦是升清陽，降濁陰。百會(huì)穴居顛頂，聯(lián)系腦部，刺激此穴有醒神開竅、升陽舉陷的作用。風(fēng)池歸屬足少陽膽經(jīng)，有平肝熄風(fēng)、祛風(fēng)解表的功效，與百會(huì)合用為主穴，可起到調(diào)督安神、利腦止暈的效果。配穴中丘墟取自足少陽膽經(jīng)，刺激該穴可扶正祛邪、疏肝健脾，配合百會(huì)、風(fēng)池使內(nèi)風(fēng)得熄，痰濁得化，適用于膽郁痰擾證的患者。豐隆有化痰定喘、寧心安神、調(diào)和氣血、去全身之痰的功效，公孫可健脾和胃，二者使清陽出上竅，痰濁出下竅，脾健而痰濁不生，故脾氣虛弱之痰濁中阻者可選用。手三里為手陽明大腸經(jīng)腧穴，此穴可疏通經(jīng)絡(luò)，足三里有健脾和胃、扶正培元的作用，兩者聯(lián)合百會(huì)、風(fēng)池，使氣血得補(bǔ)，經(jīng)絡(luò)得通，清陽得升，內(nèi)風(fēng)得熄，用于氣血不足證者。腎俞可益腎助陽、益精強(qiáng)腰、納氣利水，聯(lián)合脾俞健脾化濕、升清補(bǔ)瀉，使寒氣得散，水濕得利，故用于脾腎陽虛、寒水上泛證。太溪益腎，太沖平肝，合谷清熱，肝腎同源，五穴配合使肝腎之陰得補(bǔ)，上亢之肝陽得平，內(nèi)風(fēng)得熄，內(nèi)熱得清，清陽出上竅，故用于肝腎陰虛、肝陽上亢證。我們選穴作用明確，簡(jiǎn)單明了，臨床效果好。

2.4 BPPV的耳穴治療

耳穴治療是眩暈病常用方法，在臨床中BPPV的證型涉及的臟腑以肝、膽、脾、腎為主，所以耳穴常選擇肝、膽、脾、腎、神門，治療方法包括耳針針刺和耳穴壓豆。治療原則為實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之，對(duì)于實(shí)證按壓力度稍強(qiáng)，時(shí)間稍長(zhǎng)；虛癥者按壓力度較弱，時(shí)間較短。操作時(shí)患者取端坐位，用75%酒精棉球消毒穴位局部皮膚，將耳針垂直刺入穴位皮下1～2mm，或?qū)⑼醪涣粜凶奄N于穴位處，并用拇指、食指按壓1～2分鐘，手法輕重以能忍為度，每日按壓3～5次。

應(yīng)用耳穴治療眩暈是我科的中醫(yī)治療特色，耳穴是耳廓皮膚與人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、組織器官和四肢百骸相溝通的部位，主穴選擇包括內(nèi)耳、外耳、枕、三焦、腎、肝、膽、暈點(diǎn)、顳；配穴包括賁門、神經(jīng)系統(tǒng)皮質(zhì)下、交感、心血管系統(tǒng)皮質(zhì)下。耳穴治療能起到平肝熄風(fēng)、醒腦止眩、振奮陽氣、營(yíng)養(yǎng)髓海的作用，早期應(yīng)用有助于縮短病程，緩解、治愈患者殘留頭暈癥狀。

隨著人們對(duì)BPPV的研究深入，中醫(yī)藥在BPPV治療中的作用和地位也日漸凸顯。中醫(yī)通過調(diào)理患者的肝、脾、腎、臟腑功能，平衡機(jī)體陰陽，疏通經(jīng)絡(luò)血脈，調(diào)達(dá)情志，有效緩解患者的臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)率，結(jié)合西醫(yī)復(fù)位治療、康復(fù)訓(xùn)練，使BPPV的診治更精準(zhǔn)和全面。

1 Brevern M,Bertholon P,Brandt T，等.良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn).中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017,20(11):1275-1281.

2 安文軍,張?jiān)讫?益氣活血法配合耳石復(fù)位治療良性陣發(fā)性位置性眩暈的療效觀察.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2016,35(2):50.

3 蔡漢潮,王會(huì)改.茯苓飲聯(lián)合Barbecue翻滾法治療良性陣發(fā)性位置性眩暈臨床療效觀察.新中醫(yī),2016,48(7):209-211.

4 郭進(jìn)財(cái),涂燕芬,顏光華,等.耳石復(fù)位法配合苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯治療良性陣發(fā)性位置性眩暈療效初探.中國(guó)中醫(yī)急癥,2013,22(9):1544-1545.

5 蘇菲,李小可,鄒憶懷.澤瀉湯方證論治良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位后殘留癥狀.中華中醫(yī)藥雜志,2012,27(9):2335-2338.

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.05.020

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科（北京，100010）

2北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院耳鼻咽喉科

閆新宇，主治醫(yī)師.Email:yx_y2335@sina.com

（收稿:2017-07-23 修回：2017-08-14）