馬良 蘇奇斌 王言焱 朱少亮 趙新華 游雪梅 向邦德 黎樂群

作者單位：530021南寧廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科

加速康復(fù)外科在肝臟外科圍手術(shù)期的應(yīng)用現(xiàn)狀與爭(zhēng)論

馬良 蘇奇斌 王言焱 朱少亮 趙新華 游雪梅 向邦德 黎樂群

作者單位：530021南寧廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科

近年來，隨著現(xiàn)代外科學(xué)的蓬勃發(fā)展和醫(yī)學(xué)治療模式的轉(zhuǎn)變，外科醫(yī)生利用各種先進(jìn)的外科器械及精湛的手術(shù)技巧以達(dá)到更精準(zhǔn)手術(shù)切除的同時(shí)，越來越重視患者圍手術(shù)期的治療，以達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）在臨床外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，現(xiàn)就ERAS在肝臟外科圍手術(shù)期的應(yīng)用現(xiàn)狀及爭(zhēng)論作一綜述。

加速康復(fù)外科；肝臟外科；圍手術(shù)期；應(yīng)用現(xiàn)狀

近年來，隨著社會(huì)進(jìn)步和醫(yī)學(xué)發(fā)展，生物-心理-社會(huì)模式逐步形成并得到社會(huì)認(rèn)可，新的醫(yī)學(xué)治療模式不僅要求外科醫(yī)生利用先進(jìn)的器械及手術(shù)技巧達(dá)到精準(zhǔn)手術(shù)治療疾病，也越來越重視如何促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用等，圍手術(shù)期新的管理策略和理念——加速康復(fù)外科（enhan c e d r e c o v e r y a ft e r s u r ge r y，ERAS）順勢(shì)而生并在臨床外科領(lǐng)域得到廣泛發(fā)展，新理念的應(yīng)用不僅帶來了新的治療模式，同時(shí)因與傳統(tǒng)理念相悖亦帶來新的挑戰(zhàn)。本文就ERAS在肝臟外科圍手術(shù)期的應(yīng)用現(xiàn)狀及爭(zhēng)論作一綜述。

1 ERAS的概念及臨床應(yīng)用

ERAS又稱快速康復(fù)外科（f a s t tr a ck s u r ge r y F T S），是基于循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)，通過優(yōu)化圍手術(shù)期的各項(xiàng)措施，控制圍手術(shù)期患者生理及心理反應(yīng)，減少手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激損害，達(dá)到降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、促進(jìn)患者康復(fù)、縮短住院時(shí)間的目的［1］。ERAS概念是由丹麥外科醫(yī)師K eh l e t［2］在1997年最先提出，經(jīng)過國內(nèi)外學(xué)者的共同努力，證實(shí)ERAS在胃腸外科、泌尿外科、骨科、心胸外科、婦產(chǎn)科等多個(gè)外科領(lǐng)域［3-6］，對(duì)減少患者手術(shù)應(yīng)激、加速術(shù)后康復(fù)、提高醫(yī)療質(zhì)量有一定促進(jìn)作用。

2 ERAS與肝臟外科

肝臟外科手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，肝膽外科醫(yī)生通常對(duì)新的治療模式采取比較謹(jǐn)慎的態(tài)度，因此ERAS在肝臟外科的臨床研究起步較晚。2008年V an Dam等［7］首次開展開腹肝切除術(shù)ERAS的臨床研究，結(jié)果表明對(duì)肝功能良好的原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌患者行肝切除術(shù)，實(shí)施ERAS可行、有效。國外M e t a分析表明ERAS可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間［8］。國內(nèi)肝切除術(shù)的M e t a分析也表明，ERAS組術(shù)后并發(fā)癥更低，住院時(shí)間更短、住院費(fèi)用更低，患者總體滿意度更高［9-10］。EARS安全有效，能減少肝癌切除患者術(shù)后應(yīng)激性反應(yīng)并加速康復(fù)。

然而目前國際上實(shí)施ERAS的狀況并不均衡，即使在實(shí)施ERAS相對(duì)普及的歐洲，一項(xiàng)多中心研究顯示，各中心肝切除圍手術(shù)期的管理相差較大［11］。我國2015年已發(fā)布ERAS在肝臟外科方面的專家共識(shí)，但ERAS項(xiàng)目中的一些措施如術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)前營養(yǎng)支持治療、術(shù)中引流管的放置等仍有較大爭(zhēng)議［12］。

ERAS在肝膽外科的應(yīng)用主要包括以下幾方面：⑴術(shù)前：宣傳教育、腸道準(zhǔn)備、禁食、腸內(nèi)營養(yǎng)治療；⑵術(shù)中：預(yù)防低體溫，引流管的放置；⑶術(shù)后：鎮(zhèn)痛、早期進(jìn)食及早期活動(dòng)、刺激腸道功能恢復(fù)、盡早拔除各種引流管、限制性補(bǔ)液。

2.1 術(shù)前ERAS的應(yīng)用

2.1.1 術(shù)前宣傳教育原發(fā)性肝癌患者及家屬因?qū)δ[瘤認(rèn)識(shí)不深，術(shù)前多數(shù)患者會(huì)有不同程度的恐懼、焦慮等情緒，這些消極情緒會(huì)影響自主神經(jīng)功能，不利于術(shù)后恢復(fù)。術(shù)前通過口頭、書面及多媒體等方式對(duì)患者進(jìn)行充分的心理疏導(dǎo)，向患者及家屬詳細(xì)解釋疾病的病因、治療、預(yù)后、圍手術(shù)期各種處理方法和促進(jìn)康復(fù)的措施，取得患者及家屬配合，有利于減輕患者恐懼及焦慮情緒，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后盡早進(jìn)食及下床活動(dòng)，減少術(shù)后并發(fā)癥［13］。

2.1.2 術(shù)前腸道準(zhǔn)備傳統(tǒng)理念認(rèn)為肝膽手術(shù)術(shù)前均應(yīng)進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，目的是清潔腸道，減少腸道細(xì)菌，促進(jìn)術(shù)后切口愈合，加速術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，減少術(shù)后腹腔膿腫和傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。然而近年來一些學(xué)者認(rèn)為機(jī)械性腸道準(zhǔn)備不僅增加了患者的心理壓力，而且會(huì)引起電解質(zhì)紊亂、循環(huán)容量減少及腸道菌群失調(diào)發(fā)生，術(shù)前是否需行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備已受到質(zhì)疑。國外研究表明［14］，在胃腸道功能正常的情況下，術(shù)前6 h禁食，2 h禁飲，即可達(dá)到胃排空。Ho lt e等［15］研究表明術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂及循環(huán)容量減少。

ERAS理念不主張術(shù)前進(jìn)行常規(guī)的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，其不僅增加患者的不適感，而且會(huì)導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)、水電解質(zhì)紊亂，甚至?xí)绊懶g(shù)中血液循環(huán)的穩(wěn)定及增加靜脈輸液量。

2.1.3 術(shù)前禁食及口服碳水化合物傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)前禁食12 h、禁水6 h可預(yù)防術(shù)后吸入性肺炎的發(fā)生。但近來研究［16］表明腹部手術(shù)傳統(tǒng)的禁飲禁食對(duì)患者作用不大，反而會(huì)增加術(shù)后胰島素抵抗及不適感。有M e t a分析表明［17］，與術(shù)前禁飲禁食12 h相比，術(shù)前禁飲禁食2 h并不增加患者胃內(nèi)容物及胃液pH值；在消化道手術(shù)中，術(shù)前2 h禁飲，6 h禁食已被證明是安全的［18］。最近一項(xiàng)17個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)，包括1 445例手術(shù)患者的系統(tǒng)回顧資料表明［19］，術(shù)前飲用碳水化合物可顯著降低胰島素抵抗和改善術(shù)后饑餓、口渴、不安、焦慮和惡心等不良反應(yīng)；也有研究表明，術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食會(huì)影響術(shù)后組織恢復(fù)，導(dǎo)致切口愈合延遲［20］。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)禁食禁飲指南推薦［20］，麻醉誘導(dǎo)前2 h禁飲，6 h禁食，術(shù)前6 h服用糖鹽水、糖水或溫開水500～1000mL，術(shù)前2 h服用50～500mL，不會(huì)增加術(shù)后吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，且可改善術(shù)前患者饑餓、口渴，減輕術(shù)后胰島素抵抗，達(dá)到縮短住院時(shí)間的目的。

2.1.4 術(shù)前營養(yǎng)支持治療大多數(shù)肝癌患者由于攝入不足、消化吸收障礙、蛋白合成能力下降、營養(yǎng)物質(zhì)代謝異常等，術(shù)前會(huì)出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，增加住院時(shí)間［21］。但傳統(tǒng)理念認(rèn)為長(zhǎng)期的營養(yǎng)支持治療會(huì)促進(jìn)腫瘤增殖及轉(zhuǎn)移，故不應(yīng)在術(shù)前對(duì)惡性腫瘤患者進(jìn)行長(zhǎng)期的營養(yǎng)支持治療。術(shù)前是否需營養(yǎng)支持治療，何時(shí)開始營養(yǎng)支持治療，腸內(nèi)或腸外途徑哪個(gè)更安全尚未有定論。有研究結(jié)果［22］表明術(shù)前明顯的營養(yǎng)不良會(huì)使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加；也有資料證實(shí)［23］，對(duì)術(shù)前營養(yǎng)不良的患者，給予營養(yǎng)支持10～14 d可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。La ss en等［24］認(rèn)為對(duì)嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者，術(shù)前應(yīng)給予口服營養(yǎng)劑，改善術(shù)前營養(yǎng)狀況，以減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

ERAS理念認(rèn)為術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)營養(yǎng)不良患者應(yīng)給予術(shù)前腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持治療，對(duì)于術(shù)前有貧血、低蛋白血癥、凝血功能異常的患者，可通過補(bǔ)充維生素、人血白蛋白、新鮮血漿等方式改善全身營養(yǎng)狀況，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 術(shù)中ERAS的應(yīng)用

2.2.1 術(shù)中保溫肝癌患者由于皮膚消毒帶走部分熱量、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)面大、體腔暴露時(shí)間長(zhǎng)、腹腔沖洗及輸注常溫液體以及麻醉抑制體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)等原因，患者易出現(xiàn)低體溫，刺激身體釋放糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺類物質(zhì)，繼而出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如呼吸抑制、血壓下降、出血量增加、心律失常、麻醉蘇醒延遲，甚至導(dǎo)致切口愈合延遲和術(shù)后感染等，影響手術(shù)效果，增加住院時(shí)間［25-26］。因此，ERAS理念建議術(shù)中監(jiān)測(cè)體溫，保持手術(shù)室溫度維持在24～26℃，在術(shù)中使用42℃生理鹽水沖洗腹腔、使用輸液加溫器對(duì)輸入液體加溫等，以維持患者正常體溫，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

2.2.2 術(shù)中引流管的放置腹腔引流是腹部外科的基本技術(shù)之一，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為肝臟手術(shù)術(shù)后應(yīng)常規(guī)放置腹腔引流管，主要有以下幾個(gè)原因：⑴預(yù)防膈下及肝下液體聚集，防止膿腫形成；⑵識(shí)別和檢測(cè)術(shù)后出血；⑶識(shí)別及引流膽汁泄漏；⑷防止腹水積累；⑸減輕腹部壓力，防止腹水從切口滲出，感染切口［27-29］；因此肝臟手術(shù)術(shù)后常規(guī)放置引流管被外科醫(yī)生廣泛接受。然而近年來，一項(xiàng)包括465例患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明沒有證據(jù)支持肝切除術(shù)中常規(guī)預(yù)防性放置腹腔引流管［30］。B u tt e等［31］研究發(fā)現(xiàn)在肝臟手術(shù)中，放置術(shù)中引流管并不能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。一些學(xué)者亦發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間留置腹腔引流管會(huì)引起如上行感染、血管損傷、腸潰瘍等并發(fā)癥［32］，且引流管會(huì)限制患者早期下床活動(dòng)，增加心理負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)住院時(shí)間［33］。是否必須留置引流管，何時(shí)拔除引流管，目前仍爭(zhēng)議較大。

ERAS理念不主張肝切除術(shù)后預(yù)防性放置腹腔引流管，對(duì)于懷疑術(shù)后容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，術(shù)中應(yīng)妥善處理，即使術(shù)后出現(xiàn)大出血的患者，亦可從監(jiān)測(cè)患者生命體征中發(fā)現(xiàn)，此時(shí)無論是否放置引流管均需再次手術(shù)止血。另外，即使術(shù)后發(fā)生膽漏、腹腔膿腫、包裹性腹腔積液等并發(fā)癥，可通過B超或C T引導(dǎo)放置腹腔引流管妥善處理，并不一定需要再次手術(shù)放置引流管。然而，在某些情況下留置引流管也許利大于弊，例如對(duì)于胸腹聯(lián)合切口的手術(shù)，一旦出現(xiàn)膽漏及腹腔積液，術(shù)中放置腹腔引流管可避免膽汁或積液進(jìn)入胸腔引起嚴(yán)重后果。

2.3 術(shù)后ERAS的應(yīng)用

2.3.1 術(shù)后有效鎮(zhèn)痛肝切除手術(shù)創(chuàng)傷較大，疼痛是肝癌患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥，術(shù)后疼痛可影響患者睡眠及心理，限制術(shù)后活動(dòng)，影響術(shù)后胃腸功能康復(fù)，增加靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)術(shù)后疼痛可使患者緊張導(dǎo)致耗氧量增加，影響術(shù)后呼吸運(yùn)動(dòng)，增加并發(fā)癥的發(fā)生。因此ERAS主張?jiān)谔弁闯霈F(xiàn)前采用預(yù)防、按時(shí)、多模式的鎮(zhèn)痛措施控制術(shù)后疼痛，良好的鎮(zhèn)痛可促進(jìn)患者早期進(jìn)食和下床活動(dòng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，還能降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)快速康復(fù)。術(shù)后常規(guī)留置鎮(zhèn)痛泵72 h，如果疼痛控制欠佳，可輔以帕瑞昔布、塞來昔布等加強(qiáng)或維持鎮(zhèn)痛效果［34］。

2.3.2 術(shù)后早期活動(dòng)ERAS理念強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期有規(guī)劃有目的地進(jìn)行活動(dòng)，患者麻醉清醒后應(yīng)協(xié)助更換體位，術(shù)后第1天協(xié)助在床上活動(dòng)，術(shù)后第2天協(xié)助在床邊活動(dòng)；術(shù)后第3天可協(xié)助在病房?jī)?nèi)或走廊內(nèi)行走。術(shù)前宣傳教育、術(shù)后疼痛控制、術(shù)后引流管的留置等因素是影響患者早期活動(dòng)的主要因素，針對(duì)這些因素采取有效的措施可促進(jìn)患者早期活動(dòng)。

2.3.3 術(shù)后早期進(jìn)食及限制性補(bǔ)液傳統(tǒng)手術(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，腹部手術(shù)術(shù)后需等胃腸功能恢復(fù)后才可進(jìn)食，否則會(huì)導(dǎo)致腹脹等并發(fā)癥的發(fā)生。B o zz e tt i等［35］研究表明術(shù)后早期進(jìn)食可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及提升全身營養(yǎng)狀態(tài)。N i s ane v i c h等［36］研究結(jié)果顯示限制性補(bǔ)液組患者術(shù)后并發(fā)癥明顯低于正常補(bǔ)液組。ERAS理念認(rèn)為圍手術(shù)期在保證有效循環(huán)血容量、電解質(zhì)平穩(wěn)、重要臟器血供的情況下，對(duì)患者限制性補(bǔ)液，可避免肺間質(zhì)水腫、降低心臟負(fù)荷、改善術(shù)后胃腸功能，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.3.4 術(shù)后盡早拔除各種引流管ERAS理念認(rèn)為術(shù)后長(zhǎng)期留置胃管會(huì)引起咽部不適感，延遲進(jìn)食時(shí)間，增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)在麻醉蘇醒后及時(shí)拔除或術(shù)后6 h內(nèi)拔除胃管。術(shù)后長(zhǎng)期留置尿管不僅影響患者早期活動(dòng)，還增加尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，ERAS認(rèn)為尿管應(yīng)于術(shù)后第1天拔除。對(duì)于腹腔引流管，為減少長(zhǎng)期帶管引起的疼痛及不適感，促進(jìn)患者早期活動(dòng)，降低術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，在明確患者無明顯出血及膽汁瘺的情況下，腹腔引流管應(yīng)在術(shù)后1～2 d內(nèi)拔除。

3 爭(zhēng)論及原因

近年來，在國內(nèi)外肝膽外科學(xué)者的共同努力下，ERAS理念在肝膽外科應(yīng)用呈現(xiàn)迅猛發(fā)展勢(shì)頭，新理念及措施的應(yīng)用也帶來一些爭(zhēng)論。ERAS理念在肝膽外科應(yīng)用的主要爭(zhēng)論和原因如下：⑴術(shù)前是否需營養(yǎng)支持治療及何種營養(yǎng)治療方式更有效。此項(xiàng)爭(zhēng)議的原因有兩方面：一方面醫(yī)師對(duì)臨床營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)支持的重視程度不足；另一方面目前尚沒有一種完整的術(shù)前營養(yǎng)配方可適用于各類肝臟外科手術(shù)。⑵術(shù)前是否需腸道準(zhǔn)備。1971年N i c ho l s等［37］最早提出腹部手術(shù)術(shù)前進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，可降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備已成為腹部手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)和常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。國內(nèi)也有學(xué)者研究［38］表明肝臟手術(shù)術(shù)前進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。然而肝臟手術(shù)術(shù)前是否需機(jī)械性腸道準(zhǔn)備已受到質(zhì)疑。一些學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，腹部手術(shù)術(shù)前不進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，并不增加術(shù)后麻醉誤吸、急性胃擴(kuò)張、胃腸道麻痹等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，反而可降低術(shù)后發(fā)熱、肺不張、肺炎的發(fā)生率，防止腸道菌群紊亂，降低術(shù)后腸源性感染的發(fā)生率［39］。Ho k u t o等［40］和Or imo等［41］研究結(jié)果也表明肝臟手術(shù)術(shù)前不常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備安全可行。⑶術(shù)中是否需預(yù)防性放置腹腔引流管。K yo d en等［42］對(duì)1 269例肝切除術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中腹腔引流管放置得當(dāng)可減少膈下及肝下液體聚集，減少膽漏，預(yù)防腹腔包裹性積膽的形成；T ana k a等［32］研究結(jié)果也表明預(yù)防性放置腹腔引流管在術(shù)后監(jiān)測(cè)及降低術(shù)后并發(fā)癥方面是有效的。然而國外一項(xiàng)465例患者隨機(jī)試驗(yàn)表明放置腹腔引流管組與對(duì)照組相比，在傷口感染、膈下及肝下液體聚集、腹水泄漏、死亡率等方面并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［30］；國外的系統(tǒng)性回顧及M e t a分析結(jié)果表明肝切除術(shù)中不放置引流管是安全的［43］。但國內(nèi)相關(guān)研究較少，原因可能是ERAS在國內(nèi)起步較晚，與發(fā)達(dá)國家相比，我國肝膽外科發(fā)展相對(duì)滯后，對(duì)于新理念、新思想的接受較謹(jǐn)慎。

4 小結(jié)

ERAS理念應(yīng)用于肝臟外科圍手術(shù)期安全有效，它不僅能有效地避免患者應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，而且能縮短術(shù)后住院時(shí)間，降低住院總費(fèi)用。但目前ERAS應(yīng)用于肝臟外科仍處于探索階段，尚需更多的醫(yī)學(xué)工作者參與研究探索，不斷豐富和完善其理念，讓患者真正受益。

［1］Stoot JH，Van Dam RM，Busch OR，et al.The effect of amulti-modal fast-track programme on outcomes in laparoscopic liver surgery：a multicentre pilot study［J］.HPB（Oxford），2009，11（2）：140-144.

［2］Kehlet H.Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation［J］.Br J Anaesth，1997，78（5）：606-617.

［3］Cerantola Y，Valerio M，Persson B，et al.Guidelines for perioperative care after radical cystectomy for bladder cancer：enhanced recovery after surgery（ERAS）society recommendations［J］.Clin Nutr，2013，32（6）：879-887.

［4］Varadhan KK，Neal KR，Dejong CH，et al.The enhanced recovery after surgery（ERAS）pathway for patients undergoingmajor elective open colorectal surgerya meta-analysis of randomized controlled trials［J］.Clin Nutr，2010，29（4）：434-440.

［5］Malviya A，Martin K，Harper I，et al.Enhanced recovery program for hip and knee replacement reduces death rate：a study of 4，500 consecutiveprimaryhip and knee replacements［J］.ActaOrthop，2011，82（5）：577-581.

［6］de Groot JJ，van Es LE，Maessen JM，et al.Diffusion of enhanced recovery principles in gynecologic oncology surgery：is active implementation still necessary?［J］.Gynecol Oncol，2014，134（3）：570-575.

［7］Van Dam RM，Hendry PO，Coolsen MM，et al.Initial experience with amultimodal enhanced recovery programme in patients undergoing liver resection［J］.Br JSurg，2008，95（8）：969-975.

［8］Hughes MJ，McNally S，Wigmore SJ.Enhanced recovery following liversurgery：asystematic review andmeta-analysis［J］.HPB（Oxford），2014，16（8）：699-706.

［9］Li M，Zhang W，Jiang L，et al.Fast track for open hepatectomy：A systemic review and meta-analysis［J］.Int JSurg，2016，36（Pt A）：81-89.

［10］Lei Q，Wang X，Tan S，et al.Fast-track programs versus traditional care in hepatectomy：ameta-analysisof randomized controlled trials［J］. Dig Surg，2014，31（4-5）：392-399.

［11］Wong-Lun-Hing EM，Van Dam RM，Heijnen LA，et al.Is current perioperative practice in hepatic surgery based on enhanced recovery after surgery（ERAS）principles?［J］.World J Surg，2014，38（5）：1127-1140.

［12］中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝膽胰外科專業(yè)委員會(huì).肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(shí)（2015版）［J］.臨床肝膽病雜志，2016，32（6）：1040-1045.

［13］Specht K，Kjaersgaard-Andersen P，Kehlet H，et al.Nursing in fast-track total hip and knee arthroplasty：A retrospective study［J］. Int JOrthop Trauma Nurs，2015，19（3）：121-130.

［14］Ljungqvist O，S?reide E.Preoperative fasting［J］.Br JSurg，2003，90（4）：400-406.

［15］Holte K，Nielsen KG，Madsen JL，et al.Physiologic effects of bowel preparation［J］.Dis Colon Rectum，2004，47（9）：1397-1402.

［16］Smith I，Kranke P，Murat I，et al.Perioperative fasting in adults and children：guidelines from the European Society ofAnaesthesiology［J］. Eur JAnaesthesiol，2011，28（8）：556-569.

［17］McLeod R，F(xiàn)itzgerald W，Sarr M，et al.Canadian association of general surgeons and american college of surgeons evidence based reviews in surgery.14：preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications［J］.Can JSurg，2005，48（5）：409-411.

［18］Gustafsson UO，Scott MJ，Schwenk W，et al.（2013）Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery：Enhanced Recovery After Surgery（ERAS?）Society recommendations［J］.World JSurg 37（2）：259-284.

［19］Bilku DK，Dennison AR，Hall TC，et al.Role of preoperative carbohydrate loading：asystematic review［J］.Ann RCollSurg Engl，96（1）：15-22.

［20］American Society of Anesthesiologists Committee.Practice guidelines for preoperative fastingand theuseofpharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration：application to healthy patients undergoing elective procedures：an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters［J］.Anesthesiology，2011，114（3）：495-511.

［21］Dhaliwal R，Jurewitsch B，Harrietha D，et al.Combination enteral and parenteral nutrition in critically ill patients：harm ful or beneficial？A systematic review of the evidence［J］.Intensive Care Med，2004，30（8）：1666-1671.

［22］van Stijn MF，Korkic-Halilovic I，Bakker MS，et al.Preoper-ative nutrition status and postoperative outcome in elderly general surgery patients：a systematic review［J］.JParenter EnteralNutr，2013，37（1）：37-43.

［23］中華醫(yī)學(xué)會(huì).圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng).臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊(cè)（2008版）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：49-56.

［24］Lassen K，Coolsen MM，Slim K，et al.Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy：Enhanced Recovery After Surgery（ERAS）Society recommendations［J］.World JSurgery，2013，37（2）：240-258.

［25］Sumer BD，Myers LL，Leach J，et al.Correlation between intraoper-ative hypothermia and perioperative morbidity in patients with head and neck cancer［J］.Arch OtolaryngolHead Neck Surg，2009，135（7）：682-686.

［26］Moore EM，Nichol AD，Bernard SA，et al.Therapeutic hypothermia：benefits，mechanisms and potential clinical applications in neurological，cardiac and kidney injury［J］.Injury，2011，42（9）：843-854.

［27］Torzilli G，Olivari N，Del Fabbro D，et al.Bilirubin level fluctuation in drain discharge after hepatectomies justifies long-term drain maintenance［J］.Hepatogastroenterology，2004，52（64）：1206-1210.

［28］Bona S，Gavelli A，Huguet C.The role of abdominal drainage after major hepatic resection［J］.Am JS urg，1994，167（6）：593-595.

［29］Fuster J，Llovet JM，Garcia-Valdecasas JC，et al.Abdominal drainage after liver resection forhepatocellular carcinoma in cirrhotic patients：a randomized controlled study［J］.Hepatogastroenterology，2003，51（56）：536-540.

［30］Gurusamy KS，Samraj K，Davidson BR.Routine abdominal drainage for uncomplicated liver resection［J］.C ochrane Database Syst Rev，2007，3：CD006232.

［31］Butte JM，Grendar J，Bathe O，et al.The role of peri-hepatic drain placement in liver surgery：a prospective analysis［J］.HPB（O xford），2014，16（10）：936-942.

［32］Tanaka K，Kumamoto T，Nojiri K，et al.The effectiveness and appropriatemanagementofabdominaldrains in patientsundergoingelective liver resection：a retrospectiveanalysisand prospective caseseries［J］. Surg Today，2013，43（4）：372-380

［33］Kehlet H.Future perspectives and research initiatives in fast-track surgery［J］.Langenbecks Arch Surg，2006，391（5）：495-498.

［34］Schultz NA，Larsen PN，Klarskov B，et al.Evaluation of a fast-track programme for patients undergoing liver resection［J］.Br JSurg，2013，100（1）：138-143

［35］Bozzetti F，Mariani L.Perioperative nutritional support of patients undergoing pancreatic surgery in the age of ERAS［J］.Nutrition，2014，30（11）：1267-1271.

［36］Nisanevich V，F(xiàn)elsenstein I，Almogy G，et al.Effect of intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery［J］. Anesthesiolog，2005，103（1）：25-32.

［37］Nichols RL，Condon RE.Preoperative preparation of the colon［J］. Surg，G ynecol O bstet，1971，132（2）：323-337.

［38］莫新少，楊連招，黎樂群，等.肝癌肝部分切除患者術(shù)后并發(fā)感染的影響因素分析［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2008，15（10）：1-3.

［39］Jung SH，Kim JH.Comparative study of postoperative complica-tions in patients with and without an obstruction who had left-sided colorectal cancer and underwent a single-stage operation after mechanicalbowelpreparation［J］.Ann C oloproctol，2014，30（6）：251-258.

［40］Hokuto D，Nomi T，Yamato I，et al.Impact of mechanical bowel preparation on postoperativeoutcomesafter liver resection for patients with hepatocellular carcinoma：A single-center retrospective cohort study［J］.Dig S urgery，2015，33（1）：51-57.

［41］Orimo T，Kamiyama T，Yokoo H，et al.Effect of preoperative bowel preparation on surgical site infection in liver surgery［J］.Gan to Kagaku Ryoho，2015，42（12）：1887-1889.

［42］Kyoden Y，Imamura H，Sano K，etal.Value of prophylactic abdominal drainage in 1269 consecutive cases of elective liver resection［J］.J Hepatobiliary Pancreat Sci，2010，17（2）：186-192.

［43］Petrowsky H，Demartines N，Rousson V，et al.Evidence-based value of prophylactic drainage in gastrointestinal surgery：a systematic review andmeta-analyses［J］.Annals Surgery，2004，240（6）：1074-1085.

［2017-02-25收稿］［2017-04-06修回］［編輯江德吉］

R61

A

1674-5671（2017）03-05

10.3969/j.issn.1674-5671.2017.03.18

廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)研究與開發(fā)課題資助項(xiàng)目（S201417-02，S201417-03）

向邦德。E-mail：xiangbandde@163.com