林臻

作者單位：530021南寧廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院感染管理科

惡性腫瘤患者醫(yī)院感染的研究進(jìn)展

林臻

作者單位：530021南寧廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院感染管理科

惡性腫瘤患者受疾病及放化療等影響，易發(fā)生各種并發(fā)癥，醫(yī)院感染是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。本文就惡性腫瘤患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素、分布特點(diǎn)研究進(jìn)展作一綜述。

惡性腫瘤；醫(yī)院感染；危險(xiǎn)因素；分布特點(diǎn)

惡性腫瘤患者由于長(zhǎng)期慢性消耗、營(yíng)養(yǎng)不良以及放化療等因素影響，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力及免疫力低下，易發(fā)生各種并發(fā)癥，醫(yī)院感染是其中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為23.2%～33.21%［1-2］，對(duì)患者預(yù)后及生存質(zhì)量造成不利影響。為進(jìn)一步防控和降低惡性腫瘤患者發(fā)生醫(yī)院感染，本文就發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素及分布特點(diǎn)等進(jìn)行綜述。

1 醫(yī)院感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素

1.1 年齡

惡性腫瘤患者隨著年齡增加，機(jī)體重要組織器官發(fā)生退行性變化，機(jī)體防御功能降低、組織修復(fù)能力減弱，醫(yī)院感染發(fā)生概率增加。蔣正財(cái)?shù)龋?］對(duì)1 000例惡性腫瘤患者的回顧性研究顯示，年齡是醫(yī)院感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。許文等［3］亦報(bào)道，≥50歲惡性腫瘤患者醫(yī)院感染率明顯高于＜50歲者（14.14%vs 9.63%，P＜0.05）。Thorgersen等［4］對(duì)540例放療和局部晚期直腸癌術(shù)后并發(fā)深部感染患者的多因素分析顯示，年齡是發(fā)生深部感染的重要危險(xiǎn)因素之一。提示老齡患者是醫(yī)院感染的高危人群，年齡是醫(yī)院感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1.2 合并慢性病

高守寶等［5］對(duì)685例化療腫瘤患者的分析顯示，合并高血壓、糖尿病是發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。楊洪娟等［6］探討腫瘤內(nèi)科患者合并醫(yī)院感染相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)合并其他疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、腦血管意外、慢阻肺等）的腫瘤患者感染率顯著高于無(wú)合并癥患者（55.0%vs25.0%， P＜0.05）。由此認(rèn)為，腫瘤患者合并糖尿病、高血壓等慢性病可能進(jìn)一步削弱免疫功能，使機(jī)體抵抗力下降，利于病原菌侵入，易致醫(yī)院感染發(fā)生。

1.3 營(yíng)養(yǎng)不良

腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良可使免疫器官萎縮、淋巴細(xì)胞及抗體生成減少，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，直接引起或誘發(fā)醫(yī)院感染。一項(xiàng)對(duì)960例惡性腫瘤放療患者的回顧性分析顯示，營(yíng)養(yǎng)狀況良好的患者醫(yī)院感染率低于營(yíng)養(yǎng)狀況不良者（4.12%vs 8.04%，P＜0.05），認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)狀況不良的患者，生理機(jī)能、機(jī)體免疫力隨之退化，加之放療后長(zhǎng)期臥床，為細(xì)菌繁衍和生長(zhǎng)提供了有利條件，是患者放療后發(fā)生醫(yī)院感染的影響因素［7］。何利波等［8］對(duì)胃腸道腫瘤患者術(shù)后醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的研究顯示，重度貧血患者感染率較非重度貧血者高（42.05%vs 28.80%，P＜0.05）；亦有研究提示血清蛋白＜35 g/L是腫瘤患者化療白細(xì)胞減少并發(fā)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］?？梢?jiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者醫(yī)院感染率較高。

1.4 侵入性操作

許文等［3］報(bào)道，惡性腫瘤患者行侵入性操作較未行侵入性操作者醫(yī)院感染率高（13.04%vs 0.53%，P＜0.05），且操作時(shí)間越長(zhǎng)感染機(jī)會(huì)越大；手術(shù)時(shí)間＞2 h的腫瘤患者醫(yī)院感染發(fā)生率為8.5%，而＜2 h者僅為2.5%（P＜0.05）［9］。林海玉等［10］報(bào)道，白血病患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生與穿刺次數(shù)有關(guān)，穿刺≤2次者感染率明顯低于≥3次者（14.61%vs 31.15%，P＜0.05）。Althumairi等［11］對(duì)直腸腺癌術(shù)后傷口感染的研究顯示，進(jìn)行皮瓣重建時(shí)間越長(zhǎng)，切口感染發(fā)生率越高。提示腫瘤患者行侵入性操作可能破壞了皮膚黏膜屏障，致使醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。

1.5 放療損傷

放療是腫瘤患者的主要治療方法之一，但放療在殺死局部腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)造成機(jī)體防御與免疫功能進(jìn)一步降低。研究顯示，行放療的腫瘤患者較未行放療者的醫(yī)院感染率大幅提升（44.3%vs 7.6%，P＜0.05），認(rèn)為放療是醫(yī)院感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］。魯廣等［7］報(bào)道960例腫瘤放療患者發(fā)生醫(yī)院感染62例，感染率為6.46%，其中骨髓抑制54例，占醫(yī)院感染病例的87.1%，其中Ⅳ度骨髓抑制者感染率高達(dá)29.03%。由此可見(jiàn)放療損傷對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生的影響不容忽視。

1.6 化療的毒副作用

抗腫瘤藥物是細(xì)胞毒類(lèi)藥物，作用于分裂迅速的細(xì)胞，包括腫瘤細(xì)胞和正常細(xì)胞，可直接損害和破壞免疫系統(tǒng)和其他臟器功能，導(dǎo)致各種毒副反應(yīng)發(fā)生，其中骨髓抑制較常見(jiàn)，嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏成為惡性腫瘤患者死亡的主要原因之一［12］。鄧玉潔等［14］回顧性分析295例院內(nèi)感染的惡性腫瘤化療患者，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減少的患者感染率高于白細(xì)胞正常者（7.36%vs 5.05，P＜0.05），認(rèn)為院內(nèi)感染與白細(xì)胞減少有關(guān)。楊祺等［12］對(duì)腫瘤患兒化療后細(xì)菌感染的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，隨著白細(xì)胞、粒細(xì)胞減少，醫(yī)院感染率增高。姜英惠等［15］報(bào)道，隨著化療時(shí)間增加，腫瘤患者醫(yī)院感染發(fā)生率逐漸增加，化療時(shí)間1～2周、3～4周、5～6周、7～8周的患者感染率分別為6.12%、7.83%、15.48%、22.49%。提示化療作為腫瘤的一種治療手段，其產(chǎn)生的毒副作用是醫(yī)院感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1.7 抗菌藥物過(guò)度應(yīng)用

惡性腫瘤患者常用廣譜抗菌藥物預(yù)防感染，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率增加，引起多藥耐藥菌感染發(fā)生。桑軍俠等［16］調(diào)查2011～2014年安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院抗菌藥物的使用情況，結(jié)果顯示，臨床抗菌藥物的總用藥頻度（defined daily dose system，DDDs）與細(xì)菌耐藥率有一定相關(guān)性。對(duì)腫瘤科細(xì)菌耐藥性變化趨勢(shì)的觀察顯示，抗菌藥物用量前10位藥物中左氧氟沙星、頭孢美唑、美洛西林/舒巴坦居前3位，致使大腸埃希菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的陽(yáng)性檢出率明顯增加［17］。劉榮華等［18］研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者侵襲性真菌感染病死率較高，白色念珠菌檢出率為54.8%，侵襲性真菌感染病死率為20.8%，且腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者更易發(fā)生侵襲性真菌血流感染。據(jù)報(bào)道［19］，2004～2007年美國(guó)愛(ài)荷華大學(xué)醫(yī)院共發(fā)生念珠菌血癥108例，感染率為1.5/萬(wàn)住院日，其中白色念珠菌占47%、光滑念珠菌占29%、近平滑念珠菌占12%、熱帶假絲酵母菌占5%。Chalmers等［20］進(jìn)行的多中心念珠菌血癥流行病學(xué)和回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，念珠菌血癥與高死亡率相關(guān)。

2 醫(yī)院感染的特點(diǎn)

2.1 醫(yī)院感染部位分布

腫瘤患者醫(yī)院感染可發(fā)生在呼吸道、泌尿道、手術(shù)部位、血液、皮膚軟組織、胃腸道等全身各部位，其中下呼吸道占24.0%～40.65%，且隨著腫瘤發(fā)病率升高下呼吸道感染率呈逐年增高趨勢(shì)［5，13］。楊興肖等［21］連續(xù)4年（2012～2015年）監(jiān)測(cè)腫瘤住院患者醫(yī)院感染現(xiàn)患率情況，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染部位主要以下呼吸道感染為主。王亞等［22］的調(diào)查也獲得了相同的結(jié)論，2012～2014年腫瘤住院患者下呼吸道醫(yī)院感染現(xiàn)患率分別為37.8%、43.5%和46.8%。說(shuō)明惡性腫瘤患者醫(yī)院感染部位主要以下呼吸道為主。

2.2 醫(yī)院感染率分布

一項(xiàng)對(duì)309例腫瘤死亡患者的回顧性調(diào)查［23］顯示，醫(yī)院感染率由高到低的惡性腫瘤依次為白血?。?6.7%）、惡性淋巴瘤（58.3%）、骨腫瘤（50.0%）、肺癌（25.0%）、食管癌（22.2%）等，呈現(xiàn)出淋巴造血系統(tǒng)相關(guān)腫瘤醫(yī)院感染率較高的趨勢(shì)。而Ⅰ～Ⅳ期腫瘤患者醫(yī)院感染率分別為3.25%、4.08%、5.00%、10.18%［5］，提示腫瘤分期越晚醫(yī)院感染發(fā)生率越高。

2.3 病原菌分布

腫瘤患者易受病原菌侵襲造成感染，國(guó)內(nèi)多家腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院的研究顯示［24-27］，感染主要集中在革蘭氏陰性菌，并以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌為主；革蘭氏陽(yáng)性菌主要為金黃色葡萄球菌和腸球菌；真菌以白色假絲酵母菌多見(jiàn)，且多家醫(yī)院白色假絲酵母菌位居醫(yī)院感染致病菌首位。焦揚(yáng)等［28］研究顯示，2009～2012年腫瘤患者醫(yī)院感染病原菌耐藥性呈逐年增高趨勢(shì)。黃倩倩等［29］報(bào)道，2012～2014年某腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院多藥耐藥菌檢出前5名依次為大腸埃希菌、白色假絲酵母菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌，多藥耐藥菌所占比重有所上升。也有醫(yī)院報(bào)道其惡性腫瘤患者醫(yī)院感染的病原菌均為多重耐藥菌［30］。提示腫瘤患者病原菌耐藥性日趨嚴(yán)峻，病原菌以多藥耐藥的革蘭陰性菌為主。

3 小結(jié)

惡性腫瘤的病理特征決定其治療具有長(zhǎng)期性和復(fù)雜性，治療過(guò)程中受年齡、合并慢性病、營(yíng)養(yǎng)不良、侵入性操作、放化療損傷、抗菌藥物過(guò)度應(yīng)用等因素的影響，易導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生。目前腫瘤醫(yī)院感染病原菌耐藥性日趨嚴(yán)峻，同時(shí)呈現(xiàn)以下呼吸道感染為主、以淋巴造血系統(tǒng)相關(guān)腫瘤和腫瘤分期較晚患者感染率高發(fā)為特征的醫(yī)院感染特點(diǎn)。因此應(yīng)注意加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，規(guī)范使用抗菌藥物，控制易感因素，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

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［2017-02-12收稿］［2017-04-10修回］［編輯羅惠予］

R730.6

A

1674-5671（2017）03-03

10.3969/j.issn.1674-5671.2017.03.20

衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專(zhuān)項(xiàng)基金資助項(xiàng)目（2010002021）；廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳科研課題資助項(xiàng)目（Z2014584）