范基成 王成 金鋒

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215例胸椎結(jié)核外科治療的回顧性分析

范基成 王成 金鋒

目的 探討胸椎結(jié)核的外科治療經(jīng)驗及手術(shù)方式選擇。方法 回顧性分析2004年1月至2014年12月接受手術(shù)治療的215例胸椎結(jié)核患者的臨床資料。其中男117例,女98例；年齡8～74歲，平均(38.0±4.6)歲；病史2～37個月，平均(8.0±3.7)個月。根據(jù)患者情況采用不同手術(shù)方式：行肋骨橫突切除胸膜外病灶清除術(shù)49例；經(jīng)胸腔內(nèi)病灶清除術(shù)104例，其中選擇性地采用胸腔鏡輔助小切口行胸椎結(jié)核病灶清除術(shù)27例；下胸椎結(jié)核患者因膿腫向腰大肌等處流注而行復(fù)合術(shù)式62例。結(jié)果 全組無一例患者圍手術(shù)期死亡，215例患者中一次手術(shù)治愈者207例；復(fù)發(fā)者8例，經(jīng)過再次手術(shù)治愈。行肋骨橫突切除胸膜外病灶清除術(shù)49例，一次手術(shù)治愈46例；經(jīng)胸腔內(nèi)病灶清除術(shù)104例，其中選擇性地采用胸腔鏡輔助小切口行胸椎結(jié)核病灶清除術(shù)27例，一次手術(shù)治愈102例；下胸椎結(jié)核患者因膿腫向腰大肌等處流注而行復(fù)合術(shù)式62例，一次手術(shù)治愈59例。9例切口愈合不良，經(jīng)過換藥護(hù)理后治愈。4例出院后1～4個月間出現(xiàn)同側(cè)切口附近膿腫，經(jīng)過膿腫病灶清除術(shù)治愈，其余患者均恢復(fù)良好。結(jié)論 在胸椎結(jié)核的治療過程中，手術(shù)治療仍然有不可替代的作用，根據(jù)病變的部位、范圍及患者的身體狀況選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式能夠取得良好的治療效果。

結(jié)核, 脊柱； 胸椎； 外科手術(shù)； 治療結(jié)果

脊柱結(jié)核是常見的一種肺外結(jié)核，約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%[1-2]。胸椎結(jié)核在脊柱結(jié)核所占比率高達(dá)39.6%左右[3]，且胸椎結(jié)核容易致殘。當(dāng)胸椎結(jié)核經(jīng)過局部制動及規(guī)范化抗結(jié)核藥物治療等效果不好時，外科手術(shù)干預(yù)對治療胸椎結(jié)核具有重要的臨床意義。目前，治療胸椎結(jié)核的手術(shù)方式有多種，外科治療中手術(shù)方式的選擇極為關(guān)鍵,直接關(guān)系到手術(shù)的成敗和患者的生存質(zhì)量。如何根據(jù)患者的具體情況，以及自身的醫(yī)療水平對患者選擇療效最佳的手術(shù)方式進(jìn)行個體化治療，仍然是目前需要重視和繼續(xù)探討的現(xiàn)實問題。2004年1月至2014年12月,筆者收治了215例胸椎結(jié)核患者,根據(jù)不同病情采用不同的手術(shù)方式進(jìn)行外科手術(shù)治療,效果滿意，茲報告如下。

資料和方法

一、臨床資料

本組男117例,女98例；年齡8～74歲，平均(38.0±4.6)歲；病史2～37個月，平均(8.0±3.7)個月；受累椎體1～5個，平均(2.3±0.6)個。病灶部位：T4～12椎體結(jié)核，其中累及1個椎體者7例，2個椎體者121例，≥3個椎體者87例。并發(fā)胸椎旁、腰大肌或腰上三角上下≥2處膿腫者81例；并發(fā)膿腫穿破入肺者13例，慢性結(jié)核性膿胸者29例，瘺管者9例，下肢進(jìn)行性癱瘓癥狀者21例；并發(fā)繼發(fā)性肺結(jié)核患者53例。本組患者行胸部X線攝影、CT及MRI等影像學(xué)檢查，均顯示有不同程度的椎體及椎間盤破壞，伴病灶周圍膿腫；47例并發(fā)椎管內(nèi)膿腫；21例MR掃描顯示胸脊髓內(nèi)高信號，均有硬膜囊及脊髓受壓征象。53例并發(fā)繼發(fā)性肺結(jié)核，影像學(xué)表現(xiàn)典型；17例有陳舊性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)。本組患者依據(jù)病史、臨床癥狀，以及X線攝影、CT掃描、MRI等影像學(xué)檢查顯示胸椎結(jié)核樣病變，結(jié)核菌素皮膚試驗及結(jié)核相關(guān)實驗室檢查陽性，結(jié)合細(xì)菌學(xué)和病理學(xué)結(jié)果均得到了確診。

二、用藥情況

1.未做結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果陰性者：對于初治患者，采用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用；對于復(fù)治患者，采用對氨基水楊酸、異煙肼、利福噴丁、吡嗪酰胺、丙硫異煙胺等聯(lián)合應(yīng)用；術(shù)前1周、術(shù)后3周加用氟喹諾酮類藥物(左氧氟沙星等)及丁胺卡那霉素等靜脈滴注。

2.有藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)結(jié)果者：根據(jù)藥敏試驗結(jié)果制定用藥方案。對于耐藥患者，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果請結(jié)核內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助制訂抗結(jié)核藥物治療方案。胸椎結(jié)核并發(fā)肺結(jié)核的患者中，術(shù)前計劃行肺部切除術(shù)的患者，應(yīng)規(guī)范抗結(jié)核藥物治療至少6個月，且術(shù)前連續(xù)3次胸部CT檢查病變無明顯改善。術(shù)后根據(jù)所獲取的病灶標(biāo)本進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及其最新藥敏試驗結(jié)果、有無肺部無法切除的病灶等情況，行規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療12～24個月。

三、手術(shù)方法

本組215例患者，49例病灶主要位于胸椎椎體側(cè)后方，并且胸椎椎旁膿腫范圍較小的患者行肋骨橫突切除胸膜外病灶清除術(shù)，其中8例患者年齡較大、心肺功能較差。77例經(jīng)胸腔內(nèi)行胸椎結(jié)核病灶清除術(shù)，其中25例椎旁膿腫范圍較大的患者行經(jīng)胸腔內(nèi)行胸椎結(jié)核病灶清除術(shù)，23例并發(fā)肺部不可逆結(jié)核病變患者同期行肺部分切除術(shù)，29例并發(fā)結(jié)核性膿胸患者同期行胸膜剝脫術(shù)。62例下胸椎結(jié)核患者因膿腫向腰大肌等處流注而采用了復(fù)合術(shù)式，其中17例患者骨病變以T11以下為主，并且胸椎椎旁膿腫范圍較小、心肺功能差者,采用了經(jīng)腎切口胸膜外-腹膜外術(shù)式；34例骨病變以T11以上為主,椎旁膿腫范圍較大、椎管減壓范圍較廣的患者，采用了經(jīng)胸腔-腹膜外術(shù)式；11例骨病變以T11以上為主,椎旁膿腫范圍較大、心肺功能較差者采用了經(jīng)胸廓內(nèi)胸膜外-腹膜外術(shù)式。27例胸腔粘連較輕、椎旁膿腫范圍較大、能夠耐受單肺通氣的患者行胸腔鏡輔助小切口胸椎結(jié)核病灶清除術(shù)。對并發(fā)胸壁竇道者一并行竇道切除術(shù)，同期行椎管減壓術(shù)37例，前路病灶清除椎體間植骨融合86例，前路病灶清除椎體間植骨融合內(nèi)固定29例，前路病灶清除椎體間植骨后路內(nèi)固定46例。

結(jié) 果

全組患者無一例在圍手術(shù)期死亡。215例中一次手術(shù)治愈207例，復(fù)發(fā)8例，經(jīng)過再次手術(shù)治愈。行肋骨橫突切除胸膜外病灶清除術(shù)49例，一次手術(shù)治愈46例；經(jīng)胸腔內(nèi)病灶清除術(shù)104例，其中選擇性地采用胸腔鏡輔助小切口行胸椎結(jié)核病灶清除術(shù)27例，一次手術(shù)治愈102例；下胸椎結(jié)核患者因膿腫向腰大肌等處流注而行復(fù)合術(shù)式62例，一次手術(shù)治愈59例。9例切口愈合不良，經(jīng)過換藥護(hù)理后治愈。

全組患者經(jīng)門診、網(wǎng)絡(luò)及電話隨訪18～72個月，術(shù)后3個月內(nèi)每月1次，以后每2～3個月1次。隨訪內(nèi)容：詢問患者臨床癥狀緩解情況，進(jìn)行血常規(guī)、血紅細(xì)胞沉降率、肝功能及腎功能檢查，胸部X線攝影或胸部CT掃描等。通過相關(guān)檢查了解病灶愈合情況，以及內(nèi)置物和植骨塊有無松動、斷裂或脫出等；并發(fā)肺部病變者行痰抗酸桿菌檢測及痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。4例出院后1～4個月間出現(xiàn)同側(cè)切口附近膿腫，經(jīng)過膿腫病灶清除術(shù)治愈；其余患者均恢復(fù)良好。

討 論

胸椎結(jié)核是全身結(jié)核的一個局部表現(xiàn)，抗結(jié)核藥物治療仍然是脊柱結(jié)核治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵[4-6]。病變范圍較小，血紅細(xì)胞沉降率正常，無結(jié)核中毒癥狀的患者術(shù)前一般應(yīng)進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療4～6周； 病變范圍較大，血紅細(xì)胞沉降率較快，有結(jié)核中毒癥狀的患者，應(yīng)該強(qiáng)化抗結(jié)核藥物治療，使病變相對穩(wěn)定，進(jìn)而縮小；如患者無混合感染和膿腫向外穿透跡象，抗結(jié)核藥物治療后復(fù)查病變呈現(xiàn)好轉(zhuǎn)趨勢，應(yīng)盡量讓患者術(shù)前進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療3個月,這樣不但可以使結(jié)核病灶縮小，而且胸椎結(jié)核以外的結(jié)核病灶也處于相對穩(wěn)定狀態(tài)；既縮小了手術(shù)范圍,減輕了患者手術(shù)創(chuàng)傷，又最大限度地防止了術(shù)后患者其他部位病灶或潛伏的結(jié)核分枝桿菌發(fā)展為活動性病灶，甚至惡化或播散。有下肢癱瘓的患者，先行抗結(jié)核藥物治療、臥床休息及營養(yǎng)支持治療4～6周，若患者神經(jīng)功能開始恢復(fù)，則繼續(xù)行抗結(jié)核藥物治療，若患者神經(jīng)功能無恢復(fù)或進(jìn)行性加重，則考慮行手術(shù)治療[7]。

肋骨橫突切除-胸膜外病灶清除術(shù)對呼吸循環(huán)干擾小,不污染胸腔。該術(shù)式適應(yīng)于T1～12結(jié)核、病灶主要位于椎體側(cè)后方者，或老齡、體質(zhì)差的患者[3]。其優(yōu)點是：(1)一期后路完成病灶清除和植骨、內(nèi)固定，不需要開胸，創(chuàng)傷小；(2)椎弓根螺釘后路三維內(nèi)固定并椎間植骨可有效地重建脊柱的穩(wěn)定性；(3)聯(lián)合病椎內(nèi)固定可減少因正常節(jié)段固定過多而鄰近節(jié)段發(fā)生退變的比率。缺點是：不如經(jīng)胸病灶清除術(shù)顯露清楚，易損傷脊髓、胸膜，直視下的病灶清除和支撐植骨都較差，除非切除2個以上的肋骨橫突關(guān)節(jié)。避免損傷胸膜的關(guān)鍵是拔除肋骨小頭前要完全剪斷肋頸及肋頭韌帶，剝離肋骨骨膜時，要緊貼骨性組織行骨膜下充分剝離，用力要柔和，切忌暴力及用力失控。本組行肋骨橫突切除胸膜外病灶清除術(shù)49例，一次手術(shù)治愈46例，其中年齡較大、心肺功能較差的8例患者術(shù)后無心肺并發(fā)癥發(fā)生。

經(jīng)胸腔內(nèi)病灶清除術(shù)術(shù)野顯露好,特別是胸椎椎旁膿腫范圍較大時,能避免損傷多根神經(jīng)根，從而避免發(fā)生麻痹性腹壁疝；另外，可同期處理肺及胸膜病變。對于T1～T4結(jié)核行切除第3肋、采用肩胛骨牽開入路，T5～T12結(jié)核采用標(biāo)準(zhǔn)的開胸入路。該術(shù)式可以在同一切口內(nèi)完成手術(shù)，在直視下病灶清除徹底、椎管減壓充分，可縮短手術(shù)時間，減少失血量；同時能夠達(dá)到矯正后凸畸形和穩(wěn)定脊柱的目的[8]。本組行經(jīng)胸腔內(nèi)病灶清除術(shù)77例，一次手術(shù)治愈75例。其中23例并發(fā)肺部不可逆結(jié)核病變患者同期行肺部分切除術(shù)，29例并發(fā)結(jié)核性膿胸患者同期行胸膜剝脫術(shù)。

下胸椎病變椎旁膿腫向腰大肌流注時多同時有2處或2處以上膿腫，因此選擇術(shù)式應(yīng)慎重，筆者根據(jù)不同情況采用了如下術(shù)式[9]:(1)腎切口胸膜外-腹膜外術(shù)式，即上方肋骨橫突切除術(shù)與下方倒八字切口相聯(lián)合術(shù)式；骨病變以T11以下為主,并且胸椎椎旁膿腫范圍小、肺活量小、心肺功能差的患者，多選用本術(shù)式。(2)經(jīng)胸腔-腹膜外術(shù)式，即上方經(jīng)胸膜腔與下方倒八字切口相聯(lián)合術(shù)式，骨病變以T11以上為主,并且椎旁膿腫范圍較大、椎管減壓范圍較廣、病變累及胸膜或肺的患者多采用此術(shù)式。(3)經(jīng)胸廓內(nèi)胸膜外-腹膜外術(shù)式，即胸廓內(nèi)胸膜外與下方倒八字切口相聯(lián)合術(shù)式；骨病變以T11以上為主,并且椎旁膿腫較長,心肺功能較差的患者多采用本術(shù)式。對并發(fā)雙側(cè)腰大肌膿腫者,只要其機(jī)體情況允許,應(yīng)行一次性雙側(cè)會師清除病灶。這樣既可避免膿液向已手術(shù)側(cè)倒灌,又可減輕多次手術(shù)之苦。本組行復(fù)合術(shù)式62例，一次手術(shù)治愈59例，療效滿意。

對于不全癱或截癱患者應(yīng)盡早行手術(shù)治療[3]。手術(shù)中尤應(yīng)注意避免誤傷脊髓，椎體后部橢圓形肋小頭凹痕前弧緣的前方為胸椎體的安全切鑿區(qū)。在椎管減壓過程中,除應(yīng)將椎管內(nèi)膿液、干酪及肉芽組織、死骨及椎體后緣壓迫脊髓的骨嵴清除干凈外,還應(yīng)將脊髓硬膜外纖維粘連索條和纖維環(huán)剝離切除,使脊髓真正徹底減壓,為截癱恢復(fù)創(chuàng)造條件。植骨是解決脊柱穩(wěn)定性較可靠的方法，但對骨質(zhì)缺損不大者可不予植骨。對骨質(zhì)缺損嚴(yán)重者,同期行椎體間植骨內(nèi)固定，這樣能重建脊柱穩(wěn)定性，恢復(fù)脊柱生理曲度，促進(jìn)植骨塊骨性融合，患者并能早期進(jìn)行功能鍛煉，提高了胸椎結(jié)核的治療效果[10]，減少了因長期臥床所致并發(fā)癥的發(fā)生概率。本組同期行椎管減壓術(shù)37例，前路病灶清除椎體間植骨融合86例，前路病灶清除椎體間植骨融合內(nèi)固定29例，前路病灶清除椎體間植骨后路內(nèi)固定46例，均取得良好效果。

目前，常規(guī)切口進(jìn)行胸椎結(jié)核病灶清除術(shù)、椎間植骨及內(nèi)固定術(shù)仍是外科治療胸椎結(jié)核的主要手段；將微創(chuàng)手術(shù)用于治療胸椎結(jié)核已陸續(xù)有學(xué)者報道[11-12]。筆者選擇性地采用胸腔鏡輔助小切口行胸椎結(jié)核病灶清除術(shù)治療胸椎結(jié)核27例，取得了滿意效果。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于患者的選擇、胸腔鏡觀察口的準(zhǔn)確定位及操作口的選擇,當(dāng)遇到胸膜粘連增厚使得胸腔鏡進(jìn)入胸膜腔較為困難時,術(shù)中需要有足夠的耐心并細(xì)致操作,在盲視下憑手感分離出足夠的間隙置入胸腔鏡。如果術(shù)中操作困難、肺裂傷較重及失血較多、視野不清,應(yīng)及時延長切口。

綜上所述，依據(jù)患者病情和身體狀況，結(jié)合自身的醫(yī)療條件和醫(yī)療水平選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式是治愈胸椎結(jié)核的關(guān)鍵。本研究為回顧性臨床經(jīng)驗總結(jié)，尚需進(jìn)一步開展多中心前瞻性研究，為臨床合理選擇外科治療的手術(shù)時機(jī)、手術(shù)方式等提供理論依據(jù)，以形成規(guī)范的操作流程和標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到更為理想的治療效果。

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(本文編輯：薛愛華)

The retrospective analysis of surgical treatment in 215 cases with thoracic spinal tuberculosis

FANJi-cheng*,WANGCheng,JINFeng.

*DepartmentofOrthopaedics,BeihaiHospitalofYantaiofShandong,Yantai265701,China

WANGCheng,Email:wangcheng98@ 126.com

Objective To explore the experiences and operative procedure choice for surgical treatment of thoracic spinal tuberculosis. Methods The clinical data from 215 consecutive cases with thoracic spinal tuberculosis received surgical treatment were retrospectively analyzed during January 2004 to December 2014. There were 117 males and 98 females, average age (38.0±4.6) ranged from 8 to 74 years old, average medical history time (8.0±3.7) ranged from 2 to 37 months. Different surgical approaches were performed according to situation of patients: extrapleural focus debridement via rib transverse process resection in 49 cases, focus debridement via intrathoracic in 104 cases including thoracic vertebrae focus debridement by selective video-assisted thoracoscopic surgery in 27 cases and combined approaches due to lower thoracic vertebrae tuberculosis with abscess psoas major in 62 cases. Results No perioperative death occurred in all patients. Of 215 cases, 207 cases were cured in one operation, and recurrence in 8 cases which was cured by reoperation. Forty six cases were cured in one operation among 49 cases performed by extrapleural focus debridement via rib transverse process resection. 102 cases were cured in one operation among 104 cases performed by focus debridement via intrathoracic including 27 cases performed by thoracic vertebrae focus debridement via selective video-assisted thoracoscopic surgery. Fifty nine cases were cured in one operation among 62 cases performed by combined approaches due to lower thoracic vertebrae tuberculosis with abscess psoas major. 9 cases with poor wound healing were cured by dressing change. Four cases with abscess formation after discharge one to four months were cured by focus debridement. The others patients recovered well. Conclusion In the treatment of thoracic tuberculosis, surgical treatment still has an irreplaceable role. According to the location and range of the lesion and the patient’s physical condition, the appropriate surgical procedure selected can get good treatment outcome.

Tuberculosis, spinal； Thoracic vertebrae； Surgical procedures, operative； Treatment outcome

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.04.013

265701 山東省煙臺市北海醫(yī)院骨科(范基成)；山東省胸科醫(yī)院外科(王成、金鋒)

王成，Email：wangcheng98@126.com

2017-02-24)