蘭汀隆 秦世炳

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·述評·

嚴格掌握脊柱結核手術指征并選擇合適的手術時機和方式

蘭汀隆 秦世炳

結核病至今仍威脅著人類健康，是發(fā)展中國家最嚴重的傳染病之一。骨關節(jié)結核是最為常見的肺外結核之一；脊柱結核占全身骨關節(jié)結核的首位，其中以椎體結核占大多數(shù)，附件結核罕見[1]。隨著結核病治療理念的進步，脊柱外科技術的發(fā)展和普及，脊柱結核的治療水平得到了較大的提高。但是對于脊柱結核手術指征的確定，手術時機和手術方式(簡稱“術式”)的選擇仍存在爭議，缺乏統(tǒng)一的指導原則。 而“輕化療、重手術、過度手術、濫用內(nèi)固定”等情況在脊柱結核的治療中仍然存在，故需要我們不斷總結經(jīng)驗、規(guī)范治療。

一、 手術指征

脊柱結核是一種細菌性、免疫反應性全身性疾病，如果單純從結核病治愈的角度來看，絕大多數(shù)脊柱結核都可通過抗結核藥物治療治愈。因此，手術的主要目的不是病灶清除，而是針對因病灶破壞造成的“并發(fā)癥”，如脊髓或神經(jīng)功能障礙、后凸畸形、脊柱失穩(wěn)等。

脊柱結核傳統(tǒng)的手術指征包括：(1)脊髓受壓、神經(jīng)功能障礙；(2)脊柱嚴重或進行性后凸畸形；(3)脊柱穩(wěn)定性明顯破壞；(4)病灶有較大死骨或空洞；(5)較大的寒性膿腫、流注膿腫；(6)竇道經(jīng)久不愈。臨床工作中，上述手術指征的劃定存在較大的討論空間。如嚴重后凸畸形的是指多大的Cobb角？穩(wěn)定性明顯破壞在影像學檢查上是否有具體的分型？較大的膿腫、死骨或空洞，較大是否有具體量化的標準？經(jīng)久不愈是指多長時間？

目前，不少專家認為“脊髓受壓、神經(jīng)功能障礙；脊柱嚴重或進行性后凸畸形；脊柱穩(wěn)定性明顯破壞”三種情況下，通常應考慮手術治療；而膿腫、死骨、竇道形成則是脊柱結核的相對手術指征，需要結合病灶破壞程度、部位、患者年齡、治療期望、經(jīng)濟能力等綜合考慮，在保守治療無效的情況下再考慮手術[2]。

二、 選擇合適的手術時機

合適的手術時機可以降低手術風險，減少術后并發(fā)癥，提高治療效果?？菇Y核藥物治療是脊柱結核治療的根本，并貫穿于整個治療過程，手術僅是藥物治療過程中的輔助手段?！霸缙?、聯(lián)合、足量、規(guī)律、全程”的治療原則依然適用于脊柱結核的治療。脊柱結核手術時機的選擇，首要考慮的是抗結核藥物治療的臨床情況。對于具備手術指征的患者來說，早期規(guī)律的抗結核藥物治療，準確觀察藥物治療起效、有效時間及結核病獲得控制的時間，對于手術成敗有著重要意義[3]。隨著Xpert MTB/RIF(簡稱“Xpert技術”)、線性探針技術等一批對結核分枝桿菌耐藥基因快速檢測技術的出現(xiàn)，使得對患者進行早期抗結核藥物治療的有效性得到了保證。董偉杰等[4]的研究結果說明，Xpert技術檢測骨關節(jié)結核標本中結核分枝桿菌的敏感度和特異度高，并且可同時檢測結核分枝桿菌對RFP是否耐藥，值得推薦用于臨床早期診斷骨關節(jié)結核。在此，筆者建議有檢測條件的醫(yī)院，對于脊柱結核患者應盡早行穿刺獲取標本進行耐藥基因檢測。對于非耐藥脊柱結核，術前以“異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺”四聯(lián)抗結核藥物進行治療，并且應用3周后為手術的最佳時機。而對于耐藥結核病的用藥則需要增加二線或根據(jù)耐藥譜用藥，也是以藥物起效、有效為手術最佳時機[5]。對于截癱患者可以根據(jù)截癱的程度和進展速度適當增減用藥時間，但截癱恢復同手術前用藥時間長短沒有太大關系[6]。

其次，癥狀體征的動態(tài)變化也是手術時機選擇的重要指征。在有效的抗結核藥物治療前提下，體溫得到控制(38 ℃以下)是手術時機選擇的關鍵。另外，疼痛緩解亦可視為結核病得到有效控制的一個重要指標。體溫控制和疼痛緩解都提示病灶內(nèi)急性炎癥得到控制，炎性因子釋放減少。血紅細胞沉降率一直以來是許多學者研究和參考的指標，部分學者將血紅細胞沉降率<60 mm/1 h作為手術指標[7]；但筆者認為血紅細胞沉降率穩(wěn)定或處于下降期即可說明病灶炎癥得到控制、病變沒有嚴重發(fā)展。但對于胸椎結核并發(fā)椎旁膿腫累及胸腔引起急性膿胸的患者，雖然出現(xiàn)發(fā)熱和血紅細胞沉降率增快，但只要累及胸腔的病程不超過4周，進行手術治療仍可取得比較滿意的療效[8]。當然，充分營養(yǎng)支持和伴隨疾病的調(diào)理也是選擇手術時機中不可缺少的一個環(huán)節(jié)。營養(yǎng)狀況的好壞、伴隨疾病的調(diào)理是否到位直接關系到術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

三、 選擇合適的手術方法

20世紀60年代Hodgson和Stock在前路病灶清除的基礎上，一期實施椎間植骨融合術，因其較高的成功率和可靠的重復性而被廣泛接受，在鈦合金內(nèi)固定出現(xiàn)之前一直是脊柱結核治療的經(jīng)典術式。21世紀初，大量微生物學實驗發(fā)現(xiàn)，結核分枝桿菌對鈦合金表面黏附力差，且很少形成生物被膜；另外，鈦合金的生物相容性好，宿主細胞可在內(nèi)固定表面快速黏附和增殖，阻止了細菌黏附及增殖。這為脊柱結核置入內(nèi)固定的安全性提供了理論依據(jù)[9-10]，使得內(nèi)固定得以在脊柱結核手術普遍應用。內(nèi)固定物的置放應依據(jù)具體情況而定，可選擇放置在前路椎體間，亦可放置在后路椎弓根，但對內(nèi)固定的節(jié)段范圍沒有形成專家共識或指南，本期“《胸腰椎結核手術內(nèi)固定方法及節(jié)段的選擇》”一文在這方面進行了有益的論述與探討[11]。

筆者參考近10余年文獻并結合自己的經(jīng)驗，將脊柱結核的術式歸納為以下3種：(1)前路病灶清除、椎間植骨融合、內(nèi)固定術；(2)一期或二期前路病灶清除、椎間植骨融合、后路內(nèi)固定術；(3)后路病灶清除、椎間植骨融合、內(nèi)固定術。選擇何種術式應根據(jù)病灶的部位、范圍、脊髓壓迫程度、是否需要矯形，以及患者的全身狀況、經(jīng)濟因素等方面綜合考慮。對于脊柱前、中柱破壞，無明顯后凸畸形，內(nèi)固定節(jié)段不超過3個椎體的患者，可行前路病灶清除、椎間植骨融合、內(nèi)固定術；對于以脊柱后柱破壞為主，且伴有脊髓壓迫的患者，或嚴重后凸畸形伴隨遲發(fā)性截癱患者，可選擇后路病灶清除、椎間植骨融合、內(nèi)固定術；對于脊柱前、中柱破壞，且伴后凸畸形的患者，或耐藥脊柱結核患者，選擇一期或二期前路病灶清除、椎間植骨融合、后路內(nèi)固定術。

Ge等[12]研究發(fā)現(xiàn)，脊柱結核中硬化型占70%以上，在其病灶空洞外表包繞著一層硬化壁，硬化壁內(nèi)抗結核藥物測定結果表明僅為最低抑菌濃度，達不到殺菌濃度；并且在距硬化壁邊緣2.5～4.0 mm范圍內(nèi)出現(xiàn)結核小病灶的概率為95%，因此術中必須切除硬化壁下的“亞正常骨”[13]。對于脊髓受壓的患者，在手術操作中應小心剝離與硬脊膜粘連并卡壓脊髓的炎性肉芽組織或環(huán)狀瘢痕束帶，操作時手法要求穩(wěn)、準、輕、巧，有條件者應盡量使用顯微手術器械操作。

另外，介入治療脊柱結核是介于保守治療和手術治療之間的方法，在CT掃描、B型超聲等引導下經(jīng)皮穿刺對病灶局部進行微創(chuàng)治療的方法。但長期留置引流管帶來生活不便，以及會產(chǎn)生管道反復堵塞、管道脫落、逆行感染等并發(fā)癥；并且無法解決脊髓壓迫、后凸畸形和脊柱穩(wěn)定性喪失等問題，這些都限制了介入治療只適用于以膿腫為主的脊柱結核患者[14]。

手術指征的掌握、手術時機和手術方法的選擇，與醫(yī)生的個人經(jīng)驗、習慣和醫(yī)院的軟硬件條件均有關系。不同的治療理念、經(jīng)驗，只要能切實有效地治愈脊柱結核都是值得采用的。期望在《中國防癆雜志》的倡導下，促進結核病的相關研究和開展臨床診治部門的合作，為脊柱結核治療的規(guī)范化，提高中國治療脊柱結核的水平貢獻力量。

[1] 骨關節(jié)結核臨床診斷與治療進展及其規(guī)范化專題研討會學術委員會.正確理解和認識骨與關節(jié)結核診療的若干問題.中國防癆雜志,2013,35(5):384-392.

[2] 全國脊柱結核治療專題座談會會議紀要.中華骨科雜志,2008,28(12):992-993.

[3] 秦世炳.重視結核病診治和脊柱結核手術時機的選擇.中國骨傷,2013,26(7):533-535.

[4] 董偉杰，秦世炳，蘭汀隆，等. Xpert MTB/RIF技術在骨關節(jié)結核臨床診斷中的應用研究.中國防癆雜志，2017,39(4)：337-341.

[5] 唐神結.結核病臨床診療進展年度報告(2013).北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:138-144.

[6] 嚴廣璇,秦世炳,董偉杰,等.胸椎結核病變活動型合并截癱患者手術療效分析.中國防癆雜志,2015,37(3):223-229.

[7] 崔旭,馬遠征,陳興,等.非跳躍性胸椎結核外科治療的術式選擇和療效分析.中華骨科雜志,2013,33(2):123-129.

[8] 蘭汀隆,董偉杰,范俊,等.39例胸椎結核累及胸腔的手術時機、手術方法和療效分析.中國防癆雜志,2017，39(4)：342-347.

[9] Ha KY, Chung YG, Ryoo SJ．Adherence and biolilm formation of Staphylococcus epidermidis andMyeobacteriumtuberculosison various spinal implants．Spine，2005，30(1)：38-43．

[10] 朱勇,趙宏,邱貴興,等.內(nèi)固定應用于脊柱結核治療的安全性探討.中華骨科雜志,2009,29(7):634-638.

[11] 王騫,施建黨,王自立.胸腰椎結核手術內(nèi)固定方法及節(jié)段的選擇.中國防癆雜志，2017,39(4)：332-336.

[12] Ge Z，Wang Z，Wei M．Measurement of the concentration of three antituberculosis drugs in the focus of spinal tuberculosis．Eur Spine, 2008，170(1)：1482-1487．

[13] 王自立,王騫.脊柱結核的手術策略.中華骨科雜志，2010，30(7):717-723.

[14] 許建中.脊柱結核的治療方案存在仁智之爭.中華骨科雜志,2011,31(4):394-399.

(本文編輯：薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.04.002

101149 首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院骨科

秦世炳，Email： qinsb@sina.com

2017-03-09)