程飛永，陳金明

右半結(jié)腸癌誤診為闌尾炎38例臨床分析

程飛永1，陳金明2

結(jié)腸癌；闌尾炎；診斷

由于右半結(jié)腸癌的生物學(xué)行為和解剖學(xué)特點(diǎn)，早期癥狀缺乏特異性，部分病人臨床的早期表現(xiàn)類似于闌尾炎，易造成誤診、漏診[1]。諸暨市人民醫(yī)院與諸暨市第三人民醫(yī)院2008年1月—2016年1月收治376例右半結(jié)腸癌，其中38例誤診為闌尾炎，誤診率10.1%?，F(xiàn)回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例，男26例，女12例。年齡26～81歲，平均46.6歲。起病時(shí)間3～21 d，平均6.1 d。表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛24例，發(fā)熱14例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高18例，排便習(xí)慣與糞便性狀改變6例，貧血8例，右下腹包塊8例，近期消瘦5例。初始均診斷為闌尾炎。

1.2 治療方法 18例闌尾切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸癌或盲腸腫塊，逐改行右半結(jié)腸切除術(shù)。15例B超檢查提示右下腹非均質(zhì)性或混合性包塊，擬“闌尾周圍膿腫”行非手術(shù)治療無效，后經(jīng)腸鏡或手術(shù)探查確診。5例行闌尾切除術(shù)后1～3個(gè)月仍有腹痛，經(jīng)纖維腸鏡檢查證實(shí)為升結(jié)腸或結(jié)腸肝曲腫瘤，再次住院手術(shù)。經(jīng)手術(shù)確診腫瘤部位回盲部及升結(jié)腸31例，結(jié)腸肝曲7例。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 結(jié)腸腫瘤腺癌31例，黏液腺癌3例，低分化腺癌3例，未分化癌1例。病理分期DukesA期3例，DukesB期20例，DukesC期12例，DukesD期3例。壞疽性闌尾炎6例，化膿性闌尾炎10例，單純性闌尾炎20例，正常闌尾2例。

2.2 隨訪及預(yù)后 本組38例獲隨訪35例，無手術(shù)死亡。1例發(fā)生吻合口漏，經(jīng)非手術(shù)治療治愈；3例發(fā)生切口感染，4例發(fā)生肺部感染。隨訪6 個(gè)月～5年。3例回結(jié)腸短路或單純造口者于術(shù)后6個(gè)月死亡；35例結(jié)腸癌根治術(shù)者獲隨訪32例，1年內(nèi)死亡2例，1～3年死亡8例，3～5年死亡6例。

3 討論

右半結(jié)腸癌早期缺乏特異性癥狀，容易誤診及漏診。文獻(xiàn)報(bào)道[2]右半結(jié)腸癌誤診為闌尾炎或闌尾膿腫約占10%～25%。黨長寧等[3]報(bào)道，有11.1%～54%右半結(jié)腸癌在早期因結(jié)腸癌引起的癥狀而切除了闌尾。

3.1 右半結(jié)腸癌與闌尾炎的關(guān)系 右半結(jié)腸癌較易并發(fā)闌尾炎，闌尾手術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌并不少見。因此，有學(xué)者認(rèn)為，闌尾炎是結(jié)腸癌的一種臨床癥候，稱它為“癥狀性闌尾炎”[4]。癥狀性闌尾炎發(fā)生機(jī)制：（1）結(jié)腸癌可引起闌尾血管痙攣，供血和淋巴液回流發(fā)生障礙，導(dǎo)致闌尾水腫、缺血，黏膜壞死，抗感染能力下降。（2）腫瘤侵犯闌尾根部，或腫瘤較大時(shí)將腸腔阻塞引起閉攀性梗阻，腸腔、闌尾腔內(nèi)壓力升高，以致進(jìn)入闌尾腔內(nèi)的糞便、菌群等排泄不暢。（3）腫瘤壞死并發(fā)感染時(shí)，炎癥擴(kuò)散至闌尾。（4）由于回盲瓣的作用，晚期右半結(jié)腸癌引起的梗阻，常為閉攀性腸梗阻，造成闌尾引流不暢；（5）機(jī)體免疫功能降低，增加了闌尾炎發(fā)病幾率。徐賢禮等[5]認(rèn)為，闌尾炎與右半結(jié)腸癌的關(guān)系有3種情況：（1）結(jié)腸癌與闌尾炎并存。本組8例既有結(jié)腸癌表現(xiàn)，又有闌尾炎表現(xiàn)。（2）闌尾炎是結(jié)腸癌的一種臨床表現(xiàn)。本組有6例僅有闌尾炎表現(xiàn)。（3）闌尾炎切除術(shù)后癌變。

3.2 誤診、漏診原因分析 右半結(jié)腸誤診為闌尾炎的原因：（1）思想麻痹，術(shù)前了解病史和查體不全面，術(shù)中對(duì)闌尾周圍未做探查或探查不仔細(xì)。（2）診斷思維狹隘，對(duì)結(jié)腸癌易致闌尾炎的病理基礎(chǔ)和臨床特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足。缺乏對(duì)中年以上病人易患結(jié)腸癌的警惕性，未詳細(xì)詢問病史，孤立對(duì)待某些癥狀從而導(dǎo)致誤診[6]。（3）結(jié)腸癌早期癥狀不典型。（4）對(duì)B超、CT提示的混合性包塊，認(rèn)為一定是闌尾膿腫。其實(shí)，腫瘤感染局部的滲出、合并闌尾炎時(shí)的滲出以及緊貼腫瘤和闌尾的腸腔，在B超、CT上可能顯示的是混合性包塊，而并非一定是完整的實(shí)質(zhì)性腫塊。本組有12例診斷為闌尾周圍膿腫屬此因。（5）闌尾麥?zhǔn)锨锌谟绊懯中g(shù)探查。只作闌尾麥?zhǔn)锨锌诨騿我恍∏锌诩白非竺廊萸锌?，均不能充分暴露術(shù)野及探查結(jié)腸，極易導(dǎo)致遺漏結(jié)腸嚴(yán)重病變。（6）手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，特別是術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾炎癥狀不嚴(yán)重、與臨床表現(xiàn)不太相符的患者，未行進(jìn)一步探查，排除其他的疾病。本組有2例正常闌尾者也未予闌尾周圍探查。（7）對(duì)闌尾切除術(shù)后出現(xiàn)的腹痛、低熱、消化不良以及排便次數(shù)增多，認(rèn)為是闌尾切除后的腸粘連、腹腔粘連、盆腔內(nèi)炎癥等引起。本組有3例術(shù)中診斷為急性化膿性闌尾炎，術(shù)后仍有腹痛，進(jìn)食后腹脹，腹部立位片有不全性腸梗阻，考慮是闌尾切除術(shù)后腸粘連，最后予腸鏡檢查示右半結(jié)腸癌。（8）對(duì)平時(shí)有消瘦、乏力、便血、貧血等癥狀的病人，未引起重視。

3.3 預(yù)防誤診的對(duì)策 采集病史全面，重視結(jié)腸癌高危人群[7]。40歲以上有以下任何一表現(xiàn)者，應(yīng)列為高危人群：（1）I級(jí)親屬有結(jié)腸癌史；（2）有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史；（3）大便隱血試驗(yàn)陽性；（4）黏液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及有精神創(chuàng)傷史具兩項(xiàng)以上者。本組5例有消瘦、乏力等全身癥狀，5例有慢性闌尾炎病史，均未引起重視。

診斷思路要全面，特別是現(xiàn)在惡性腫瘤發(fā)病有年輕化的趨勢，要加強(qiáng)對(duì)結(jié)腸癌合并闌尾炎這一疾病的認(rèn)識(shí)。觸及的右下腹包塊不能草率判斷為闌尾周圍膿腫，應(yīng)行B超、CEA及CA199檢查，必要時(shí)予鋇灌腸、大腸CT或結(jié)腸鏡檢查。

術(shù)前可疑病例，取手術(shù)探查切口，以便手術(shù)中顯露、探查。術(shù)中常規(guī)探查闌尾周圍器官，發(fā)現(xiàn)闌尾炎癥不明顯，或和臨床表現(xiàn)不太相符的，發(fā)現(xiàn)局部有可疑腫塊、腫大淋巴結(jié)的，要仔細(xì)檢查，包括升結(jié)腸和末端回腸，必要時(shí)進(jìn)行活檢。微創(chuàng)技術(shù)腹腔鏡探查腹腔，較開腹手術(shù)探查全面。重視闌尾切除術(shù)后癥狀：闌尾切除術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹脹、便血、消瘦等癥狀和體征，不能簡單認(rèn)為是由腸粘連引起，應(yīng)進(jìn)一步行結(jié)腸鏡等檢查，防止右半結(jié)腸癌的漏診[8]。加強(qiáng)培訓(xùn)，提高診治水平。完善相關(guān)的輔助檢查設(shè)備條件，對(duì)結(jié)腸癌及早做出正確診斷。

只要提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及警惕性，科學(xué)分析并能采用有效的檢查方法，排除并發(fā)癥的存在，就能有效減少誤診、漏診的發(fā)生，提高診斷率，及時(shí)施行相應(yīng)的手術(shù)治療，大多數(shù)患者仍可達(dá)到較滿意的療效。

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R656.8

A

1007-6948（2017）06-0679-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.06.029

1.浙江省諸暨市人民醫(yī)院（諸暨 311820）

2.浙江省諸暨市第三人民醫(yī)院（諸暨 311825）

陳金明，E-mail:chenjinming4@126.com

（收稿：2016-03-10 修回：2017-10-20）

周振理）