潘其偉沈一平

·名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

沈一平治療慢性再生障礙性貧血經(jīng)驗(yàn)

潘其偉1沈一平2

再生障礙性貧血；中醫(yī)藥；沈一平

再生障礙性貧血簡(jiǎn)稱再障，是一種病因病機(jī)不明的骨髓造血功能衰竭性疾病，發(fā)病率占所有血液系統(tǒng)疾病的12.6%，我國(guó)年發(fā)病率為0.74/10萬人，老年人及青壯年多見，男性較女性略高[1]。西醫(yī)治療以免疫抑制療法、造血干細(xì)胞移植、刺激造血及對(duì)癥支持治療為主。免疫抑制療法在再障的治療中占有重要地位，療效60%～80%，但長(zhǎng)期使用存在胃腸道反應(yīng)、齒齦增生、肝腎功能損害等副作用[2]。沈一平主任醫(yī)師從事中西醫(yī)結(jié)合治療血液病的臨床及科研工作30余年，在中醫(yī)藥治療慢性再生障礙性貧血方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將沈老師對(duì)慢性再生障礙性貧血的認(rèn)識(shí)及經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 病因病機(jī)

依據(jù)慢性再生障礙性貧血的臨床發(fā)生發(fā)展規(guī)律及證候特點(diǎn)，該病可參考中醫(yī)學(xué)“虛勞”、“血證”、“熱勞”等診治。沈老師根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論及多年臨床經(jīng)驗(yàn)指出，該病病性為虛，可為本虛標(biāo)實(shí)，病位在里，在臟腑，與脾腎關(guān)系最為密切，根本病機(jī)系脾腎虧虛。由于再障臨床證候錯(cuò)綜復(fù)雜，主要病機(jī)可歸納如下。

1.1 氣血虧虛 沈老師指出，20世紀(jì)50～60年代的醫(yī)家多從氣血虧虛認(rèn)識(shí)該病。氣能溫煦機(jī)體，刺激人體的生長(zhǎng)發(fā)育，促進(jìn)血液的生發(fā)及循行。氣具有防御作用，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。血能濡養(yǎng)身體，內(nèi)至五臟六腑，外達(dá)皮肉筋骨，同時(shí)是神志活動(dòng)的基礎(chǔ)之一。故再障患者癥狀以神疲乏力、頭暈、面色無華、心悸、胸悶及出血為多見[3]。

1.2 脾腎虧虛 “人之虛，非氣即血，五臟六腑莫能外焉，而血之源頭在乎腎，氣之源頭在乎脾。”沈老師認(rèn)為，脾腎虧虛為再障病機(jī)之基礎(chǔ)。脾為后天之本，氣血生化之源，能運(yùn)化水谷水液、升清、統(tǒng)血；腎為先天之本，臟腑陰陽之根，藏精，納氣，主骨生髓，輸精于肝，精可生血，血可化精。脾虛則運(yùn)化無力，氣血生化無源，腎虛則精虧血少，骨髓衰竭。

1.3 邪毒入髓 沈老師提出，臨床再障患者病因雖不明確，但多有有毒化學(xué)物質(zhì)、射線、病毒感染等誘因可循，且隨著社會(huì)的發(fā)展，環(huán)境的污染，該病發(fā)病率逐年上升。毒邪過盛，或正氣虛弱，不能御邪，邪毒趁虛入骨侵髓，精不化血，日久則精虧血少，氣血不足。邪伏于內(nèi)，火毒蘊(yùn)熱，可見燥熱出血。精虧血少，氣血不足，可見虛熱擾心。故邪毒入髓亦是該病重要機(jī)制。

1.4 氣滯血瘀 久病多虛，久病成瘀。沈老師指出，脾腎虧虛為再障病機(jī)之根本，氣滯血瘀為再障病機(jī)之關(guān)鍵。再障患者或素體虛弱，或久病漸虛，致氣虛血虧，陰陽失調(diào)。氣虛則無力運(yùn)化，水濕停聚；血虛則濡養(yǎng)不足，形體羸弱；陰虛則虛火內(nèi)擾，精血燥結(jié)；陽虛則寒濕凝滯，氣滯血瘀。同時(shí)沈老師提出"非無氣虛而不予補(bǔ)氣，非無血瘀而不行活血"的觀點(diǎn)，當(dāng)在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上行氣活血，為再障的中醫(yī)治療開辟了新思路。

2 辨證論治

2.1 脾虛濕滯證 主癥：神疲，氣短，懶言，肢體乏力，胸脘痞悶，便溏，面色萎黃，體型瘦削，舌淡，苔白膩，脈虛緩。治法：益氣健脾，化濕和中。基礎(chǔ)方藥：山藥、茯苓、蓮子肉、白扁豆、薏苡仁、人參、白術(shù)、炙甘草、桔梗、陳皮。方中山藥、蓮子肉健脾兼能止瀉；人參益氣健脾；茯苓、白扁豆、薏苡仁健脾滲濕；白術(shù)、炙甘草益氣健脾和中，溫化水濕；桔梗宣通肺氣，通調(diào)水道，又能培土生金；陳皮理氣化痰。沈老師認(rèn)為，臨床上單純脾虛患者不多見，多以兼證形式出現(xiàn)，補(bǔ)腎同時(shí)應(yīng)健脾益氣化濕，以助氣血生化。頭暈、神疲嚴(yán)重者可加柴胡、升麻；腸鳴泄瀉者可加砂仁、豆蔻；胸脘脹滿者加厚樸、枳實(shí)。

2.2 腎陰虛證 主癥：頭暈，耳鳴，手足心熱，低熱，盜汗，腰酸膝軟，出血，面色口唇指甲色淡，全身乏力，干渴思飲，便干，舌質(zhì)淡，舌尖或紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)。治法：滋腎益髓，養(yǎng)血活血?；A(chǔ)方藥：熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、龜板膠、鹿角膠、菟絲子、補(bǔ)骨脂、川牛膝、制首烏、當(dāng)歸。方中熟地黃滋腎填精益髓，大補(bǔ)真陰；山茱萸益肝滋腎，澀陰斂汗；山藥益氣健脾，補(bǔ)腎益陰；制首烏補(bǔ)益精血；枸杞子滋補(bǔ)肝腎，益精明目；龜鹿二膠生精填髓，龜板膠善于補(bǔ)陰，鹿角膠善于補(bǔ)陽，“陽中求陰”，即“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”；菟絲子、補(bǔ)骨脂、川牛膝益肝腎，強(qiáng)腰膝；當(dāng)歸養(yǎng)血活血。沈老師認(rèn)為，臨床上腎陰虛者少見，療效不如其他證型，這與不同證型之間血象、骨髓象、細(xì)胞因子、造血微環(huán)境等存在差異相關(guān)[4]。手足心熱、盜汗嚴(yán)重者加赤芍、生地黃；出血、瘀點(diǎn)瘀斑者加側(cè)柏葉、仙鶴草、地榆炭；心悸、焦躁者加五味子、炒棗仁；口干、便干者加麥冬、柏子仁。

2.3 腎陽虛證 主癥：頭暈，神疲，心悸，便溏，陽痿，夜尿頻，面色蒼白，唇甲色淡，形寒肢冷，或有出血色淡，舌胖淡或有齒痕，苔白，脈沉細(xì)或虛大。治法：溫腎壯陽，益氣生髓。基礎(chǔ)方藥：肉桂、制附子、鹿角膠、熟地黃、仙茅、仙靈脾、菟絲子、補(bǔ)骨脂、山藥、杜仲、人參、白術(shù)、當(dāng)歸、黃精、山茱萸。方中制附子、肉桂、仙茅、仙靈脾補(bǔ)腎助陽，溫里祛寒；鹿角膠溫腎壯陽，補(bǔ)精益血；熟地黃、山藥、山萸肉滋補(bǔ)腎陰，填精益髓，“陰中求陽”，使“陽得陰助，生化無窮”；菟絲子、補(bǔ)骨脂、杜仲補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)健筋骨；人參大補(bǔ)元?dú)猓仔g(shù)益氣健脾；當(dāng)歸養(yǎng)血和血；黃精補(bǔ)益腎精；諸藥溫補(bǔ)腎陽而陰陽兼顧。沈老師認(rèn)為，腎陽虛證為再障最常見證型，治療效果與其他證型相比較好。蓋因腎陽虛者腎中元陽衰弱，精虧血少，氣血生化無力，應(yīng)用峻補(bǔ)腎陽、益精生血之品能較快促進(jìn)腎精、腎陽生長(zhǎng)功能，改善癥狀。然此為應(yīng)急之法，需長(zhǎng)期使用方能使腎陽逐漸恢復(fù)，應(yīng)避免藥性過于溫燥。四肢不溫、表虛易感者加黃芪、桂枝；便溏甚者加茯苓、吳茱萸；夜尿頻者加五味子、芡實(shí)。

2.4 腎陰陽兩虛證 主癥：面色無華、頭暈、心悸失眠、手足麻木、月經(jīng)血少等血虛癥狀，兼具腎陰虛和腎陽虛的癥狀，或腎陰虛陽虛癥候均不明顯。治法：補(bǔ)腎滋陰，益氣生血。基礎(chǔ)方藥：熟地黃、山藥、山茱萸、鹿角膠、仙靈脾、女貞子、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、旱蓮草、制首烏、黃芪、當(dāng)歸、茯苓、桃仁、仙鶴草。方解及藥物加減參考腎陰虛證、腎陽虛證。沈老師認(rèn)為，此證癥狀或錯(cuò)綜復(fù)雜，或無明顯偏向，可根據(jù)治療方法或自身演變轉(zhuǎn)為其他證型，治療當(dāng)補(bǔ)腎滋陰，兼顧氣血。

2.5 血瘀證 主癥：瘀點(diǎn)瘀斑，肌膚甲錯(cuò)，疼痛，痛有定處，癥積，肢體麻木，局部感覺異常，口渴欲飲，水液難下，月經(jīng)色暗，血塊易見，舌紫黯或見瘀斑瘀點(diǎn)，脈澀或沉弦。治法：活血化瘀，益氣養(yǎng)血?；A(chǔ)方藥：桃仁、丹參、紅花、當(dāng)歸、生地黃、赤芍、桂枝、地龍、川芎、牛膝、柴胡、枳殼、黃芪、茯苓、陳皮。方中桃仁、紅花、丹參、赤芍活血化瘀；川芎為“血中之氣藥”，行氣化瘀止痛；當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血益陰；桂枝溫通血脈；地龍活血通絡(luò)；牛膝活血通經(jīng)，引血下行；柴胡、枳殼疏肝解郁，理氣行滯；黃芪、茯苓益氣健脾；陳皮理氣和中。沈老師指出，此證臨床常見，以兼證形式出現(xiàn)，臨床癥狀常不明顯，出現(xiàn)上述癥狀時(shí)表明血瘀日久，病情較重。再障病程較長(zhǎng)，久病氣血虧虛，陰陽失調(diào)，致氣虛血瘀，痰濕瘀阻。此時(shí)病情復(fù)雜，治法不一，療效較差，可先活血化瘀，適當(dāng)補(bǔ)腎。再障患者較易出血，不可過度活血以免加重病情。故在脾腎虧虛初期就應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用補(bǔ)氣活血藥，做到“非無氣虛而不予補(bǔ)氣，非無血瘀而不行活血”。

3 驗(yàn)案舉例

患者，男，23歲，2015年10月因“反復(fù)頭暈乏力3月，雙下肢散在出血點(diǎn)1個(gè)月”就診，行血常規(guī)示血三系下降，骨髓常規(guī)示骨髓增生減低，結(jié)合其他檢查診斷：再生障礙性貧血。中醫(yī)癥見：神疲乏力，頭暈，便溏，雙下肢散在出血點(diǎn)，畏寒，體型偏瘦，面色唇甲蒼白，舌淡有齒痕，苔白，脈沉細(xì)。四診合參，屬中醫(yī)“髓勞”范疇，證屬“脾腎陽虛”。治擬溫補(bǔ)脾腎，益氣生髓，方藥：肉桂3g，制附子、仙茅、仙靈脾各6g，熟地黃30g，山藥15g，山茱萸6g，菟絲子、補(bǔ)骨脂、黨參、白術(shù)各12g，當(dāng)歸6g，茯苓、黃精各12g，7劑，1天1劑，水煎分2次服。1周后患者自覺精神好轉(zhuǎn)，頭暈乏力仍有，較前不明顯，無腹瀉，胃納稍差。查血常規(guī)示血三系較前上升。復(fù)予前方14劑，2周后復(fù)診，患者精神可，頭暈乏力不明顯，口干，胃納差，大便可，無畏寒，舌偏紅，苔燥，脈細(xì)數(shù)。復(fù)查血常規(guī)：WBC 6.3×109/L，Hb 87g/L，PLT 74.4×109/L。沈老師考慮患者較年輕，藥性溫燥傷胃，前方去制附子、肉桂、黨參、當(dāng)歸，加生地黃12g，麥冬、川石斛各9g清熱涼血、益胃生津，加丹參、牡丹皮各6g活血祛瘀，共14劑。2周后復(fù)診，患者胃納好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，無明顯乏力，無出血等不適，血常規(guī)大致同前。此后患者定期復(fù)診服用中藥，以溫補(bǔ)脾腎為主，行氣活血為輔，病情穩(wěn)定。

4 結(jié)語

慢性再障起病緩，病情較輕，病程長(zhǎng)，西藥治療副作用大。中藥治療應(yīng)把握再障的病因病機(jī)，辨證論治。再障臨床證候復(fù)雜，往往多個(gè)證型混雜，但主要病機(jī)多為脾腎虧虛，故治法以補(bǔ)脾腎為主，根據(jù)患者具體證候兼以祛痰化濕、疏肝行氣、活血化瘀等。堅(jiān)持長(zhǎng)期中藥治療，癥狀一時(shí)緩解不代表病愈。此外久病多虛，久病成瘀，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用補(bǔ)氣活血藥提高療效。

［1］張之南，郝玉書，趙永強(qiáng)，等．血液病學(xué)［M］．第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：464．

［2］李婭，葉翎．免疫抑制療法在再生障礙性貧血中的應(yīng)用進(jìn)展［J］．世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊），2015，15（99）：46-47．

［3］丁曉慶，唐曉波，孫海燕，等．再生障礙性貧血中醫(yī)證候分析［J］．中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2013，31（3）：694-697．

［4］韓小兵，董燕飛，馬紅星，等．再生障礙性貧血的中醫(yī)證型特點(diǎn)及辨證用藥效果探討［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25（6）：582-584．

（收稿：2016-06-07 修回：2016-07-20）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（杭州 310053）；2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科（杭州 310006）

沈一平，Tel：13819178391；E-mail：shenyp_@126.com