李昆劉煒

酒精性肝病合并慢性酒精中毒性腦病臨床影像學特征分析

李昆劉煒

酒精性肝病；慢性酒精中毒性腦??；肝損傷；腦損傷

酒精可損傷人體多種器官，其中酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）合并慢性酒精中毒性腦?。╟hronic alcoholism encephalopathy，CAE）對健康危害巨大[1]，本文通過分析ALD合并CAE患者的臨床影像學特征，為臨床治療提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月—2014年9月在杭州市西溪醫(yī)院住院治療的ALD合并CAE患者98例，均為男性患者，年齡36～75歲，平均56.8歲；病程10～42年，平均27.7年；飲酒史5～30年，飲酒量（本文將飲酒量及飲酒時間整合為累積酒精攝入量以g×年/日計算，各種酒類均折合成40度白酒）1200～1600 g×年/日2例（2%），1600～2000g×年/日25例（25.6%），2000～2400g×年/日30例（30.6%），＞2400g×年/日41例（41.8%）。

1.2 診斷標準 酒精性肝病診斷標準參照2010年中華醫(yī)學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組制定的《酒精性肝病診療指南》[2]。慢性酒精中毒性腦病診斷標準：（1）符合CCMD-3慢性酒精中毒診斷標準[3]；（2）有長期大量飲酒史，每日飲酒折合白酒250mL以上，連續(xù)飲酒10年以上；（3）出現(xiàn)慢性進行性中樞及周圍神經(jīng)受損癥狀及體征，伴有不同程度精神異常；（4）CT/MRI檢查提示腦損傷；（5）可排除臨床類似表現(xiàn)的神經(jīng)，精神疾病。

1.3 檢查方法 使用Siemens16SYS（16層）CT機及美國通用電器（GE）公司1.5T磁共振掃描。顱腦CT掃描，以聽眥線為基線，以層厚10mm、層距5mm依次向顱頂逐層掃描，矩陣512×512，掃描時間3s，對病變感興趣區(qū)采用層厚3mm、層距3mm薄層掃描。上腹部CT掃描自膈頂部至肝臟下緣18～26層，層厚7.5～10mm，層距7.5～10mm，電壓120KV，電流40～80mA，采用橫斷面掃描，所有患者均行增強掃描，采用高壓注射器經(jīng)前臂靜脈注射“碘帕醇”非離子型造影劑60～90mL，其濃度為300mgI/mL，注射速率25mL/S，延遲25秒掃描。磁共振掃描序列包括: SET1WI（TR500ms,TE7.7ms），TSE T2W I（TR 4000ms，TE116ms），液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)技術(shù)（FLAIR）（TR8000ms，TE114ms/TI2500ms），層厚6mm，層距30%，信號平均數(shù)2次，矩陣256×256，視野230×230。所有影像學圖像由兩名影像科副主任醫(yī)師采用雙盲法進行讀片。

2 結(jié) 果

2.1 ALD合并CAE患者肝臟影像學結(jié)果 肝硬化65例（66.3%）：肝臟形態(tài)輪廓飽滿或萎縮，肝被膜增厚，肝臟表面不光滑，肝實質(zhì)密度不勻稱，肝裂增寬，部分患者有多發(fā)結(jié)節(jié)狀改變，部分患者食管下段胃底見增多血管影，脾門見增粗迂曲成團的血管影。脂肪肝90例（91.8%）：前場回聲增強，后場回聲衰竭，管狀結(jié)構(gòu)模糊，肝臟密度不同程度下降，肝臟CT值10～50HU，肝脾CT值比0.24～0.88。肝腹水15例（15.3%）：腹腔內(nèi)存在液性暗區(qū)。

2.2 ALD合并CAE患者腦部影像學結(jié)果 腦萎縮95例（96.9%）：包括大腦萎縮、小腦萎縮及大腦同時合并小腦萎縮。大腦萎縮多為彌漫性，表現(xiàn)為腦皮質(zhì)變薄，蛛網(wǎng)膜下腔增寬，腦回、腦葉變窄，腦溝、腦池增寬加深，側(cè)腦室及第三、四腦室擴大，大腦萎縮以額葉、顳葉最常見，其次為枕葉，廣泛皮層性腦萎縮是該病最早出現(xiàn)的影像學改變。小腦萎縮表現(xiàn)為小腦體積縮小，小腦紋理粗重，小腦周圍腔隙加大，其中以小腦蚓部萎縮為主，環(huán)池、小腦上池、枕大池等腦池擴大。

胼胝體變性78例（79.6%）：MRI主要表現(xiàn)為胼胝體體積改變和病變區(qū)異常信號灶，胼胝體腦室面不光整。胼胝體體積一般正?；?qū)ΨQ性、彌漫性腫脹，T1WI呈等或低信號，T2WI呈高信號，邊緣欠清晰。也有部分患者表現(xiàn)為胼胝體萎縮變薄，體積縮小，可有分層，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，F(xiàn)LAIR可出現(xiàn)囊性低信號。鄰近腦池可有擴大。CT掃描表現(xiàn)為胼胝體膝部與壓部片狀低密度，密度較均勻，可呈膨脹性或萎縮變性改變，膨脹時雙側(cè)腦室前后角變窄，尤以兩前角內(nèi)側(cè)較明顯，萎縮時鄰近腦池擴大，增強未見明顯強化。

韋尼克腦病60例（61.2%）：主要表現(xiàn)為為第三、四腦室旁及中腦導水管周圍、乳頭體、四疊體、丘腦等部位對稱性T1WI低信號，T2WI高信號，T2FLAIR相因排除腦脊液的干擾，表現(xiàn)為清晰的高信號灶，增強掃描由于血腦屏障的破壞可呈明顯強化。有些少見部位如小腦齒狀核、橋腦被蓋、紅核、中腦頂蓋、尾狀核及大腦皮層也可發(fā)生類似的影像學改變。CT掃描可發(fā)現(xiàn)WE 患者雙側(cè)丘腦和腦干有低密度或高密度病變，也可見到乳頭體密度改變，以及導水管周圍有低密度區(qū)。

腦白質(zhì)脫髓鞘52例（53.0%）：表現(xiàn)為皮層下白質(zhì)及雙側(cè)側(cè)腦室周圍白質(zhì)彌漫性或斑點狀、斑片狀或片狀低密度改變，邊界尚清晰，無占位效應(yīng)，增強掃描未見強化，MRI表現(xiàn)為病變區(qū)T1WI呈低、稍低及等信號，T2WI主要呈高信號，F(xiàn)LAIR亦呈高信號灶，邊緣較清晰。此改變以半卵圓中心區(qū)白質(zhì)、額葉白質(zhì)變性最多。

橋腦中央髓鞘溶解癥58例（59.2%）：腦橋基底部特征性蝙蝠翅膀樣病灶，呈對稱分布T1低信號、T2高信號，無增強效應(yīng)。

腦梗死47例（48.0%）：表現(xiàn)為島帶的腦皮質(zhì)密度減低，境界不清，灰-白質(zhì)界限消失（島帶消失征），未見明顯占位效應(yīng)。腦深部基底節(jié)、內(nèi)囊、背側(cè)丘腦、側(cè)腦室周圍白質(zhì)等部位的低密度影，以及境界清楚的低密度小囊腔形成（呈腦脊液密度），增強無強化，無水腫、無占位征象。MRI表現(xiàn)為病灶區(qū)T1WI呈低、稍低信號，T2WI主要呈高信號。

2.3 治療與歸轉(zhuǎn) 本組患者診斷明確后，在戒酒的基礎(chǔ)上提供高蛋白、低脂飲食，注意補充B族維生素、維生素C、維生素K及葉酸[2]，并給予其他精神營養(yǎng)藥以及護肝類藥物。臨床癥狀明顯改善82例，改善不明顯15例，1例患者因其他并發(fā)癥死亡。

3 討論

長期大量飲酒可導致多臟器損傷，其中肝臟損傷和腦損傷是臨床上常見的類型。ALD的機制主要有以下幾個方面[4]：（1）乙醇代謝產(chǎn)物及氧化應(yīng)激：人體攝入酒精的90%由肝臟代謝，其代謝產(chǎn)物乙醛可通過轉(zhuǎn)化生長因子誘導肝星狀細胞激活，促進肝臟炎癥及纖維化的形成。另一代謝產(chǎn)物乙酸可增加組蛋白乙?；磻?yīng)，一些特定基因啟動子的組蛋白乙?；梢哉{(diào)節(jié)巨噬細胞炎癥因子的產(chǎn)生（如IL-6、IL-8、TNF-α等）而引發(fā)肝臟炎癥反應(yīng)。長期飲酒使CYP2E1活性增加，導致自由基產(chǎn)生增加，抗氧化物質(zhì)被大量消耗，體內(nèi)的氧化-抗氧化機制失去平衡，氧化產(chǎn)物相對過剩，加重氧化應(yīng)激反應(yīng)使肝臟發(fā)生脂質(zhì)過氧化損傷。（2）腸源性內(nèi)毒素血癥：ALD患者Kupffer細胞功能失調(diào)導致解毒內(nèi)毒素功能下降；腸內(nèi)細菌過度繁殖導致過量的內(nèi)毒素產(chǎn)生；腸黏膜屏障功能下降增加內(nèi)毒素和細菌入血的幾率，內(nèi)毒素經(jīng)門靜脈進入肝臟內(nèi)后，通過TLR4途徑產(chǎn)生炎癥因子對肝臟產(chǎn)生“二次攻擊”，誘導和加重肝損傷，同時又加劇腸道黏膜屏障的損害，形成惡性循環(huán)。（3）激活Kupffer細胞：酒精通過多途徑激活肝內(nèi)Kupffer細胞，腸道來源的內(nèi)毒素也可以通過Kupffer細胞表面的TLR4受體途徑的信號通路激活Kupffer細胞，產(chǎn)生一系列的促炎性因子，參與肝細胞的損傷。CAE發(fā)病機制[5]：（1）營養(yǎng)代謝障礙。長期大量飲酒或進食量少往往會導致胃腸功能紊亂，攝食減少，從而抑制和影響維生素B、煙酸及其他營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，造成營養(yǎng)吸收和代謝障礙。其中維生素B缺乏是主要因素，維生素B1缺乏使焦磷酸硫胺素（TPP）合成減少，引起糖代謝異常，神經(jīng)組織供能減少，產(chǎn)生神經(jīng)組織功能和結(jié)構(gòu)上的異常;同時還影響神經(jīng)組織髓鞘脂類的合成代謝，使周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)組織表現(xiàn)出脫髓鞘和軸索變性樣等病理改變；膽堿酯酶活動性增加，干擾神經(jīng)組織的正常傳導功能。（2）酒精及其代謝產(chǎn)物對神經(jīng)系統(tǒng)的直接毒害作用。酒精是脂溶性物質(zhì)，對腦組織有較強的親和力，其代謝產(chǎn)物能與腦組織富含的卵磷脂結(jié)合，堆積在腦組織，造成對神經(jīng)細胞的直接毒性作用。乙醇對神經(jīng)細胞、神經(jīng)遞質(zhì)、受體及第二信使都有明顯損害作用。長期大量飲酒對腦細胞造成了不可逆的損傷(細胞毒性)，大量的神經(jīng)細胞凋亡，尤其以與認知功能密切相關(guān)的海馬區(qū)細胞凋亡最嚴重，所以導致記憶力及認知能力下降或缺失。

本文通過分析ALD合并CAE患者飲酒量發(fā)現(xiàn)，ALD合并CAE患者累積飲酒量大，飲酒年限長，存在廣泛的肝損傷和腦損傷。根據(jù)流行病學調(diào)查資料，酒精所造成的肝損傷是有閾值效應(yīng)的，即達到一定飲酒量或飲酒年限，就會大大增加肝損害風險，而造成慢性酒精中毒性腦病最直接的原因就是患者長期大量飲酒[5]。所以ALD合并CAE患者肝損傷和腦損傷程度與累積飲酒量成正相關(guān)。

結(jié)合本研究病例及既往文獻復(fù)習發(fā)現(xiàn)ALD合并CAE患者肝部影像學改變主要有肝硬化、脂肪肝、肝腹水3種形式；腦部影像學改變主要有胼胝體變性、韋尼克腦病、腦萎縮、腦白質(zhì)脫髓鞘、橋腦中央髓鞘溶解癥、腦梗死6種形式[5-8]。肝臟損傷臨床表現(xiàn)為：肝區(qū)脹痛，惡心，乏力，隱痛，下肢腫脹。腦部損傷臨床表現(xiàn)為：（1）胼胝體變性：語言不清、失語、步態(tài)不穩(wěn)。（2）韋尼克腦?。貉弁饧÷楸?、精神異常及共濟失調(diào)。（3）腦萎縮：語言障礙、肢體共濟失調(diào)和意向性震顫。（4）腦白質(zhì)脫髓鞘：易激動、肢體活動不利、感覺異常。（5）橋腦中央髓鞘溶解癥：咀嚼、吞咽及言語障礙，眼震及眼球凝視障礙。（6）腦梗死：偏癱、失語。因此，ALD合并CAE是多病并存的臨床綜合征。而影響ALD合并CAE患者的首要危險因素是累積飲酒量，戒酒可以明顯改善ALD合并CAE患者的臨床癥狀[9]。

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（收稿：2016-07-25 修回：2016-09-09）

杭州市西溪醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（李昆）、內(nèi)六科（劉煒）（杭州310023）

李昆，Tel：15958123449；E-mail：376857051@qq.com