吳罕琦 張 爍 姜 寧

葛琳儀治療慢性泄瀉臨床經(jīng)驗(yàn)

吳罕琦 張 爍 姜 寧

慢性泄瀉；臨床經(jīng)驗(yàn)；葛琳儀

葛琳儀教授是國家級(jí)名老中醫(yī)、國家級(jí)名中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，擅長(zhǎng)采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及疑難雜癥等。慢性泄瀉是指長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的排便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證，其病機(jī)關(guān)鍵為脾虛濕盛，與感受外邪、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、脾胃虛弱、腎陽虛衰等因素密切相關(guān)。

1 臨床經(jīng)驗(yàn)

1.1 以辨舌祛濕為首 《辨舌指南》曰：“辨舌質(zhì)，可訣五臟之虛實(shí)。視舌苔，可察六淫之淺深?！盵1]葛老師臨床重視舌質(zhì)、舌苔的變化，慢性泄瀉病人大多舌苔厚膩，為內(nèi)濕壅盛，宜盡早祛除濕邪，但應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)，切忌截堵病邪出路；攻邪宜早，遲則徒耗正氣；邪去七八，當(dāng)配伍扶正之品以達(dá)邪，否則正氣一虛，邪反易湊[2]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“濕盛則濡瀉”[3]，臨床上多選用川樸、蘇梗、佩蘭等化濕，若舌苔黃膩則可加蒼術(shù)、黃芩等清熱燥濕。

1.2 以辨體健脾為本 葛老師臨床強(qiáng)調(diào)辨體論治，體質(zhì)不同，選方用藥則不同。慢性泄瀉患者多脾胃虛弱，故健脾法尤為重要，《景岳全書》曰：“泄瀉之本，無不由脾胃。”[4]臨床常用炒扁豆、黨參、山藥、白術(shù)、炒米仁等健脾，神曲、炒稻芽、雞內(nèi)金等健脾消食，同時(shí)加五倍子、石榴皮等澀腸止瀉，但葛老師告誡，若此時(shí)體內(nèi)邪氣壅盛，誤用收斂法則易致閉門留寇。

1.3 以辨證疏肝為重 葛老師指出辨證是臨床最核心的環(huán)節(jié)，凡病情復(fù)雜、隱蔽或病情變化時(shí)都需仔細(xì)辨證。若患者情志不暢，癥狀易隨情緒波動(dòng)而變化，多由肝郁氣滯引起，則宜疏肝解郁，明代吳昆《醫(yī)方考·泄瀉門》曰：“瀉責(zé)之于脾，痛責(zé)之于肝；肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉?！迸R床可加柴胡、郁金、香附、木香、代代花等疏肝理氣。

1.4 以正本補(bǔ)腎為要 葛老師強(qiáng)調(diào)無論何種慢性病，久病必定及腎，此時(shí)需要正本清源，標(biāo)本同治。慢性泄瀉病程較長(zhǎng)，必累及腎臟，腎陽無以溫化而致泄瀉，臨床可表現(xiàn)為五更泄瀉，形寒肢冷，腰膝酸軟等癥狀?！睹麽t(yī)雜著》云：“元?dú)馓撊酰嬍畴y化，食多則腹內(nèi)不和，疼痛，泄瀉。”[5]臨床可加仙茅、仙靈脾、補(bǔ)骨脂等溫腎補(bǔ)陽而止瀉。

1.5 其他療法 葛老師指出除了中草藥治療外，同時(shí)可加針刺、艾灸、耳穴等其他中醫(yī)療法治療，特別是對(duì)于難治性或病程長(zhǎng)且短時(shí)間不易迅速緩解的慢性泄瀉患者，可同時(shí)配合治療。

2 驗(yàn)案舉隅

病案1 患者，方某，男，58歲，間斷大便泄瀉30年，加重8年余，發(fā)作時(shí)1天多達(dá)十余次，稀爛偏多，時(shí)有水樣便，稍有胸悶氣急，咳少量白痰，有長(zhǎng)期吸煙飲酒史，腸鏡未見明顯異常，舌淡苔白厚膩，脈細(xì)。診斷為慢性泄瀉，屬脾腎兩虛證；擬化濕健脾補(bǔ)腎，佐以宣肺平喘，但由于患者濕邪較甚，故前期以化濕健脾為主；擬方：川樸、蒼術(shù)、草果仁各15g，蘇梗、佩蘭各9g，炒扁豆15g，神曲9g，馬齒莧、葶藶子各15g，前胡、桔梗、苦杏仁、浙貝、麻黃各9g，木香6g，枳殼15g，陳皮9g，7劑。同時(shí)囑患者戒煙酒，飲食適度，避免加重濕邪的不良生活方式。二診，訴用藥后大便次數(shù)減至1天7～8次，胸悶氣急好轉(zhuǎn)，舌紅苔厚黃膩，脈滑?；颊邼駸嶂拜^前發(fā)展，胸悶氣急仍有，治以清熱化濕，理氣健脾為主，原方去前胡、桔梗，加黃連3g，當(dāng)歸、莪術(shù)、丹參 9g，14劑。三診，大便次數(shù)明顯減少，1天3～4次，偏稀，無腹痛，胸悶氣急好轉(zhuǎn)，舌淡紅苔薄黃膩，脈滑。故繼續(xù)清熱化濕健脾，上方去草果仁、蘇梗、杏仁、浙貝，加北秦皮、葛花各9g，14劑。四診，自訴大便1天2～3次，成形多，量少質(zhì)黏，氣急明顯好轉(zhuǎn)，舌淡紅苔仍薄黃膩，脈緩。現(xiàn)濕邪已去七八分，繼續(xù)清熱化濕健脾，加澀腸補(bǔ)腎。上方去前胡、桔梗、葛花、馬齒莧、北秦皮，加草果仁12g，石榴皮9g，補(bǔ)骨脂 12g，五倍子 6g，萸肉 12g，北沙參 15g，14劑。五診，訴大便1天2次，基本成形，苔仍稍薄白膩，由于濕熱漸退，上方去蒼術(shù)、黃連，加仙茅、仙靈脾各9g，繼續(xù)鞏固治療2周，癥狀控制尚可。

按：《醫(yī)宗必讀》曰：“無濕不成瀉?！被颊咚藁悸孕篂a數(shù)十載，平素嗜食肥甘，嗜好煙酒，加之形體稍胖，故濕邪壅盛，祛除濕邪為重，方中以川樸、蒼術(shù)、草果等化濕。二診時(shí)患者仍嗜食肥甘厚膩，未戒煙酒，作息紊亂，舌苔發(fā)展為厚黃膩苔，則繼續(xù)化濕，同時(shí)加黃連等清熱，并囑患者節(jié)飲食、戒煙酒，化濕原則始終貫穿全程。泄瀉的主要病機(jī)是脾虛濕盛，健脾與化濕兩大原則不可或缺，患者素體脾虛，加之生活忙碌，飲食不規(guī)律，故以炒扁豆、神曲等健脾消食，顧護(hù)后天之本,同時(shí)加石榴皮等澀腸止瀉；久病必責(zé)之腎，患者病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年，必累及腎，故補(bǔ)腎是不可忽視的一大原則，方用仙茅、仙靈脾等溫腎補(bǔ)陽而止瀉。標(biāo)本兼治，共同奏效。

病案2 患者，張某，男，63歲，間斷泄瀉數(shù)十年，近幾個(gè)月便溏，1天3～4次，有時(shí)如水樣，伴腹痛，平素消化功能較差，情志不暢易發(fā)作，舌淡苔黃膩，脈弦細(xì)。診斷為慢性泄瀉，肝郁脾虛證，治以清熱化濕，疏肝健脾為主，方藥：川樸15g，蒼術(shù)、蘇梗、佩蘭、黃芩各9g，蒲公英15g，馬齒莧、秦皮各9g，黃連3g，柴胡、郁金、香附各 9g，木香 6g，枳殼 12g，炒米仁15g，雞內(nèi)金、炒萊菔子各9g，7劑。同時(shí)囑患者暢情志、節(jié)飲食、慎起居。二診，訴藥后便溏好轉(zhuǎn)，1天2次，苔薄黃膩，脈弦細(xì)。繼續(xù)清熱化濕，疏肝健脾，加澀腸止瀉治則，原方去蒼術(shù)，加石榴皮12g，肉蔻9g，五味子6g，烏藥12g，14劑。三診，訴藥后大便偏軟，時(shí)不成形，四肢不溫，苔薄白膩，脈細(xì)。此時(shí)濕邪已去七八分，熱邪已清，患者泄瀉日久，加強(qiáng)補(bǔ)腎，上方去秦皮、馬齒莧、川樸，加藿香、香薷各9g，黨參15g，補(bǔ)骨脂9g，仙靈脾12g，14劑。四診，訴大便每天1～2次，成形偏軟，情志暢，納寐尚可，苔稍薄膩，脈細(xì)。繼續(xù)原方出入鞏固1個(gè)月，諸癥緩解。

按：《醫(yī)方考》曰：“瀉責(zé)之于脾，痛責(zé)之于肝；肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉?！被颊咂剿匾浊榫w不暢，肝氣郁滯，加之平素脾虛，肝氣乘脾，則泄瀉腹痛等癥狀易隨情緒波動(dòng)而變化。初診時(shí)舌苔厚黃膩，濕熱壅盛，予川樸、蒼術(shù)、蘇梗等化濕，黃芩、蒲公英等清熱，后患者舌苔時(shí)有薄膩，故祛除濕邪仍為首要原則；患者平素脾氣虛弱，脾失健運(yùn)，故以炒米仁、雞內(nèi)金等健脾消食，同時(shí)加石榴皮、肉蔻、五味子等澀腸止瀉；患者平素急躁易怒，泄瀉發(fā)作常與情緒激動(dòng)有關(guān)，故柴胡、香附、木香等疏肝理氣藥必不可少；患者發(fā)病日久，腎陽損傷，且平時(shí)怕冷，四肢不溫，體質(zhì)偏陽虛，故加補(bǔ)骨脂、仙茅、仙靈脾等溫腎補(bǔ)陽，補(bǔ)先天之本，多法共同奏效，泄瀉可止，諸癥緩解。

3 結(jié)語

葛老師治療慢性泄瀉倡導(dǎo)“三位合一”的多元思辨模式，融辨證、辨病、辨體（質(zhì)）為一體，強(qiáng)調(diào)辨體論治，不同體質(zhì)進(jìn)行不同的辨證用藥；謹(jǐn)守病機(jī)，標(biāo)本同治、攻補(bǔ)兼施的治則立法，祛邪健脾、疏肝補(bǔ)腎共同作用；巧施對(duì)藥，遣方用藥簡(jiǎn)練、輕重有度，不同時(shí)期選方用藥輕重不同。同時(shí)囑患者戒煙酒，暢情志，慎起居，節(jié)飲食（飲食七八分飽，少食肥甘冷辣），適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等，在臨床上取得了較好的效果。

［1］曹炳章.辨舌指南［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2012：47.

［2］王東，魏佳平，姜寧，等.葛琳儀臨證經(jīng)驗(yàn)介紹［J］.新中醫(yī)，2014，46（10）：37.

［3］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：234.

［4］張介賓，李志庸編撰.景岳全書［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006：539.

［5］謝春光，李應(yīng)東.中西醫(yī)臨床內(nèi)科學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥科技出版社，2012：170.

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科（杭州 310006）

張爍，Tel：13957192066；E-mail：zhangshuotcm@126.com

（收稿：2017-02-18 修回：2017-04-26）