趙 毅高 靜

青年原發(fā)性升結(jié)腸印戒細(xì)胞癌伴多發(fā)腺瘤1例并文獻復(fù)習(xí)

趙 毅1高 靜2

青年；原發(fā)性升結(jié)腸印戒細(xì)胞癌；惡性腫瘤；腺瘤

原發(fā)性結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌是一種罕見的惡性上皮細(xì)胞腫瘤，目前描述該病的文獻報道很少，且臨床表現(xiàn)沒有特異性，較容易與發(fā)生于結(jié)直腸的其他炎癥性或腫瘤性疾病相混淆。本文報道1例升結(jié)腸原發(fā)性印戒細(xì)胞癌的病例，探討其臨床資料、病理組織學(xué)形態(tài)及免疫組化表型，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，以提高臨床及病理醫(yī)生對該病的認(rèn)識。

1 病例簡介

患者女，22歲，主訴腹痛腹脹20余天伴肛門停止排氣排便12天，于2012年12月19日收住我院。外院檢查：腸鏡示距肛門64cm處見結(jié)腸肝曲腫塊。病理活檢示低分化腺癌，大部分印戒樣?；颊咴谕庠河枰越?、胃腸減壓、補液、營養(yǎng)支持、灌腸等治療。既往無高血壓糖尿病史，個人史無特殊。體檢：臍周廣泛叩診鼓音，臍周壓痛明顯，無反跳痛。全腹未及包塊，肝脾肋下未及。腸鳴音活躍，6～10次/分。移動性濁音陰性。輔助檢查：（1）血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×109/L，血紅蛋白 119g/L，癌胚抗原 2.83μg/L。（2）彩超：腹腔積液。（3）螺旋CT：升結(jié)腸上段見一大小約5cm的軟組織團塊影，境界不清，結(jié)腸腔狹窄，其近端結(jié)腸及小腸明顯擴張，并可見氣液平面，遠(yuǎn)端結(jié)腸腔縮小。增強掃描后軟組織團塊影呈中等程度強化。周圍脂肪間隙內(nèi)見腫大的淋巴結(jié)。余腹部臟器未見明顯占位。后腹膜未見明顯腫大淋巴結(jié)。

病理檢查：（1）巨檢：回盲部腸管，距盲腸盲端7cm處見一隆起型腫塊，大小5cm×4cm×3cm，累犯腸壁全層，切面灰白、實性、質(zhì)稍脆。盲端至腫塊間腸腔梗阻擴張，腸黏膜皺襞消失，距腫塊2cm處見帶蒂結(jié)節(jié)一枚，大小 1.3cm×1cm×0.5cm，切面灰紅、實性、質(zhì)中。距升結(jié)腸手術(shù)切緣3～7cm處見多枚隆起，直徑0.2cm～0.3cm。腸系膜內(nèi)捫及淋巴結(jié)24枚。網(wǎng)膜內(nèi)未及淋巴結(jié)。（2）鏡檢：①腫塊：腫瘤呈彌漫性生長，浸潤腸壁各層及漿膜外脂肪組織，腫瘤細(xì)胞不形成腺體結(jié)構(gòu)，大部分腫瘤細(xì)胞含有黏液且大量黏液充滿胞漿將胞核擠壓于一側(cè)，形成典型的印戒樣外觀（圖1，插頁）。部分腫瘤細(xì)胞位于黏液湖中，彌漫浸潤形成很少的細(xì)胞外黏液。神經(jīng)（圖2，插頁）、脈管（圖3，插頁）及腸系膜淋巴結(jié)（8/24枚）（圖4，插頁）中均見腫瘤細(xì)胞浸潤。②結(jié)節(jié)：由腺管狀、絨毛狀結(jié)構(gòu)（圖5，插頁）混合組成。絨毛中央為纖維血管軸心，表面被覆上皮黏液分泌輕度減少，瘤細(xì)胞復(fù)層化，部分核上浮，極向紊亂，異型性較明顯。③隆起：上皮高柱狀，排列成腺管狀結(jié)構(gòu)（圖6，插頁），腺管較規(guī)則。瘤細(xì)胞輕度復(fù)層化，極向基本一致，有輕度異型。（3）免疫組織化學(xué)染色：TopoⅡ、MRP、P53 均陽性，Ki-67 陽性指數(shù) 80%，CK7、CK20、CerbB2 均陰性。（4） 特殊染色：AB/PAS陽性（圖7，插頁）。

病理診斷：（1）升結(jié)腸隆起型印戒細(xì)胞癌（瘤體大小5cm×4cm×3cm），侵犯腸壁全層至漿膜外脂肪組織，累犯神經(jīng)，脈管內(nèi)見瘤栓。8只淋巴結(jié)及周圍脂肪組織見轉(zhuǎn)移癌。（2）管狀絨毛狀腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變（瘤體大小 1.3cm×1cm×0.5cm）。（3）管狀腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變（直徑0.3cm）。

2 討論

WHO將胃腸道印戒細(xì)胞癌作為腺癌的一個類型，或認(rèn)為是胃腸道腺癌的一種變異型[1-2]。遵循WHO關(guān)于印戒細(xì)胞癌的定義：印戒細(xì)胞癌指腫瘤組織內(nèi)50%以上的成分是由胞漿中富含黏蛋白的腺癌細(xì)胞組成，黏蛋白充滿胞質(zhì)并使胞核移位。印戒細(xì)胞癌中酸性磷酸酶活性和β-葡萄糖醛酸酶活性高，破壞間質(zhì)纖維能力強，促進癌細(xì)胞分離，易向腸壁深層周圍浸潤，而對黏膜影響相對較少，以致從放射影像、內(nèi)鏡下及肉眼都難以辨識。

主要鑒別診斷[3]：（1）低分化腺癌：印戒細(xì)胞偶可散在或成片出現(xiàn)。癌的基本圖像為單行排列的癌細(xì)胞索，其間或鄰近有少量小而不規(guī)則的癌性腺體或腺樣結(jié)構(gòu)，或呈實性癌巢，細(xì)胞有腺癌細(xì)胞的特點。當(dāng)出現(xiàn)稍多時，建議在診斷中加以注明。（2）未分化癌：兩者均屬于惡性度很高的癌，鑒別診斷在臨床上實際意義不大。AB/PAS染色陰性或極少數(shù)細(xì)胞弱陽性，借此可區(qū)別。（3）印戒細(xì)胞淋巴瘤：胃腸道黏膜印戒細(xì)胞淋巴瘤非常罕見，瘤細(xì)胞彌散分離，彼此很少黏合，有相應(yīng)惡性淋巴瘤背景。AB/PAS染色及上皮標(biāo)記陰性，而CD45標(biāo)記陽性，易于與之鑒別。（4）闌尾杯狀細(xì)胞類癌：其癌細(xì)胞保留杯狀細(xì)胞特點，多數(shù)呈柱狀、高腳杯狀或橢圓形，胞質(zhì)內(nèi)含有大量黏液，常排列成實性腺泡狀，核小、位于底部等。較易區(qū)別。（5）泡沫樣細(xì)胞-巨噬細(xì)胞[4]：印戒細(xì)胞癌中由于反應(yīng)性炎細(xì)胞和泡沫細(xì)胞常存在于印戒細(xì)胞之間或其周圍，甚至印戒細(xì)胞CD68或溶菌酶也可弱陽性（可能與癌細(xì)胞退變有關(guān)），所以免疫組化上皮標(biāo)記或AB/PAS染色及CD68或溶菌酶需同時標(biāo)記，以免造成誤判。（6）其它良惡性腫瘤：轉(zhuǎn)移性印戒細(xì)胞型惡黑，靠追詢可疑惡黑病史，用S-100蛋白或HMB45標(biāo)記陽性易于鑒別。乳腺印戒細(xì)胞型小葉癌轉(zhuǎn)移至胃腸黏膜時，缺乏胃癌的背景圖像。另應(yīng)與發(fā)生于假膜性結(jié)腸炎中的印戒樣細(xì)胞變化[5]及其它炎癥性疾病中出現(xiàn)的良性印戒細(xì)胞改變相區(qū)別。

本例升結(jié)腸腫塊我們經(jīng)HE切片，免疫組織化學(xué)及AB/PAS染色證實其為升結(jié)腸印戒細(xì)胞癌。文獻[6]曾有報道癌轉(zhuǎn)移至結(jié)腸腺瘤性息肉，但此例有殘存的腺瘤且輔助檢查未發(fā)現(xiàn)其它部位的占位，我們還是有理由確信此結(jié)腸病變?yōu)樵l(fā)性。另有文獻[7]報道，免疫組織化學(xué)染色CK7陰性及CK20陽性支持大腸原發(fā)性癌，而CK7陽性及CK20陰性支持轉(zhuǎn)移癌。本例的CK7及CK20免疫組織化學(xué)染色均陰性，但結(jié)合其升結(jié)腸腫塊周圍多發(fā)的腺瘤，我們?nèi)钥紤]其為原發(fā)性升結(jié)腸印戒細(xì)胞癌并認(rèn)為是腺瘤惡變所致。所以年輕人若發(fā)覺排便性狀改變應(yīng)及時就醫(yī)并手術(shù)，以防病變癌變。

結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌是一種少見的惡性腫瘤，占同期結(jié)直腸癌的0.1%～2.4%[8]，近年發(fā)病率有升高趨勢且多發(fā)于直腸。該病常發(fā)生于年輕人；患者表現(xiàn)為排便習(xí)慣改變、黏液血便和體質(zhì)量減輕；惡性程度高，進展速度快。文獻[9]報道，印戒細(xì)胞癌根治切除率低、易侵犯漿膜和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜播散；預(yù)后不良，一組研究顯示其總體5年生存率為9.4%左右[8]。Hartman等[10]報道結(jié)腸印戒細(xì)胞癌5年生存率為19%。有報道[11]甚至認(rèn)為印戒細(xì)胞癌手術(shù)方式應(yīng)與乳頭狀和管狀腺癌不同，是獨立的預(yù)后因素。由于印戒細(xì)胞癌侵襲性強，大多患者手術(shù)時腫瘤已浸潤漿膜層或累犯周圍臟器，國外有學(xué)者認(rèn)為術(shù)中腹腔溫?zé)峄熌軌蚪档蛷?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率[12]，但其有效性尚待進一步研究。曲輝等[13]的研究提示，術(shù)后輔助放化療是改善結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌預(yù)后的有效措施。徐崗村等[14]亦認(rèn)為術(shù)后腹腔灌注化療等局部治療亦十分重要。此患者術(shù)后未行放化療，術(shù)后一年去世。

關(guān)于印戒細(xì)胞癌在大腸癌組織學(xué)類型中的構(gòu)成比，國內(nèi)外學(xué)者的報道尚存在差異[8，15-16]。主要原因可能是采用的組織學(xué)分類方法不同，且與結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌發(fā)病率低，報道少有關(guān)。規(guī)范化和使用統(tǒng)一的臨床病理組織學(xué)分類方法，將有助于推動結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌的研究與防治。

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1杭州市紅十字會醫(yī)院病理科（杭州 310003）；2杭州市西溪醫(yī)院病理科（杭州 310023）

高靜，Tel：18858133531；E-mail：gaojinggaosong@163.com

（收稿：2017-02-22 修回：2017-05-22）