趙 鑫陳玉燕

兒童睡眠障礙研究進展

趙 鑫1陳玉燕2

兒童；睡眠障礙；綜述

睡眠障礙（sleep disorder，SD）是指在睡眠過程中出現(xiàn)的各種影響睡眠的異常表現(xiàn)，它可由環(huán)境和身體某些系統(tǒng)生長發(fā)育相互作用產(chǎn)生的功能失調(diào)引起，也可由呼吸、神經(jīng)、消化等各系統(tǒng)的疾病引起，直接影響兒童的睡眠結(jié)構(gòu)、質(zhì)量以及睡眠后復(fù)原程度[1-2]。睡眠是人體重要的生理活動，兒童尤為重要，常見的兒童睡眠障礙包括入睡相關(guān)障礙、睡眠晝夜節(jié)律紊亂、異態(tài)睡眠（睡驚癥、夢魘、睡行癥、遺尿癥、磨牙）等，這些嚴(yán)重影響其近遠(yuǎn)期身心健康，應(yīng)引起臨床醫(yī)生及家長的足夠重視。筆者主要就近年來兒童睡眠障礙的流行特征與各系統(tǒng)疾病的關(guān)系、臨床干預(yù)等方面做一綜述。

1 兒童睡眠障礙的流行特征

國外資料表明兒童睡眠障礙發(fā)生率為10%～45%，青春期為11%～30%[3]。我國有學(xué)者運用Meta分析對2004-2013年間發(fā)表的中國0～12歲兒童睡眠障礙的報告率進行系統(tǒng)評價，結(jié)果表明我國兒童睡眠障礙合并報告率為35.1%，不同地區(qū)報告率有顯著性差異，東、中、西部地區(qū)報告率為32.5%、37.7%、42.4%；相關(guān)癥狀在性別間存在顯著性差異，男童在打鼾、張口呼吸、呼吸暫停、磨牙、睡眠不安等癥狀的報告率顯著高于女童，而女童在夢囈癥狀上報告率高于男童；學(xué)齡期和學(xué)前期的兒童睡眠不安、磨牙和打鼾三個癥狀的發(fā)生率都較高，學(xué)齡期兒童睡眠狀況不如學(xué)前期兒童[4]。近年來關(guān)于兒童睡眠障礙的發(fā)病率及相關(guān)因素分析有散在報道，但各地區(qū)差異較大。北京市海淀區(qū)6月齡～4歲兒童睡眠問題的發(fā)生比例為57.6%；睡眠不安、節(jié)律紊亂以及異態(tài)睡眠的比例分別為47.7%、4.6%、22.3%；一些家庭養(yǎng)育方式可能與兒童睡眠問題的發(fā)生有關(guān)[5]。青海省3～6歲兒童睡眠障礙發(fā)生率為24.4%，以4～5歲居多，男孩顯著多于女孩（P＜0.05）；主要表現(xiàn)為睡眠不安、睡眠節(jié)律紊亂和磨牙；母孕期早醒、父母打鼾、居室內(nèi)嘈雜、睡眠俯臥位、（外）祖父母看護和兒童食欲差是發(fā)生兒童睡眠障礙的危險因素[6]。研究[7]表明珠海市3～6歲兒童睡眠障礙癥狀發(fā)生率為43.2%；經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn),兒童睡眠障礙的主要危險因素有早產(chǎn)、兒童哮喘病史、家長教育態(tài)度、近期家中發(fā)生重大事件、新進幼兒園等。上述研究中關(guān)于兒童睡眠障礙的發(fā)生率有增高趨勢且報道不一，這可能與近年來兒童睡眠障礙就診率提高和納入研究的目標(biāo)人群及研究方法不統(tǒng)一有關(guān)。

2 兒童睡眠障礙與各系統(tǒng)疾病的關(guān)系

睡眠醫(yī)學(xué)作為一門邊緣學(xué)科,與神經(jīng)科學(xué)、心理學(xué)、精神醫(yī)學(xué)、兒科學(xué)及耳鼻喉學(xué)等有著緊密的聯(lián)系。兒童睡眠障礙常與各系統(tǒng)的疾病同時存在且相互影響，故在診療過程中應(yīng)予以重視。

2.1 呼吸系統(tǒng) 兒童睡眠呼吸障礙是指睡眠過程中頻繁發(fā)生部分或全部上氣道阻塞，擾亂兒童正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)，從而引起的一系列病理生理變化[8]。扁桃體及腺樣體肥大是兒童睡眠呼吸障礙最主要的病因，但扁桃體的大小與睡眠呼吸障礙的嚴(yán)重程度并沒有顯著關(guān)聯(lián)[9-19]。賀秋紅等[11]研究顯示，小兒鼾癥的主要病因為扁桃體及腺樣體肥大，臨床上主要伴隨夜間睡眠反復(fù)驚醒等癥狀。最新研究[12]表明，Pierre-Robin 綜合征（Pierre Robin syndrome，PRS）是引起兒童睡眠呼吸紊亂（sleep-disordered breathing，SDB）的高危因素。積極治療影響睡眠的器質(zhì)性疾病可改善睡眠質(zhì)量。

2.2 消化系統(tǒng) 傅旭明[13]研究表明，厭食癥兒童夢囈、磨牙、夜驚、夜醒、夢魘和夜游發(fā)生率、睡眠效率、睡眠質(zhì)量、睡眠時間、睡眠障礙、入睡時間和日間功能障礙評分均高于健康兒童。另有研究[14]對存在厭食和睡眠障礙的兒童進行身高、體質(zhì)量、皮脂測量，血清胃動素、生長抑素、胃饑餓素（ghrelin）檢測，結(jié)果顯示生長抑素可使食欲減弱并抑制睡眠；厭食和睡眠障礙兒童對ghrelin反應(yīng)不敏感。

2.3 泌尿系統(tǒng) 遺尿癥是兒童常見的睡眠問題，發(fā)生率為3%～10%，男性多于女性。既可以發(fā)生于非快速眼動相（NREM）睡眠，也可以發(fā)生快速眼動相（REM）睡眠[15]。遺尿癥可同時與某些軀體和精神疾病并存，如糖尿病、尿路感染等，也可能與其他類型睡眠障礙并存[16]。積極治療遺尿可有效改善兒童睡眠障礙。

2.4 內(nèi)分泌系統(tǒng) 國外相關(guān)研究顯示，青少年肥胖是導(dǎo)致睡眠障礙的一個重要危險因素[17]。相反，研究[18]表明在0～7歲兒童中的睡眠時間并不會過多地影響兒童的體質(zhì)量（BMI），不宜過早對肥胖兒童進行干預(yù)。周芳等[19]研究顯示，睡眠減少可導(dǎo)致BMI增高，并增加發(fā)生糖代謝紊亂、胰島素抵抗、高血壓等風(fēng)險，是肥胖兒童發(fā)生代謝綜合征的重要因素。另外有研究顯示，肥胖與兒童睡眠呼吸障礙具有相關(guān)性。周慧蘭等[20]研究顯示，肥胖、腺樣體大、扁桃體大為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）發(fā)病的高危因素。

2.5 血液系統(tǒng) 缺鐵性貧血（IDA）患病高峰期與睡眠-覺醒模式形成期一致，而睡眠及睡眠-覺醒模式對嬰幼兒腦功能、認(rèn)知、神經(jīng)運動及氣質(zhì)的發(fā)育形成等具有重要作用。IDA嬰幼兒具有夜間睡眠時間縮短、夜醒次數(shù)增加及腦電睡眠記錄中的睡眠紡錘波、快速眼動睡眠異常等，對嬰幼兒睡眠質(zhì)量的影響具有長期效應(yīng)[21]。李曉華等[22]研究發(fā)現(xiàn)睡眠障礙組兒童血鉛水平及鉛中毒發(fā)生率均明顯高于非睡眠障礙組兒童。鉛的神經(jīng)毒性作用使腦神經(jīng)細(xì)胞受到不同程度的損害，破壞正常的神經(jīng)遞質(zhì)平衡，從而發(fā)生心理行為異常，睡眠障礙是其中重要的臨床表現(xiàn)之一。

2.6 神經(jīng)精神系統(tǒng) 常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦性癱瘓、癲癇等常共患不同類型的睡眠障礙[23-24]。另外一些常見的精神行為障礙，如兒童多動癥、孤獨癥譜系障礙也常伴睡眠障礙。劉娟等[25]研究發(fā)現(xiàn)腦性癱瘓兒童發(fā)生睡眠障礙為67.6%，其中睡眠不安、入睡困難、打鼾癥狀的發(fā)生隨著患兒年齡的增加而增高；而肢體抽動、夢魘、磨牙癥狀均沒有表現(xiàn)出年齡的差異。郭柳等[26]研究發(fā)現(xiàn)癲癇患兒睡眠障礙相關(guān)癥狀較正常兒童發(fā)生率高,其中反復(fù)翻身、性情急躁發(fā)生率最高。睡眠打鼾和夢游做噩夢存在性別差異。注意力缺陷多動障礙（ADHD）易共患其他疾患，如抽動障礙、抑郁、睡眠障礙等，處理不當(dāng)易出現(xiàn)嚴(yán)重心理、人格和社會交往障礙，影響其遠(yuǎn)期預(yù)后[27]。有研究顯示，25%～55%的ADHD患兒存在睡眠問題[28]。睡眠障礙在自閉癥譜系障礙（ASD）患兒中發(fā)生率高，且形式復(fù)雜多樣。睡眠障礙有腦電圖改變的病理生理機制，反映了腦部調(diào)節(jié)功能異?；蜻z傳變異的可能性，與年齡、癥狀本身、發(fā)育進程、認(rèn)知水平、行為情緒、共患病、家庭養(yǎng)育和環(huán)境因素關(guān)系密切，多種藥物治療有效果，是不可忽視的重要問題[29]。王廣海等[30]研究發(fā)現(xiàn)ASD患兒總體睡眠問題的發(fā)生率為71.0%，各類睡眠問題的發(fā)生率為14.5%～38.7%；這說明睡眠問題在自閉癥兒童中比較普遍，且與情緒行為問題關(guān)系密切，應(yīng)當(dāng)對其進行綜合的臨床干預(yù)。

3 臨床干預(yù)

目前兒童睡眠障礙在臨床干預(yù)方面，主要有積極開展睡眠衛(wèi)生健康教育、針對原發(fā)病因治療、認(rèn)知行為治療等方法。國外有研究顯示兒童睡眠障礙的適當(dāng)診斷和早期管理可改善其神經(jīng)認(rèn)知功能和行為問題[31]。另外保障兒童充足的睡眠時間也非常重要，美國睡眠醫(yī)學(xué)會（AASM）2016年首次發(fā)布了兒童和青少年最佳睡眠時間共識，具體如下：4～12個月嬰兒，睡眠 12～16小時（包括小睡）；1～2歲兒童，睡眠11～14小時（包括小睡）；3～5歲兒童，睡眠 10～13小時（包括小睡）；6～12歲兒童，睡眠 9～12小時；13～18歲青少年，睡眠8～10小時。由于4月齡以內(nèi)嬰兒的睡眠模式及睡眠持續(xù)時間個體差異較大，且對健康影響的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)不足，故AASM此次制定的兒童睡眠時間推薦中沒有4月齡以下的數(shù)據(jù)[32]。在藥物治療方面，有研究結(jié)果證實，服用褪黑素后起效快，可顯著改善腦損傷兒童的睡眠抵觸情緒，縮短睡眠潛伏期，減少夜間覺醒次數(shù)；連續(xù)2～3周的褪黑素應(yīng)用，大部分患兒療效顯著，且無明顯的不良反應(yīng)，而且部分患兒服用褪黑素后，白天易激惹、不易控制的情緒好轉(zhuǎn)[33]。雖然越來越多的睡眠障礙兒童被使用褪黑素治療，但這種做法未被驗證并且存在風(fēng)險[34]。另有研究[35]顯示維生素D可較好的改善6個月～2歲兒童睡眠障礙的癥狀。但該研究不能排除研究對象是否患有佝僂病等因素，仍有待進一步研究。雖然有學(xué)者嘗試研究新的藥物治療，但是目前主要還是應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠類藥物，但這類藥物主要應(yīng)用于成人，兒童罕見報道。

中醫(yī)辨證論治治療兒童睡眠障礙，有較好療效。有研究[36]表明，中藥顆粒劑與水煎劑均能降低失眠患者匹茲堡評分及睡眠紊亂量表指數(shù)評分，相比之下，顆粒劑攜帶及服用方便，口感較好，可增加患者服藥依從性，縮短病程。近代各醫(yī)家有不同觀點，唐坤泉[37]認(rèn)為小兒睡驚癥其病位主要在膽，基本病機是膽氣虛弱，疏泄不利，以中醫(yī)“藥食同源”為特色，運用以調(diào)暢膽氣,清膽寧神為主法的清膽寧神茶飲方治療小兒睡驚癥療效明確。宋書征等[38]認(rèn)為兒童厭食癥可引起睡眠障礙，睡眠障礙亦可加重厭食癥的發(fā)生，同時2個因素疊加則可加重對兒童身心健康的危害，其機制多責(zé)之于患兒脾胃虛弱，納運失調(diào)，中醫(yī)藥治療效果顯著。王瑩等[39]認(rèn)為小兒夜啼是兒科常見的睡眠障礙，該病發(fā)病與心、脾關(guān)系密切，當(dāng)以安神止啼為治療大法，創(chuàng)立芯連湯，并隨證加減，臨床上取得很好療效。蘇允鵬等[40]選擇48例睡眠障礙兒童，采用推拿結(jié)合耳穴貼治療，總有效率91.67%。證實推拿結(jié)合耳穴貼治療兒童睡眠障礙安全有效、無不良反應(yīng)。

兒童睡眠障礙發(fā)病率逐年增高，且與各系統(tǒng)疾病關(guān)系密切，但目前相關(guān)研究多有限，尤其是兒童睡眠障礙的臨床干預(yù)，目前尚無安全有效的方法，仍有待進一步研究。

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1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（杭州 310053）；2浙江省中醫(yī)院兒科（杭州 310006）

陳玉燕，E-mail：chyuyan@163.com；Tel：13905715864

（收稿：2016-10-18 修回：2016-12-28）