張海澄

100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科

·專家論壇·

CHADS2和CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)我國(guó)非瓣膜病心房顫動(dòng)患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

張海澄

100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科

心房顫動(dòng)； 卒中； 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2006年，美國(guó)卒中學(xué)會(huì)有關(guān)腦梗死一級(jí)預(yù)防指南中首次推薦了心房顫動(dòng)血栓危險(xiǎn)度評(píng)分(CHADS2評(píng)分)，用于對(duì)非瓣膜病心房顫動(dòng)患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。而自2010年尤其是2013年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)(ESC)發(fā)布心房顫動(dòng)指南更新之后，CHA2DS2-VASc評(píng)分才逐漸進(jìn)入人們的視野，并越來越多地被采用。國(guó)外研究顯示，在CHADS2評(píng)分系統(tǒng)中，0～6分的卒中年發(fā)病率分別為1.9%、2.8%、4.0%、5.9%、8.5%、12.5%和18.2%[1]；而CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)里，0～9分的患者1年內(nèi)發(fā)生血栓事件的發(fā)生率為0～15.2%[2]。

臨床醫(yī)生經(jīng)常會(huì)有這樣的疑惑，這兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)，哪一個(gè)更符合我國(guó)的患者群呢？

首先應(yīng)當(dāng)了解這兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)的由來。20世紀(jì)90年代，幾項(xiàng)評(píng)價(jià)心房顫動(dòng)患者華法林與阿司匹林療效的臨床試驗(yàn)陸續(xù)發(fā)表，當(dāng)時(shí)國(guó)際上對(duì)非瓣膜病心房顫動(dòng)還未確定是否需要抗凝治療，在臨床實(shí)踐中也并未給這些患者應(yīng)用抗凝藥，因此，這些臨床試驗(yàn)均以安慰劑為對(duì)照。根據(jù)當(dāng)時(shí)試驗(yàn)設(shè)立的對(duì)照組(未接受抗凝治療的患者)分析得出了非瓣膜病心房顫動(dòng)患者的卒中危險(xiǎn)因素。2001年，Gage等[1]把當(dāng)時(shí)發(fā)表的幾個(gè)評(píng)分方法進(jìn)行了綜合，提出CHADS2評(píng)分，發(fā)表在JAMA 雜志上，此后經(jīng)過檢驗(yàn)認(rèn)為CHADS2評(píng)分能較好地預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)卒中的風(fēng)險(xiǎn)，基于此，2006年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ESC/AHA/ACC)共同推出的心房顫動(dòng)指南中也正式推薦CHADS2評(píng)分作為非瓣膜病心房顫動(dòng)患者的臨床危險(xiǎn)分層。這些危險(xiǎn)因素主要為充血性心力衰竭(congestive heart failure)、高血壓(hypertension)、高齡(age)、糖尿病(diabetes mellitus)、卒中或一過性腦缺血發(fā)作(stroke/transient ischemic attack)，CHADS2正是這5個(gè)危險(xiǎn)因素的英文首字母縮寫，“2”表示卒中或一過性腦缺血發(fā)作這一項(xiàng)權(quán)重為2分。

與CHADS2評(píng)分相比，CHA2DS2-VASc評(píng)分有兩項(xiàng)重要的變化，一是細(xì)化了年齡分層，將年齡超過75歲的權(quán)重增加為2分，年齡65～75歲仍為1分；二是新增了兩個(gè)危險(xiǎn)因素：女性和血管性疾病，均為1分。CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)是歐洲基于整體的高抗凝率而進(jìn)一步做了細(xì)分，當(dāng)時(shí)的歐洲除極少數(shù)國(guó)家抗凝率不理想外，不少國(guó)家抗凝率已經(jīng)高達(dá)70%～80%，且國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)的達(dá)標(biāo)率(TTR，即INR達(dá)標(biāo)時(shí)間占整體抗凝時(shí)間的百分比，超過60%認(rèn)為是達(dá)標(biāo))也已經(jīng)高達(dá)70%～80%。也就是說，在抗凝治療起始階段主要是依靠CHADS2評(píng)分，而在抗凝治療已經(jīng)相當(dāng)普及時(shí)才采用更加細(xì)化的CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)。

RE-LY心房顫動(dòng)注冊(cè)研究[3]中，我國(guó)入選的2 023例急診心房顫動(dòng)患者中，CHADS2評(píng)分≥2的患者不到10%接受了抗凝治療，明顯低于發(fā)達(dá)國(guó)家，而INR的達(dá)標(biāo)率在RE-LY心房顫動(dòng)注冊(cè)中僅為36%。鑒于我國(guó)抗凝治療遠(yuǎn)未普及，INR達(dá)標(biāo)率更是低得可憐，加之CHADS2評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)單、易記，方便應(yīng)用，因此多數(shù)專家建議基于我國(guó)國(guó)情，現(xiàn)階段仍以CHADS2評(píng)分系統(tǒng)更為適用，尤其是對(duì)于非?？漆t(yī)生更容易被接受與使用，對(duì)患者和家屬也簡(jiǎn)便、易記，方便科普宣傳與教育。因此，我國(guó)目前的心房顫動(dòng)指南仍建議應(yīng)用CHADS2評(píng)分系統(tǒng)。而對(duì)于心血管?？漆t(yī)生，可以采用更為細(xì)化的CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)，這一評(píng)分系統(tǒng)的最大優(yōu)勢(shì)是把CHADS2評(píng)分系統(tǒng)的低?；颊哌M(jìn)行了細(xì)分。

CHADS2評(píng)分的主要目的是找出高?；颊卟⒔o予抗凝治療，CHA2DS2-VASc評(píng)分的主要目的是找出真正的低?；颊摺蓚€(gè)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于高?；颊叩臋z出是相似的，而CHA2DS2-VASc評(píng)分則在原來CHADS2評(píng)分0分的患者中再次分層，找出一部分卒中發(fā)生率實(shí)際還較高的患者，從而篩選出真正不需要抗凝治療的低?；颊?。這一點(diǎn)對(duì)于避免評(píng)分很低甚至無危險(xiǎn)因素的患者被過度地使用抗凝治療至關(guān)重要。因此，在我國(guó)抗凝治療廣為普及，且治療率達(dá)標(biāo)較好時(shí)，一定也會(huì)及時(shí)地推薦廣泛采用CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)的，只是目前的時(shí)機(jī)尚未成熟。

此外，在推薦采用CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)之后，指南建議所有的非低危患者都應(yīng)接受口服抗凝藥治療，而不是之前的CHADS2評(píng)分為1的中?；颊呒纯煽鼓部煽诜⑺酒チ郑挥性诓荒苁褂每诜鼓幍幕颊咧胁趴梢允褂寐?lián)合抗血小板治療(阿司匹林+氯吡格雷)，而單用阿司匹林療效較差，這樣一下子就把阿司匹林明顯降低到了安慰劑的地位。只有實(shí)施了CHA2DS2-VASc評(píng)分，篩選出真正的低?；颊?，才有可能做到這一點(diǎn)。

而在我國(guó)不僅抗凝治療率極低，更有大批的高?；颊呷栽诜冒⑺酒チ?，甚至總數(shù)超過應(yīng)用華法林的患者。這時(shí)如果強(qiáng)制實(shí)施CHA2DS2-VASc評(píng)分放棄使用阿司匹林，在臨床上肯定不能做到。我國(guó)的重點(diǎn)應(yīng)該是讓高危患者從既往服用阿司匹林盡可能替換到華法林(或新型口服抗凝藥)，而對(duì)于CHADS2評(píng)分為1分的中危患者，我國(guó)非瓣膜病心房顫動(dòng)抗凝治療專家共識(shí)提出如果這些1分的患者不接受華法林，可用阿司匹林，但不建議在0分的患者中使用。

綜上所述，CHADS2評(píng)分在我國(guó)目前階段仍有其必要性。對(duì)于抗凝治療開展很好的醫(yī)院也可以應(yīng)用CHA2DS2-VASc評(píng)分，以減少阿司匹林的使用?？紤]到獲益與安全比，也不建議強(qiáng)調(diào)雙抗的應(yīng)用。

當(dāng)然，新型口服抗凝藥的出現(xiàn)使抗凝治療更加簡(jiǎn)單化。但由于價(jià)格昂貴、無法報(bào)銷等原因，在我國(guó)應(yīng)用還有很長(zhǎng)的路要走。另一方面，臨床上特別需要注意的是，上述評(píng)估與治療均是針對(duì)非瓣膜病心房顫動(dòng)。我國(guó)目前瓣膜病心房顫動(dòng)的抗凝治療率也非常低，尤其是未行瓣膜置換術(shù)的患者，更應(yīng)引起注意。

利益沖突：無

[1] Gage BF，Waterman AD，Shannon W，et al.Validation of clinical classification schemes for predicting stroke：results from the National Registry of Atrial Fibrillation [J].JAMA，2001，285(22)：2864-2870.

[2] Lip GY，F(xiàn)rison L，Halperin JL，et al.Identifying patients at high risk for stroke despite anticoagulation：a comparison of contemporary stroke risk stratification schemes in an anticoagulated atrial fibrillation cohort [J].Stroke，2010，41(12)：2731-2738.DOI：10.1161/STROKEAHA.110.590257.

[3] Oldgren J，Healey JS，Ezekowitz M，et al.Variations in cause and management of atrial fibrillation in a prospective registry of 15，400 emergency department patients in 46 countries：the RE-LY Atrial Fibrillation Registry [J].Circulation，2014，129(15)：1568-1576.DOI：10.1161/CIRCULATIONAHA.113.005451.

(本文編輯：譚瀟)

Predictive value of CHADS2 and CHA2DS2-VASc score in stroke risk of the patients with nonvalvular atrial fibrillation in China

ZhangHaicheng

DepartmentofCardiology，PekingUniversityPeople′sHospital，Beijing100044，China

Correspondingauthor：ZhangHaicheng，Email：pkuzhc@163.com

Atrial fibrillation； Stroke； Risk assessment

張海澄，電子信箱：pkuzhc@163.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.02.002

2017- 03- 15)