張?zhí)?馮夢宇 趙玉沛

●述 評

積極穩(wěn)妥、循序漸進地開展腹腔鏡胰十二指腸切除術

張?zhí)?馮夢宇 趙玉沛

微創(chuàng)和快速康復的理念已廣泛應用于外科各個領域，普通外科各亞專業(yè)均借此取得了長足的發(fā)展。作為胰腺外科難度最大的手術，胰十二指腸切除術正經(jīng)歷由開放向微創(chuàng)的演變。腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）是目前最復雜、難度最大的微創(chuàng)手術之一，包括完全腹腔鏡胰十二指腸切除術、腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術、腹腔鏡機器人復合手術等。近年來，LPD已在全國主要胰腺外科中心相繼開展，雖然其可行性和安全性已得到初步證實，但尚缺乏相關的多中心大樣本隨機對照臨床研究。由于胰十二指腸切除術本身操作復雜、技術難度大、并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此，LPD學習曲線更加漫長，對醫(yī)院設備的配置、專業(yè)團隊的建立和術者的技術水平均有更高的要求。我們應當在國內(nèi)積極穩(wěn)妥、循序漸進地開展LPD，盡可能避免未度過學習曲線導致的手術并發(fā)癥，使更多的患者受益。

1 LPD發(fā)展史

LPD的發(fā)展主要分為兩個階段，即開始實施階段（20世紀90年代）和快速發(fā)展階段（21世紀）[1]。1994年，加拿大蒙特利爾大學中心醫(yī)院Gagner和Pomp[2]報道了為胰腺分裂癥伴有慢性胰腺炎患者實施的保留幽門的LPD手術，這是世界上報道的首例LPD。其采用了手助式LPD，雖然術后未發(fā)生明顯胰瘺，但出現(xiàn)了空腸潰瘍、胃排空延遲等并發(fā)癥，導致住院時間長達30d。其后的臨床研究結果亦不理想，手術時間長、術后并發(fā)癥發(fā)生率高、住院時間長等問題限制了LPD的開展[3]。進入21世紀，得益于各種腹腔鏡器械如超聲刀、內(nèi)鏡直線切割閉合器和高清鏡頭的問世，腹腔鏡下操作（分離、止血和吻合）的難度明顯降低。2002年，廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院報告了我國第1例LPD[4]，此后10年 LPD在我國發(fā)展緩慢。2007年，印度學者Palanivelu等[5]對42例LPD進行了回顧性研究，結果表明，只要病例選擇恰當，LPD在技術上是安全可行的。此后，關于LPD的報道逐漸增多。尤其是近年來三維高清腹腔鏡和機器人外科手術系統(tǒng)的廣泛應用，明顯加快了LPD的發(fā)展進程。2014年，美國梅奧診所的Croome等[6]和Kendrick[7]研究發(fā)現(xiàn)，LPD用于治療胰腺導管腺癌的可行性和安全性良好，并且相對于開放手術住院時間更短、術后恢復更快、無進展生存期更長。LPD已成為梅奧診所的常規(guī)術式。近年來國內(nèi)開展LPD的醫(yī)院逐漸增多，LPD進入了快速發(fā)展階段，目前累計病例數(shù)已超過千例，但部分單位存在準備不足、并發(fā)癥發(fā)生率較高等問題，需認真對待，循序漸進地度過學習曲線。

2 LPD適應證和禁忌證

2.1 適應證 理論上講，LPD的適應證應該與開放胰十二指腸切除術一致。但由于LPD難度更大，適應證的把握應更為嚴格。需綜合考慮患者病變部位和性質、術者及其團隊的實踐經(jīng)驗和技術水平，以及所在醫(yī)療中心的設備和經(jīng)濟條件，遵循LPD學習曲線規(guī)律[1，8]。對于處于學習曲線早期的外科醫(yī)師，應選擇病灶較小、伴有胰管膽管擴張、無血管壓迫或胰腺外侵犯的壺腹部周圍腫瘤，同時需篩選患者的基本條件，如既往無腹部手術史，兼顧體重指數(shù)、年齡等因素；對于處于學習曲線中期的外科醫(yī)師，可逐步擴展至無血管侵犯的壺腹部周圍腫瘤；而對于處于學習曲線后期的外科醫(yī)師，可根據(jù)術者及其團隊的技術水平和實踐經(jīng)驗逐步擴展適應證至同開放胰十二指腸切除術，如胰頭部良性腫瘤、主胰管型胰腺導管內(nèi)黏液乳頭狀瘤、膽總管下段惡性腫瘤、胰頭鉤突部惡性腫瘤及伴有門靜脈和腸系膜上靜脈壓迫或侵犯的惡性腫瘤[1，8-12]。對于具備三維高清腹腔鏡和機器人外科手術系統(tǒng)等設備的大型醫(yī)療中心，具有豐富的開放胰十二指腸切除術經(jīng)驗的外科醫(yī)師及其團隊可循序漸進、逐步度過學習曲線；對于主要收治疑難復雜病例的醫(yī)療中心，可采取腹腔鏡和開放相結合的方法積累經(jīng)驗，在保證手術安全的同時逐漸度過學習曲線。

2.2 禁忌證 除包括所有的開放胰十二指腸切除術禁忌證外，還包括：患者一般情況較差，不能耐受氣腹；體重指數(shù)太大、重度肥胖；既往腹部手術史或支架置入史導致腹腔內(nèi)廣泛粘連，無法建立氣腹，無法顯露或分離病灶；腫瘤太大或侵犯血管范圍較大或程度較重，無法進行安全的腹腔鏡下操作[5，13-15]。除此之外，學習曲線中后期才能處理的病例應視為早期的相對禁忌證。既往腹部手術史和伴有輕度血管侵犯亦應為LPD相對禁忌證。

3 LPD應用現(xiàn)狀和研究進展

既往的研究結果已經(jīng)證實了LPD的安全性和可行性，因此，近年來國內(nèi)外越來越多的醫(yī)療中心開始應用LPD。已有的研究主要集中在LPD的安全性和可行性、腫瘤根治效果（R0切除和淋巴結清掃數(shù)目）及消化道重建方式的選擇方面。

3.1 安全性和可行性 國內(nèi)外多項大樣本研究結果表明，只要病例選擇合適，LPD不僅安全可行，而且其術后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率可達到與開放胰十二指腸切除術相當?shù)乃?。在一些大型醫(yī)療中心，已經(jīng)度過LPD學習曲線的外科醫(yī)師可以完成門靜脈－腸系膜上靜脈受侵犯的手術，且安全性可達到開放胰十二指腸切除術水平[1，6-7，15－26]。

3.2 腫瘤根治效果 得益于三維高清腹腔鏡和機器人放大功能，LPD術中可將胰頭鉤突及門靜脈－腸系膜上靜脈顯露得更清楚，更易于鉤突部的完整切除，同時可更加清晰地進行肝十二指腸韌帶骨骼化等淋巴結探查和清掃。國內(nèi)外多家大型胰腺外科中心的數(shù)據(jù)表明，LPD具有與開放胰十二指腸切除術相似的淋巴結清掃數(shù)目和R0切緣率[6，17-18，23，27－29]。

3.3 消化道重建方式 根據(jù)LPD手術類型不同，消化道重建包括開腹重建、腹腔鏡下重建和機器人外科手術系統(tǒng)重建三種方式。上腹部小切口開腹重建方式與開放胰十二指腸切除術相同，建議處于學習曲線早期的外科醫(yī)師采用；腹腔鏡下重建要求外科醫(yī)師具備豐富的開放胰十二指腸切除術經(jīng)驗及嫻熟的腹腔鏡操作技術（如有腹腔鏡全胃切除術經(jīng)驗），建議處于學習曲線中后期的外科醫(yī)師采用；達芬奇機器人外科手術系統(tǒng)可提供穩(wěn)定的操作平臺、放大的三維視野，在可模仿人類手腕動作的前提下操作更精細，在消化道重建方面具有明顯的優(yōu)勢，推薦條件許可的醫(yī)療中心和患者采用[1，27]。

4 開展LPD前需要克服的問題和難點

雖然關于LPD的研究和報道逐年增多，國內(nèi)外開展LPD的醫(yī)院越來越多，LPD的安全性和可行性初步得到證實，但LPD多集中在大型的胰腺外科中心開展，目前尚缺乏大樣本前瞻性隨機對照研究證實LPD的有效性和安全性。因此我們認為，開展LPD前需具備一定的基礎條件，并且需要度過理念、心理和技術三大難關。

4.1 基礎條件 豐富的開放胰十二指腸切除術經(jīng)驗[30]；嫻熟精湛的腹腔鏡操作技能；術者及其團隊成員基本固定，配合默契，學習曲線一致。所在醫(yī)療中心最好具備三維高清腹腔鏡或達芬奇機器人外科手術系統(tǒng)。

4.2 微創(chuàng)理念 近年來微創(chuàng)技術發(fā)展迅速，已廣泛用于外科各個領域，微創(chuàng)理念已深入人心。作為胰腺外科醫(yī)師，特別是具有豐富開放手術經(jīng)驗的高年資胰腺外科醫(yī)師，更應充分認識到微創(chuàng)技術的優(yōu)點（創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少），帶領團隊和年輕醫(yī)師開展LPD，使更多的患者獲益。但在緊跟時代步伐的同時，絕不能為了微創(chuàng)而微創(chuàng)，要嚴格把握LPD手術適應證，避免為了開展新技術盲目擴大手術適應證。同時要認識到，LPD不僅包括完全腹腔鏡手術，還包括腹腔鏡輔助手術及腹腔鏡機器人復合手術。尤其在大型胰腺外科中心，大部分患者病情相對復雜，需要根據(jù)患者的病情個體化選擇合適的胰十二指腸切除手術類型，提倡腹腔鏡聯(lián)合開放手術的循序漸進的發(fā)展模式。