周淑如 李家芝 李航 胡佚凡 馮小莉 李娜

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·護(hù)理園地·

肺栓塞患者行下腔靜脈濾器置入術(shù)后的綜合護(hù)理

周淑如 李家芝 李航 胡佚凡 馮小莉 李娜

肺栓塞； 下肢深靜脈血栓； 濾器置入術(shù)； 綜合護(hù)理

肺栓塞(pulmonary embolism, PE) 是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病原因，從而引起的一系列以肺循環(huán)和/或呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理改變的一組疾病或臨床綜合征的總稱。急性PE是臨床較為常見(jiàn)的肺血管疾病，其發(fā)病率僅次于急性心肌梗死和腦卒中[1]。肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)是PE最常見(jiàn)的類型之一，而導(dǎo)致PTE的血栓常來(lái)源于深靜脈血栓的形成(deep venous thrombosis, DVT)。DVT和PTE實(shí)質(zhì)上為靜脈血栓在不同部位、不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式，PE患者50%～90%的栓子來(lái)源于下肢靜脈血栓[2]。若患者的下肢DVT未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到有效處理，可能導(dǎo)致呼吸衰竭甚至猝死等嚴(yán)重不良后果。PE通常隱匿發(fā)病，無(wú)典型、特異性的臨床癥狀，且需要通過(guò)特殊的技術(shù)檢查方能確診，若能及時(shí)診斷并進(jìn)行合理的治療及護(hù)理，PE的病死率可以下降至7%左右[3]。置入下腔靜脈濾器是預(yù)防下肢靜脈血栓脫落、再發(fā)PE的有效措施，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)就13例肺栓塞患者行下腔靜脈濾器置入術(shù)后的綜合護(hù)理作一報(bào)道。

臨床資料

選擇2015年3月至2016年5月期間，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的13例PE合并下肢DVT患者，其中男8例，女5例，年齡62.7±3.6歲，均行下腔靜脈濾器置入術(shù)。13例PE伴DVT患者經(jīng)各項(xiàng)積極治療及有效的優(yōu)質(zhì)護(hù)理后均痊愈出院，住院期間無(wú)致命性并發(fā)癥發(fā)生。

護(hù)理分析

一、術(shù)前護(hù)理

1. 常規(guī)護(hù)理：患者入院后測(cè)量并記錄生命體征，詢問(wèn)患者有無(wú)其他基礎(chǔ)疾病及食物、藥物過(guò)敏史，進(jìn)行Barthel評(píng)分以判斷其生活自理能力。并向患者及家屬簡(jiǎn)單介紹病區(qū)基本情況，囑其注意安全，防跌倒、防墜床。

2. 癥狀護(hù)理：PE患者急性期應(yīng)遵醫(yī)囑絕對(duì)臥床休息，并給予鼻導(dǎo)管或面罩持續(xù)低流量吸氧，盡量維持指脈氧飽和度達(dá)到90%以上；胸痛癥狀嚴(yán)重者可遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛治療，避免因胸痛劇烈影響呼吸功能；同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征變化情況。合并下肢DVT的患者，患肢常有不同程度的水腫和疼痛，甚至活動(dòng)受限，應(yīng)將其上半身抬高15°、下肢抬高25°、膝關(guān)節(jié)屈曲15°，保持髂股靜脈為松弛不受壓狀態(tài)，從而利于患肢靜脈回流，減輕腫脹。同時(shí)應(yīng)嚴(yán)禁擠壓、按摩患肢，防止附壁血栓再次脫落導(dǎo)致PE[4]。注意膳食平衡，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，盡量進(jìn)食溫軟及富含植物纖維的食物，以避免因便秘導(dǎo)致腹腔壓力升高，從而影響下肢靜脈回流，或由于腹腔壓力的突然升高而導(dǎo)致靜脈血栓脫落；若患者已經(jīng)出現(xiàn)便秘，可適當(dāng)應(yīng)用緩瀉類通便藥物或外用軟便劑，盡量避免屏氣用力或長(zhǎng)時(shí)間下蹲[5]。

3. 心理護(hù)理：患者多為緊急入院，因病情嚴(yán)重，患者及家屬情緒均較緊張，且肺栓塞急性期常伴有嚴(yán)重的胸痛、呼吸困難等癥狀，患者多伴焦慮、驚恐等心理，護(hù)士應(yīng)通過(guò)與患者及家屬的溝通，使其對(duì)PE的疾病特點(diǎn)、治療目的、方法、療效及術(shù)中配合要點(diǎn)等專業(yè)情況達(dá)到一定了解，從而減輕患者對(duì)未知情況的焦慮，增強(qiáng)患者信心，以便積極有效配合治療。

4. 術(shù)前準(zhǔn)備：在行下腔靜脈濾器置入術(shù)前，應(yīng)嚴(yán)格做到三查七對(duì)，行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢查，并行肺血管造影(computed tomographic pulmonary angiography, CTPA)、雙下肢動(dòng)靜脈血流超聲等相關(guān)檢查以明確PE的情況，術(shù)前0.5 h行雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮，注意遵醫(yī)囑使用術(shù)前藥物。

二、術(shù)后護(hù)理

1. 心電監(jiān)護(hù)及常規(guī)護(hù)理：術(shù)后患者返回病房，遵醫(yī)囑持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，并注意觀察病人精神狀態(tài)，詢問(wèn)有無(wú)胸痛、胸悶、心慌等特殊不適。應(yīng)警惕急性右心衰竭、再灌注性肺水腫等并發(fā)癥的出現(xiàn)，如果有異常情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師給予適當(dāng)處理?；颊呷孕杞^對(duì)臥床，患肢制動(dòng)期間，護(hù)理人員可協(xié)助患者翻身、拍背；解除制動(dòng)后，鼓勵(lì)患者多做下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，切勿按摩下肢，防止血栓脫落。屈麗瓊等[5]也提出需要嚴(yán)密觀察患者是否存在造影劑過(guò)敏及遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng)等情況的發(fā)生。

2. 患肢股靜脈穿刺點(diǎn)的護(hù)理：應(yīng)用彈力繃帶加壓包扎股靜脈穿刺點(diǎn)后，應(yīng)保持患肢伸直，制動(dòng)12 h以上，密切觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、下肢腫脹程度，解除壓力后，注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)活動(dòng)性出血、腫脹、瘀斑等表現(xiàn)，若發(fā)生出血需立即對(duì)癥處理；囑患者咳嗽及用力排便時(shí)壓迫穿刺點(diǎn)；通過(guò)觀察患肢的皮膚顏色、溫度和濕度等監(jiān)測(cè)相應(yīng)血管的供血情況[6]。

3. 溶栓及抗凝治療的護(hù)理：出血為溶栓治療的主要并發(fā)癥，發(fā)生率約為5%，其中約有1%的患者死亡[7]。因此在進(jìn)行溶栓治療期間必須嚴(yán)格執(zhí)行床頭及書(shū)面交接班，密切觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、分泌物顏色、性狀等特點(diǎn)，從而進(jìn)一步判斷有無(wú)活動(dòng)性出血表現(xiàn)。對(duì)于老年患者，護(hù)士要注意經(jīng)常與之交談，觀察有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等情況，以判斷有無(wú)腦出血的發(fā)生[8]。溶栓治療期間，應(yīng)盡量避免進(jìn)行動(dòng)脈穿刺和肌肉注射治療。進(jìn)行皮下注射低分子肝素鈉后需按壓5～10 min，避免注射點(diǎn)出血，同時(shí)囑患者嚴(yán)格避免劇烈活動(dòng)，預(yù)防磕碰。

4. 腔靜脈濾器的護(hù)理：近期避免過(guò)度彎腰動(dòng)作和重體力勞動(dòng)，以免腔靜脈濾器移位或折斷。

三、健康宣教

通過(guò)宣講，使患者及家屬知曉PE的病因，易感因素，指導(dǎo)其采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。如避免久坐不動(dòng)或長(zhǎng)期臥床，若由于患者個(gè)人情況導(dǎo)致活動(dòng)受限不能自主活動(dòng)時(shí)，應(yīng)由家屬對(duì)其進(jìn)行局部按摩并適當(dāng)被動(dòng)活動(dòng)，間斷抬高下肢，促進(jìn)血液回流，必要時(shí)可以適當(dāng)穿著彈力襪。嚴(yán)格禁煙，調(diào)節(jié)飲食，盡可能減少脂質(zhì)、糖分的攝入，增加富含粗纖維的食物，鼓勵(lì)患者多飲水，保持大便通暢，避免排便用力。規(guī)律用藥，定期復(fù)查 抗凝治療的持續(xù)時(shí)間因人而異，通常患者出院后仍需繼續(xù)應(yīng)用華法林抗凝治療3～6 個(gè)月，部分患者可能需要延長(zhǎng)至12個(gè)月或以上，甚至終生抗凝。服用華法林抗凝期間需密切監(jiān)測(cè)凝血功能，維持PT延長(zhǎng)至正常值的1.5～2.5倍，或INR達(dá)到2.0～3.0之間，根據(jù)凝血指標(biāo)適當(dāng)調(diào)整華法林用量，若出現(xiàn)牙齦出血、皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻衄、咯血、嘔血、黑便等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)盡早就診。同時(shí)盡量避免劇烈活動(dòng)及外傷[ 9 ]。

PE是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，且發(fā)病率逐年增高。PE常伴有下肢DVT，下腔靜脈濾器置入術(shù)可以有效地預(yù)防血栓脫落再次致PE。因此，對(duì)PE患者除了給予各種治療措施，還應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體表現(xiàn)進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理措施。通過(guò)有效溝通增強(qiáng)患者信心，嚴(yán)密觀察患者癥狀，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。在進(jìn)行抗凝或溶栓治療時(shí)，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及皮膚、黏膜、消化道癥狀，從而及時(shí)判斷有無(wú)活動(dòng)性出血的發(fā)生?？傊?，PE合并下肢DVT的治療不僅需要各項(xiàng)積極治療，精心優(yōu)質(zhì)的臨床護(hù)理更是整個(gè)病程過(guò)程中治療成功的重要保證。

1 Nikolaou K, Thieme S, Sommer W, et al. Diagnosing pulmonary embolism:new computed tomography applications[J]. J Thorac Imaging, 2010, 25(2): 151-160.

2 Alesh I, Kayali F, Stein PD. Catheter-directed ehrombolysis(in-trathrombus injection)in treatment of deep venous thrombosis: A systematic review[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2007, 70(1): 143-148.

3 陳灝珠. 內(nèi)科學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2005: 61-68.

4 王申. 單側(cè)下肢深靜脈血栓放置下腔靜脈濾過(guò)器的護(hù)理[J]. 天津護(hù)理, 2005, 13(4): 200-201.

5 屈麗瓊, 程楊, 魏朝陽(yáng). 介入溶栓治療下肢動(dòng)脈血栓5例的治療體會(huì)[J]. 川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2010, 25(5): 421-422.

6 王華, 符曉艷, 周華東. 高齡患者全腦血管造影術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理[J]. 解放軍護(hù)理雜志, 2011, 28(8A): 49-50.

7 周美華, 張辰. 肺栓塞護(hù)理新進(jìn)展[J]. 國(guó)外醫(yī)學(xué)(護(hù)理學(xué)分冊(cè)), 2002, 21(4): 157-159.

8 陳鳴. 介入治療下肢動(dòng)脈血栓術(shù)在老年患者中的應(yīng)用及護(hù)理[J]. 青海醫(yī)藥雜志, 2010, 40(9): 50-51.

9 徐玉斕, 朱順娟, 袁紅娣. 內(nèi)科臥床病人并發(fā)肺栓塞的臨床分析及護(hù)理[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志, 2004, 20(16): 13-14.

(本文編輯：黃紅稷)

周淑如，李家芝，李航，等. 肺栓塞患者行下腔靜脈濾器置入術(shù)后的綜合護(hù)理[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(2)： 245-246.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.02.038

710004 西安，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科

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2016-12-26)