徐巧明　王衛(wèi)　趙永林　李浩偉　馬文華　張?jiān)埣烟?/p>

[摘 要] 目的：觀察跟骨外側(cè)橫弧形切口入路治療跟骨粉碎性骨折療效。方法：將我院收治的30例跟骨粉碎性患者隨機(jī)分為研究組和對照組各15例，研究組采用跟骨外側(cè)橫弧形切口入路治療，對照組采用跟骨外側(cè)L形切口入路治療，觀察兩組患者的療效。結(jié)果：研究組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、切口長度及骨折愈合時(shí)間明顯較對照組少（P<0.05），治療前兩組Bohlers角、跟骨高度、寬度及長度比較無顯著差異（P>0.05），治療后研究組改善情況優(yōu)于對照組（P<0.05）；研究組治療的優(yōu)良率86.67%及甲級愈合率93.33%明顯高于對照組66.67%、53.33%（P<0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率6.67%顯著低于對照組40.00%（P<0.05）。結(jié)論：骨外側(cè)橫弧形切口入路治療跟骨粉碎性骨折可顯著降低術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間，骨折愈合效果及恢復(fù)情況理想，并發(fā)癥少。

[關(guān)鍵詞] 跟骨粉碎性骨折；外側(cè)弧形切口；外側(cè)L形切口

中圖分類號：R683.42 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）06-077-03

DOI：10.11876/mimt201606029

跟骨粉碎性骨折是跟骨骨折中較為嚴(yán)重的一種，治療不及時(shí)或治療效果不理想均會造成骨折吸收、皮膚壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，所以跟骨粉碎性骨折是一種致殘率很高且復(fù)雜嚴(yán)重的創(chuàng)傷。切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)術(shù)后骨折愈合快，功能恢復(fù)好，但是因跟骨生理解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，所以手術(shù)治療的入路一直是該術(shù)式極具爭議的話題[1]。經(jīng)典入路方式跟骨外側(cè)“L”形切口入路有操作便捷且骨折部位暴露充分等優(yōu)點(diǎn)，但是術(shù)后皮膚L角容易發(fā)生感染、切口邊緣壞死及滲液[2]。本研究為找出更加實(shí)用有效的手術(shù)入路方式，以30例跟骨粉碎性骨折患者為研究對象，觀察將跟骨外側(cè)L形切口入路改為橫弧形切口入路后的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2014年5月至2016年4月收治的30例跟骨粉碎性骨折患者為研究對象，隨機(jī)分為研究組和對照組各15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用骨科學(xué)》[3]中跟骨粉碎性骨折相關(guān)診斷；②年齡20～60歲；③受傷之前患肢各項(xiàng)功能正常，無踝部及足部骨折等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有內(nèi)分泌、代謝性骨病或病理性骨折等；②合并有糖尿病、閉塞性脈管炎、高血壓及冠心病等；③伴有周圍軟組織、神經(jīng)、血管及皮膚破壞嚴(yán)重者。其中研究組男9例，女6例；年齡25～57歲，平均（41.62±9.46）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間7-13d，平均（10.02±2.33）d；骨折類型（Sanders分型）：SandersⅡ型4例，SandersⅢ型8例，SandersⅣ型3例。對照組男8例，女7例；年齡26～59歲，平均（42.31±9.35）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間7-14d，平均（10.18±2.26）d；骨折類型（Sanders分型）：SandersⅡ型5例，SandersⅢ型8例，SandersⅣ型2例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

研究組（跟骨外側(cè)橫弧形切口入路治療）：自外踝后側(cè)一指寬做切口，順跟腱末端及腓骨中點(diǎn)縱行向下，呈圓弧形向下延伸長度約15cm，全程用手術(shù)刀避免用電刀。在不損傷腓骨長短肌腱的情況下，將跟骨外側(cè)壁顯露出來，向上剝離骨膜、腓骨長短肌腱，使用1.5mm克氏針將其臨時(shí)固定于距骨、外踝上，待跟骰關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)前后關(guān)節(jié)面完全顯露后，將骨外側(cè)壁骨折塊掀開，將骨折不著部分細(xì)致復(fù)位，包括跟骨高度及長度。有缺損情況者取自體髂骨植骨。并采用骨錘直接敲擊跟骨外側(cè)恢復(fù)跟骨寬度，后經(jīng)C臂機(jī)透視，Bohlers角恢復(fù)至30°左右為最佳。復(fù)位滿意后，選用貼服跟骨外側(cè)壁且合適大小的鋼板進(jìn)行固定。沖洗傷口、放置引流條，關(guān)閉切口，適度加壓包扎。對照組（跟骨外側(cè)L形切口入路治療）：在外踝下端做L形切口，自外踝后側(cè)一指寬，經(jīng)足外側(cè)皮膚跖面交界上緣，終與第五趾骨基底平面。具體手術(shù)過程同研究組。兩組止血帶均不能多于1.5h。

術(shù)后使用抗生素抗感染，消腫對癥治療。術(shù)后不用石膏外固定，將患肢抬高冰囑咐患者可自主活動足跖和踝關(guān)節(jié)，引流條于1-2d后拔除，2周后傷口拆線，拆線后及時(shí)返院X線片復(fù)查，根據(jù)患者實(shí)際情況決定拄拐及完全負(fù)重鍛煉時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組圍術(shù)期指標(biāo)、骨折復(fù)位情況（Bohlers角、跟骨高度、寬度及長度）。比較兩組切口愈合及療效、并發(fā)癥，療效評定標(biāo)準(zhǔn)按照maryland評分系統(tǒng)，切口愈合標(biāo)準(zhǔn)為甲級愈合（直接愈合）：無任何不良反應(yīng)，愈合狀況優(yōu)良；乙級愈合（延遲愈合）：切口處出現(xiàn)邊緣皮膚壞死、積液、紅腫、血腫及硬結(jié)等炎癥反應(yīng)，未化膿；丙級愈合：切口化膿，需重新拆線進(jìn)行引流。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料兩樣本比較采用χ2檢驗(yàn)，百分率描述；計(jì)量資料符合正態(tài)分布者采用t檢驗(yàn)，（x±s）描述。當(dāng)P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)及骨折愈合時(shí)間比較

研究組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

2.2 手術(shù)前后功能恢復(fù)情況比較

治療前兩組患者Bohlers角、跟骨高度、跟骨寬度、跟骨長度等各項(xiàng)比較無顯著差異（P>0.05），治療后除對照組跟骨寬度改善不明顯外，兩組其余指標(biāo)均較治療有顯著改善（P<0.05），研究組改善情況優(yōu)于對照組（P<0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)見表2。

2.3 兩組臨床療效及切口愈合情況

研究組優(yōu)良率86.67%明顯高于對照組66.67%；研究組甲級愈合例數(shù)顯著多于對照組（P<0.05），乙級及丙級愈合例數(shù)對照組與研究組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)見表3。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療后研究組感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率6.67%；對照組感染4例，切口邊緣壞死2例，并發(fā)癥發(fā)生率40.00%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，研究組顯著低于對照組（χ2=4.658，P=0.031）。

3 討論

跟骨粉碎性骨折分類繁多[4]。復(fù)位術(shù)后最常發(fā)生的是切口愈合困難、感染及軟組織血供差等癥狀[5-6]。L形切口是跟骨骨折經(jīng)典的切口方式，能將距下關(guān)節(jié)及骨外側(cè)壁完全暴露，內(nèi)固定和手術(shù)操作均非常方便，但是其術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率19%～37% [7-8]。L形切口術(shù)后切口并發(fā)癥均會累及近側(cè)壁和后上方皮緣，且發(fā)生部位多數(shù)為切口遠(yuǎn)側(cè)壁和近側(cè)壁轉(zhuǎn)角以及轉(zhuǎn)角處上方[9-10]。這是由于遠(yuǎn)側(cè)壁上下皮膚及切口轉(zhuǎn)角處有各自的生理學(xué)特征。當(dāng)其承受的張力及較大時(shí)，皮緣微循環(huán)減弱，便會導(dǎo)致皮瓣和皮緣壞死。且跟骨骨折部位軟組織血供條件差。切口遠(yuǎn)側(cè)臂跟骨外側(cè)（切口上部）和趾部（切口下部）皮膚分屬兩個(gè)供血系統(tǒng)，跟骨外側(cè)皮膚血供來自跗外側(cè)動脈和跟骨外側(cè)動脈，趾部皮膚血供來自足底外側(cè)動脈（脛后動脈）[11]。L形切口近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)臂轉(zhuǎn)角呈L形轉(zhuǎn)角，切口上方皮膚近乎直角轉(zhuǎn)折，導(dǎo)致上方皮膚血循環(huán)較差，術(shù)后繼發(fā)性感染、切口邊緣皮膚壞死及不愈合發(fā)生率大幅度提高。

跟骨外側(cè)橫弧形切口由L形切口改良而來，弧度約150°，切口主要供血來源于跗外側(cè)動脈和腓動脈穿支，切口圓鈍，可有效降低對外側(cè)皮膚血運(yùn)的影響，將腓腸神經(jīng)受到的傷害降至最低[12]。在橫弧形切開皮膚直達(dá)骨膜，游離及上翻皮瓣的過程中，皮瓣一直處于松弛狀態(tài)，有效避免了牽拉造成的不必要損傷，保護(hù)血運(yùn)。與L形切口同樣保持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的情況下，橫弧形切口受到的剪切率要顯著低于L形切口。本研究中切口甲級愈合率高達(dá)93.33%，可見跟骨外側(cè)橫弧形切口治療效果優(yōu)于L形切口，與趙強(qiáng)、Kehagias等多位學(xué)者研究結(jié)果相一致[13-14]。

跟骨粉碎性骨折治療過程中前期并發(fā)癥包括皮膚水泡、腫脹、感染、壞死及筋膜室綜合征等，后期有根墊問題、關(guān)節(jié)炎、骨折畸形愈合、神經(jīng)撞擊征及肌腱等，這些均會不同程度影響治療效果，所以一旦有并發(fā)癥發(fā)生應(yīng)立即進(jìn)行處理。本研究研究組有1例發(fā)生感染，對照組感染者4例，另有2例切口邊緣壞死，經(jīng)換藥及對癥治療后兩組并發(fā)癥均得到有效抑制，未影響后期骨折及切口愈合。

綜上所述，跟骨外側(cè)橫弧形切口入路具有L形入路骨折部位顯露充分的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中失血量少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中骨折解剖復(fù)位，術(shù)后切口愈合好，還能有效降低并發(fā)癥。但是本研究選取例數(shù)較少，隨訪時(shí)間也有限，所以研究結(jié)果僅為近期療效，遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

參 考 文 獻(xiàn)

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