陳軍強(qiáng) 俞世安 莊波

完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)臨床體會(huì)

陳軍強(qiáng) 俞世安 莊波

胃癌；胃切除術(shù)；完全腹腔鏡手術(shù)

胃癌是外科高發(fā)病、常見病，治療多以外科手術(shù)切除為主。1994年Kitano等[1]報(bào)道了首例腹腔鏡下胃癌切除術(shù)。腹腔鏡胃癌根治術(shù)因較傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快和住院時(shí)間短，越來越多的外科醫(yī)師采用腹腔鏡輔助手術(shù)。2002年Kanaya等[2]首次消化道重建技術(shù)，即三角吻合技術(shù)，完成全腹腔鏡下消化道重建，使得完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)更加有效。現(xiàn)對(duì)浙江金華市中心醫(yī)院進(jìn)行完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)的58例患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

收集我院2014年6月—2015年6月收治的58例胃癌患者臨床資料，男39例，女19例；年齡44～79歲，平均（58.4±8.5）歲。瘤體位于胃底部4例，胃體部9例，胃竇部45例；術(shù)前胃鏡及術(shù)后病理學(xué)檢查，病理分型：胃低分化腺癌26例，胃中分化腺癌15例，胃高分化腺癌3例，胃黏液腺癌4例，胃印戒細(xì)胞癌10例；術(shù)前影像學(xué)檢查除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、周圍臟器侵犯、主要血管受累及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2 治療方法

采用遠(yuǎn)端胃癌根治：全麻下,取平臥分腿位，頭高足低。主刀位于左側(cè)，助手位于右側(cè)，扶鏡者位于兩腿之間。取臍上緣為觀察孔，建立氣腹，置入10mm Trocar及30°鏡頭。取左側(cè)腋前線肋緣下置入12mm Trocar為主操作孔，左鎖骨中線平臍水平偏內(nèi)側(cè)，右鎖骨中線平臍水平偏內(nèi)側(cè)及右側(cè)腋前線肋緣下各置入5mm Trocar為輔操作孔。探查肝，盆腔，腸系膜無轉(zhuǎn)移，從橫結(jié)腸中部開始分離，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，沿橫結(jié)腸左側(cè)分離大網(wǎng)膜至結(jié)腸脾曲，游離胃網(wǎng)膜左血管根部并離斷，清掃第4組淋巴結(jié)，離斷2支胃短動(dòng)脈，再沿橫結(jié)腸中部向右側(cè)游離至結(jié)腸肝曲，游離胃結(jié)腸系膜，顯露共同干，在胃網(wǎng)膜右靜脈匯入共同干處夾閉后離斷，緊貼胰腺表面清掃第6組淋巴結(jié)，在十二指腸球部后方游離出胃十二指腸動(dòng)脈，沿動(dòng)脈向下方游離出胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，根部夾閉后離斷。沿胃十二指腸動(dòng)脈向上分離，游離出肝總動(dòng)脈及肝固有動(dòng)脈，再沿肝總動(dòng)脈向左分離，打開胃胰皺襞，顯露胃左動(dòng)靜脈根部并夾閉離斷，再向左游離脾動(dòng)脈，清掃第7、8a、9、11p組淋巴結(jié)。將胃向下腹部牽拉，打開小網(wǎng)膜，與胃后間隙打通，游離肝十指腸韌帶被膜，顯露胃右動(dòng)脈及肝固有動(dòng)脈前方，清掃第5、12a組淋巴結(jié)，夾閉離斷胃右動(dòng)脈根部，游離十二指腸球部。緊貼肝下緣切斷肝胃韌帶至食道膈肌裂孔的右側(cè)，用超聲刀游離賁門右側(cè)的淋巴脂肪組織至胃小彎，清掃第1、3組淋巴結(jié)。

（1）胃十二指腸三角吻合：先用腔鏡直線切割閉合器離斷十二指腸球部與胃體，保留近端1/3的殘胃，確保游離的十二指腸殘端至少3cm，殘胃切緣距腫瘤至少5cm,于殘胃大彎側(cè)及十二指腸后壁頂點(diǎn)分別打開小孔，置入腔鏡直線切割閉合器，分別經(jīng)小孔將釘倉和釘砧臂伸入殘胃和十二指腸至釘匣的5cm標(biāo)記線，牽拉確保胃和十二指腸小孔的腹側(cè)和背側(cè)邊距均等后擊發(fā)，完成V形吻合，用腔鏡直線切割閉合器閉合殘胃與十二指腸的共同開口。見圖1（封三）。（2）畢Ⅱ式胃空腸吻合術(shù)：距屈式韌帶15cm處空腸經(jīng)結(jié)腸前上提，其系膜緣和殘胃后壁分別用超聲刀開一小口，使用腔鏡直線切割閉合器行胃腸側(cè)側(cè)吻合，再閉合殘胃與空腸的共同開口。見圖2（封三）。

根治性全胃切除：淋巴結(jié)清掃與遠(yuǎn)端胃大部切除類似，消化道重建采用食管-空腸Roux-Y吻合，用腔鏡直線切割閉合器離斷幽門下3cm處十二指腸，將空腸經(jīng)結(jié)腸前上提食管附近，在食管下端右側(cè)壁及對(duì)應(yīng)空腸各開一小口，用腔鏡直線切割閉合器行食管空腸側(cè)側(cè)吻合，再用腔鏡直線切割閉合器離斷閉合食道下段及對(duì)應(yīng)空腸，將標(biāo)本裝袋置右上腹，距吻合口45cm處空腸用腔鏡直線切割閉合器完成與近端空腸側(cè)側(cè)吻合，閉合近端空腸殘端及遠(yuǎn)端空腸打開處，關(guān)閉系膜裂孔，將標(biāo)本經(jīng)臍部擴(kuò)大戳孔取出。見圖3（封三）。

3 結(jié)果

58例均在腹腔鏡下成功完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，無手術(shù)相關(guān)死亡。術(shù)后發(fā)生十二指腸殘端漏2例，予保守治療后好轉(zhuǎn)。45例胃竇部癌采用腹腔鏡遠(yuǎn)端胃大部切除，采用胃十二指腸三角吻合20例，采用畢Ⅱ式胃空腸吻合25例；13例胃底及胃體癌采用腹腔鏡全胃切除，均采用食管空腸側(cè)側(cè)吻合。手術(shù)時(shí)間160～340min，平均（220±35）min；術(shù)中出血60～ 350mL，平均（125±50）mL；清掃淋巴結(jié)18～36枚。無圍手術(shù)期死亡。術(shù)后肛門自主排氣時(shí)間（3.2±1.5）天，術(shù)后住院時(shí)間7～12天，平均（9.3±2.4）天。術(shù)后病理分期ⅠB期6例，ⅡA期20例，ⅡB期25例，ⅢA期7例。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，未見復(fù)發(fā)。

4 討論

自腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于胃腫瘤后，微創(chuàng)理念已改變了傳統(tǒng)胃癌手術(shù)[3]。與開腹相比，腹腔鏡手術(shù)具有切口小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[4-5]，相對(duì)于腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，完全腹腔鏡手術(shù)的消化道重建需要在腹腔鏡下完成，手術(shù)技巧要求高，操作難度大。近年來，腹腔鏡胃癌技術(shù)的不斷成熟和手術(shù)器械的發(fā)展，使完全腹腔鏡手術(shù)成為可能。

相對(duì)于腹腔鏡輔助胃癌手術(shù)，完全腹腔鏡手術(shù)難點(diǎn)在于消化道重建，目前消化道重建的方式主要有畢I式、畢Ⅱ式和Roux-Y 3種吻合方式。畢I式吻合多采用胃十二指腸三角吻合，在實(shí)行三角吻合時(shí)十二指腸第一段需充分游離，同時(shí)游離十二指腸外側(cè)腹膜，確保胃十二指腸進(jìn)行無張力吻合；在保證腫瘤根治同時(shí)殘胃的保留大小也要合適，胃小彎側(cè)需有足夠的切緣，大彎側(cè)距腫瘤有6cm即可，一般需保留2～3支胃短動(dòng)脈以保證殘胃血供，切斷十二指腸需將其上部順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°，在術(shù)中操作時(shí)，助手左手鉗住胃幽門下方，右手鉗住胃大彎，主刀從左側(cè)用切割閉合器離斷閉合十二指腸即可完成從十二指腸后壁至前壁垂直離斷，這樣有助于確保對(duì)吻合口的血供，否則會(huì)導(dǎo)致吻合口漏。在完成三角吻合后可通過共同開口觀察吻合口有無出血，如有出血可鏡下止血，三角吻合時(shí)應(yīng)選擇合適病例，腫瘤生長(zhǎng)部位至關(guān)重要，對(duì)于早期胃癌，術(shù)中可采用胃鏡定位，對(duì)于腫瘤較大或位置偏高的遠(yuǎn)端胃癌，可采用畢Ⅱ式或Roux-Y胃腸吻合，畢Ⅱ式吻合相對(duì)操作簡(jiǎn)單，但膽汁返流性胃炎發(fā)生率較高[6]，Roux-Y胃腸吻合可防止膽汁返流，但手術(shù)操作技巧要求高，費(fèi)用較高。對(duì)于全胃切除，我們都采用食管空腸Roux-Y吻合，吻合前暫不離斷食道，便于牽拉，使吻合更加方便，同時(shí)利于檢查吻合口有無出血等情況，對(duì)于胃底處腫瘤，食道下段先結(jié)扎一道，防止腫瘤播散。

與腹腔鏡輔助比較，完全腹腔鏡手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）術(shù)中牽拉少，原位操作：輔助手術(shù)時(shí)，需將殘胃拖出小切口進(jìn)行操作，導(dǎo)致對(duì)殘胃牽拉過度，可能導(dǎo)致脾包膜撕裂出血，而完全腹腔鏡手術(shù)時(shí)，所有操作均原位進(jìn)行，在保證腫瘤根治的原則上可以盡少游離殘胃，保留殘胃的血供。（2）更符合無瘤操作原則：輔助手術(shù)時(shí)，小切口拉出胃行腫瘤切除時(shí)，難免會(huì)出現(xiàn)對(duì)腫瘤擠壓，而完全腹腔鏡手術(shù)時(shí)，可以做到對(duì)腫瘤的“零擠壓”，同時(shí)將標(biāo)本裝袋取出時(shí)，可以避免腫瘤直接接觸擴(kuò)大的戳孔。Kanaji等[7]通過分析114例腹腔鏡胃癌手術(shù)病例，認(rèn)為完全腹腔鏡手術(shù)與腹腔鏡輔助手術(shù)相比，安全性無差別，而且更能使病人獲益，比如住院時(shí)間縮短，更小手術(shù)切口，更充足的手術(shù)操作空間。Kim等[8]認(rèn)為，在胃癌手術(shù)治療中，肥胖癥（BMI≥30kg/m2）是術(shù)后早期并發(fā)癥增多的潛在因素。腹腔鏡輔助胃癌手術(shù)的早期術(shù)后效果受肥胖癥影響較大，而完全腹腔鏡手術(shù)因沒有輔助小切口，術(shù)后基本不受肥胖影響。所以對(duì)于肥胖癥患者，完全腹腔鏡手術(shù)更能使其獲益，同時(shí)在一定程度上可降低手術(shù)的難度及風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)楦骨荤R輔助手術(shù)術(shù)中取小切口輔助操作時(shí)，肥胖患者小切口暴露困難，吻合時(shí)需游離更多胃十二指腸，導(dǎo)致術(shù)后吻合口缺血風(fēng)險(xiǎn)更高。Okabe等[9]亦報(bào)道對(duì)于肥胖癥患者，完全腹腔鏡手術(shù)比腹腔鏡輔助手術(shù)具有更多的優(yōu)點(diǎn)。

本組58例患者，無手術(shù)相關(guān)死亡，術(shù)后僅2例出現(xiàn)十二指腸殘端漏，保守治療后好轉(zhuǎn)。綜上所述,完全腹腔鏡胃癌根治手術(shù)安全可行。

［1］Kitano S，Iso Y，Moriyama M，et al.Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy［J］.Surg Laparosc Endosc，1994，4（2）：146-148.

［2］Kanaya S，Gomi T，Momoi H，et al.Delta-shaped anastomosis in totally Laparoscopic Billroth I gastrectomy：new technique of intraabdominal gastroduodenostomy［J］.J Am Coll Surg，2002，195（2）：284-287.

［3］Shinohara T，Satoh S，Kanaya S，et al.Laparoscopic versus open D2 gastrectomy for advanced gastric cancer：a retrospective cohort study［J］.Surg Endosc，2013，27（1）：286-294.

［4］Bo T，Peiwu Y，F(xiàn)eng Q，et al.Laparoscopy-assisted vs.open total gastrectomy for advanced gastric cancer：long-term outcomes and technical aspects of a case-control study［J］.J Gastrointest Surg，2013，17（7）：1202-1208.

［5］Gordon AC，Kojima K，Inokuchi M，et al.Long-term comparison of laparoscopy-assisted distal gastrectomy and open distal gastrectomy in advanced gastric cancer［J］.Surg Endosc，2013，27（2）：462-470.

［6］Hosogi H，Kanaya S.Intracorporeal anastomosis in laparoscopic gastric cancer surgery［J］.J Gastric Cancer，2012，12（7）：133-139.

［7］Kanaji S，Harada H，Nakayama S，et al.Surgical outcomes in the newly introduced phase of intracorporeal anastomosis following laparoscopic distal gastrectomy is safe and feasible compared with established procedures of extracorporeal anastomosis［J］.Surg Endosc，2014，28（4）：1250-1255.

［8］Kim MG，Kim KC，Kim BS，et al.A totally laparoscopic di-stal gastrectomy can be an effective way of performing lap-aroscopic gastrectomy in obese patients（body mass index≥30）［J］.World J Surg，2011，35（6）：1327-1332.

［9］Okabe H，Obama K，Tsunoda S，et a1.Advantage of completely laparoscopic gastrectomy with linear stapled reconstruction：a long-term follow-up study［J］.Ann Surg，2014，259（3）：109-116.

（收稿：2016-10-31修回：2016-12-10）

浙江金華市中心醫(yī)院肝膽胰胃腸外科一區(qū)（金華3210000）

陳軍強(qiáng)，E-mail：chenq110@163.com