賈美君 黃麗華 賈梅

·臨床報(bào)道·

防風(fēng)通圣散治療多囊卵巢綜合征驗(yàn)案二則

賈美君 黃麗華 賈梅

多囊卵巢綜合征；防風(fēng)通圣散；臨床經(jīng)驗(yàn)

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是育齡婦女最常見的內(nèi)分泌及代謝紊亂性疾病之一，也是引起育齡女性繼發(fā)性閉經(jīng)和無排卵性不孕的主要原因，可發(fā)生子宮內(nèi)膜癌、糖尿病以及心腦血管疾病等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，嚴(yán)重影響婦女的生殖和生活健康。筆者臨床運(yùn)用防風(fēng)通圣散治療PCOS，效果滿意，現(xiàn)舉驗(yàn)案二則如下。

1 典型病例

例1汪某，女，21歲，2015年3月8日初診，月經(jīng)稀發(fā)2年。體格壯實(shí)，身高170cm，體質(zhì)量68kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）23.53kg/m2。既往診斷為多囊卵巢綜合征（PCOS），2014年5月9日外院性激素檢查：促黃體生成素（LH）13.1mIU/mL，促卵泡刺激素（FSH）3.29mIU/mL，孕酮（P）0.2ng/mL，睪酮（T）1.42ng/mL，雌二醇（E2）34Pg/mL，催乳素（PRL）6.88ng/mL。曾行人工周期治療2個(gè)月，其間月經(jīng)規(guī)律，停藥后復(fù)停經(jīng)2個(gè)月。2014年12月12日外院B超提示：雙側(cè)卵巢多囊表現(xiàn)，在外院再次行人工周期治療一個(gè)周期后，于2015年3月1日經(jīng)轉(zhuǎn)，月經(jīng)量中等，6天經(jīng)凈?？淘\：目下及環(huán)唇黃黯，睡眠較晚，近1周出現(xiàn)腹痛、便稀，下肢皮膚干燥、粗糙，舌淡紅苔薄，脈滑。中醫(yī)辨證為腎虛痰濕、陰虛火旺。治以溫腎散寒，養(yǎng)血化痰，兼以清熱養(yǎng)陰，給予陽和湯合當(dāng)歸芍藥散加生地：鹿角片20g，麻黃5g，熟地、生地各30g，桂枝12g，肉桂3g，炮姜6g，白芥子9g，甘草5g，當(dāng)歸、川芎、炒白芍、赤芍各12g，炒白術(shù)、茯苓各15g，澤瀉9g，14劑，水煎服。3月22日復(fù)診：外感風(fēng)熱，咳嗽3天，伴胸痛，頭暈，咽紅扁桃體腫大，大便稀溏，無腹痛，舌質(zhì)紅苔薄，脈弦滑?；颊咦栽V2天前出現(xiàn)有拉絲狀白帶，提示即將排卵。給予芙樸感冒沖劑每次1包，1天3次，以清熱解毒，宣肺利咽。囑患者感冒愈后繼服陽和湯加生地：鹿角片15g，麻黃3g，熟地、生地各15g，桂枝12g，肉桂3g，炮姜、白芥子、甘草5g，7劑，水煎服，每天1劑。4月12日復(fù)診：因感冒發(fā)熱輸注抗生素治療3天后停服中藥2周，月經(jīng)4月7日按期至，量中偏少，4天凈，大小便暢，脈和緩有力，繼用陽和湯加葛根：鹿角片20g，麻黃5g，熟地30g，生地15g，桂枝12g，肉桂3g，炮姜、白芥子、甘草各5g，葛根30g，14劑，水煎服，每天1劑。4月26日復(fù)診：自訴4月22日起咽中有痰，自服抗生素之后鼻流清涕，口干尿黃，大便兩日1行，偏干，舌形瘦小，脈和緩有力。辨證為腎虛兼外感風(fēng)熱，表里實(shí)熱證，治以解表攻里，宣通氣血，兼以補(bǔ)腎養(yǎng)陰，遂予防風(fēng)通圣散去干姜、炒枳殼、防風(fēng)，加桔梗、鹿角片以溫補(bǔ)腎陽、生地以清熱養(yǎng)陰、葛根以解肌生津。荊芥12g，麻黃4g，制大黃、焦山梔各12g，滑石（包煎）15g，當(dāng)歸、川芎、炒白芍、黃芩、桔梗、連翹各12g，生石膏（先煎）15g，薄荷（后下）6g，炒白術(shù)12g，鹿角片、生地各15g，葛根30g，甘草5g，7劑，水煎服，每天1劑。5月10日復(fù)診：月經(jīng)提前7～8天，于4月29日至，量中偏少，4天凈；小便黃，排尿有灼熱感，大便2天1次，排便順暢，舌質(zhì)淡紅苔薄黃，脈滑有力。辨證為表里實(shí)熱證，治以解表攻里，宣通氣血，予防風(fēng)通圣散加生地、葛根：荊芥12g，麻黃4g，制大黃、焦山梔各12g，滑石15g，當(dāng)歸、川芎、炒白芍、黃芩、桔梗、連翹各12g，生石膏（先煎）15g，薄荷（后下）6g，炒白術(shù)12g，甘草5g，生地、葛根各30g，14劑，水煎服，每天1劑。月經(jīng)于5月31日按期而至，經(jīng)量中等，6天凈。之后月經(jīng)規(guī)律，效不更方，共28劑。6月28日復(fù)診：因出差10余天，予前方打粉，每次8g，1天3次，口服。8月23日復(fù)診：已停服中藥湯劑近2個(gè)月，其間月經(jīng)來潮2次，分別于7月7日至，經(jīng)量少至中等，2～4天凈，小便暢，大便成形，每天1次，舌紅苔薄，脈滑有力。繼予前方湯劑，每天1劑。9月6日復(fù)診：2015年8月31日外院性激素：LH6.77IU/L，F(xiàn)SH 1.84IU/L，P 25.47nmol/ L，T 1.96nmol/L，E2426.2pmol/L，PRL 8.81μg/mL。孕酮值升高提示排卵。9月5日月經(jīng)來潮，經(jīng)量中等。繼服前方湯劑6個(gè)月，每天1劑。2016年3月6日復(fù)診：體質(zhì)量降至61kg，大便1～2日1次，排便順暢，舌質(zhì)紅苔薄，脈滑略大。繼予前方湯劑，現(xiàn)月經(jīng)規(guī)律，如期而至，經(jīng)量中等。

按：患者月經(jīng)稀發(fā)，體格壯實(shí)，望診目下及環(huán)唇黃黯，兩下肢皮膚干燥、粗糙，屬麻黃體質(zhì)[1]，腹痛便稀，舌淡紅苔薄脈滑是脾腎陽虛、寒濕阻滯之象，患者睡覺較晚，陰血暗耗，陰虛火旺，日久導(dǎo)致寒熱錯(cuò)雜。初診實(shí)熱不顯，從腎虛痰濕、陰虛火旺論治，予陽和湯合當(dāng)歸芍藥散以溫腎散寒，養(yǎng)血化痰，并重用生地以清熱養(yǎng)陰，藥后月經(jīng)按期而至，但經(jīng)量中等偏少。而后出現(xiàn)表里實(shí)熱證，改為防風(fēng)通圣散以解表攻里，宣通氣血，清熱通經(jīng)，月經(jīng)按期而至且經(jīng)量增至中等。隨證治之，方隨證變，“有是證用是方”，用防風(fēng)通圣散“方證對應(yīng)”而取效，突破了該病中醫(yī)常規(guī)補(bǔ)腎化痰祛瘀的臨床思路。

例2朱某，女，28歲，體格壯實(shí)，身高160cm，體質(zhì)量57kg。2015年10月25日初診。婚后未避孕未孕2年，月經(jīng)稀發(fā)，現(xiàn)停經(jīng)49天，末次月經(jīng)2015年9月6日，外院曾診斷為多囊卵巢綜合征（PCOS）。2015年行人工周期治療3個(gè)月，2次促排卵均失敗。診見唇毛明顯，胃納、睡眠正常，二便順暢，雙下肢皮膚粗糙、干燥，面色暗，舌質(zhì)暗苔薄，脈滑有力。B超提示：子宮內(nèi)膜雙層厚0.6cm，性激素測定：TSH 2.81 mIU/L，F(xiàn)SH 7.9IU/L，LH 14IU/L，E2212.6pmol/L，P 1.78nmol/L，T 2.42nmol/L，PRL 9.9μg/L，尿妊娠試驗(yàn)陰性。辨證為腎虛痰濕證，治以補(bǔ)腎通滯，予陽和湯加減：鹿角片20g，麻黃5g，生地30g，桂枝12g，肉桂、干姜、炮姜、白芥子、甘草各5g，山藥30g，42劑，水煎服，每天1劑。12月13日復(fù)診：停經(jīng)3月余，于12月11日月經(jīng)來潮，經(jīng)量中等，腹脹不適，大便順暢，胃納可，睡眠可，舌邊紫黯苔薄，脈和緩。辨證為腎虛痰濕血瘀證，治以溫腎通滯化瘀，予陽和湯合四物湯加減：鹿角片20g，麻黃6g，生地30g，桂枝12g，肉桂、炮姜、白芥子、甘草各5g，熟地、丹參、懷牛膝各30g，葛根60g，當(dāng)歸、川芎、赤芍各12g，7劑，水煎服，每天1劑。12月20日復(fù)診：外感風(fēng)熱，咽癢，咳嗽，頭痛頭暈2天，大小便通暢，胃納可，睡眠可，舌黯苔薄，脈滑有力。辨證為腎虛血瘀證兼外感風(fēng)熱，治以溫腎通滯化瘀兼清熱解毒，予芙樸感冒沖劑每次1包沖服，1天3次，以清熱解毒，宣肺利咽。外感治愈后繼續(xù)予陽和湯合四物湯加桔梗、連翹、生石膏、杏仁以清熱利咽、柴胡、黃芩以和解少陽；鹿角片15g，麻黃6g，生地30g，桂枝12g，炮姜、白芥子各3g，甘草5g，熟地30g，葛根60g，當(dāng)歸、川芎、白芍、柴胡、黃芩各12g，桔梗15g，連翹20g，生石膏、杏仁各12g，丹參、懷牛膝各30g，7劑，水煎服，每天1劑。12月27日復(fù)診：偶有皮膚瘙癢，大小便順暢，胃納可，睡眠可，舌黯苔薄，脈弦滑。辨證為表里實(shí)熱證，治以解表攻里，宣通氣血，予防風(fēng)通圣散加減：荊芥12g，麻黃6g，防風(fēng)12g，制大黃、焦山梔各9g，滑石（包煎）15g，當(dāng)歸、川芎各12g，炒白芍、赤芍各15g，黃芩、桔梗各12g，炒枳殼、連翹各15g，生石膏（先煎）12g，薄荷（后下）6g，炒白術(shù)、蒼術(shù)各30g，黃連5g，21劑，水煎服，每天1劑。2016年1月24日復(fù)診：停經(jīng)42天，大便稀溏，1天1次，糞質(zhì)略粘，胃納可，睡眠可，舌紅苔薄黃稍膩，脈和緩。當(dāng)日B超提示：雙層內(nèi)膜厚1.0cm，繼予前方21劑，水煎服，每天1劑。4月17日復(fù)診：末次月經(jīng)2016年2月5日，經(jīng)量中等，7天凈。4月10日復(fù)診：外院B超提示：雙層內(nèi)膜厚0.68cm，雙側(cè)卵泡數(shù)目偏多。因春節(jié)回家在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診給予溫補(bǔ)腎陽中藥后，內(nèi)熱尤盛，見兩手掌心及大魚際紅，舌紅苔薄，脈滑有力。腹診：臍周及右下腹壓痛，辨證為表里實(shí)熱證，治以解表攻里，宣通氣血，予防風(fēng)通圣散加減：荊芥12g，麻黃6g，防風(fēng)12g，制大黃、焦山梔、滑石（包煎）各9g，當(dāng)歸、川芎各12g，蒼術(shù)15g，薄荷（后下）6g，赤芍、黃芩、炒枳殼、連翹各12g，桔梗、生石膏（先煎）9g，甘草6g，懷牛膝15g，苦參6g，紅棗15g，7劑，水煎服，每天1劑。4月24日復(fù)診：拉絲狀白帶2～3天，提示接近排卵期，B超示：雙層內(nèi)膜厚0.87cm，右側(cè)卵巢內(nèi)主卵泡發(fā)育。繼予前方7劑，水煎服，每天1劑。5月1日復(fù)診：自訴乳房脹痛。4月26日外院B超提示：雙層內(nèi)膜厚1.3cm，右側(cè)卵巢囊性結(jié)構(gòu)，盆腔積液4.2cm×2.0cm。當(dāng)日復(fù)查B超提示：雙層內(nèi)膜1.0cm，右側(cè)卵巢囊性結(jié)構(gòu)（2.6cm×2.3cm），盆腔積液1.7cm。繼予前方21劑，水煎服，每天1劑。5月22日復(fù)診：5月12日月經(jīng)來潮，經(jīng)量中等，7天經(jīng)凈，繼予前方14劑，水煎服，每天1劑。6月5日復(fù)診：月經(jīng)第21天，當(dāng)日B超提示：雙層內(nèi)膜厚0.71cm，雙側(cè)卵巢大伴卵泡數(shù)目偏多。繼予前方7劑，水煎服，每天1劑。6月12日復(fù)診：月經(jīng)第28天，當(dāng)日B超示：雙層內(nèi)膜0.85cm，右側(cè)卵巢內(nèi)主卵泡發(fā)育至1.8cm×1.3cm×1.8cm，即將排卵，考慮此次可能有孕，擬防風(fēng)通圣散制大黃、焦山梔、滑石、生石膏苦寒滑利之藥，合補(bǔ)腎安胎之壽胎丸加減：荊芥12g，麻黃7g，防風(fēng)、當(dāng)歸、川芎各12g，炒白術(shù)15g，薄荷（后下）6g，赤芍、黃芩、炒枳殼各12g，連翹15g，苦參、甘草各6g，桔梗9g，紅棗15g，菟絲子12g，桑寄生、續(xù)斷、黃芪、黨參各12g，14劑，水煎服，每天1劑。7月3日復(fù)診：停經(jīng)51天，小腹隱痛7天，自覺乳房脹，舌紅苔薄，脈滑略弦，尿妊娠試驗(yàn)陽性。7月3日HCG 252.91IU/L，E2887.0pmol/L，P 28.20nmol/L。2016年8月21日隨訪：孕11周，當(dāng)?shù)匾呀▏a(chǎn)期保健冊。

按：患者月經(jīng)稀發(fā)，體格壯實(shí)，面色黯，兩下肢皮膚干燥粗糙，屬麻黃體質(zhì)[2]?；楹髢赡晡丛校扔桕柡蜏?，后用防風(fēng)通圣散。在應(yīng)用防風(fēng)通圣散治療過程中，正值春節(jié)回家，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予溫補(bǔ)腎陽中藥治療后，出現(xiàn)臍中濕疹，糜爛滲出，月經(jīng)反而不規(guī)則，患者疑藥不對癥。殊不知臍中濕疹正是防風(fēng)通圣散體質(zhì)者易患疾病，亦是防風(fēng)通圣散體質(zhì)辨證依據(jù)之一。黃煌教授認(rèn)為，防風(fēng)通圣散的主治證是人體一種表里實(shí)熱的體質(zhì)狀態(tài)，該方重在開通一切孔竅，讓體內(nèi)壅滯的熱毒外出[3]，達(dá)到調(diào)節(jié)內(nèi)分泌的作用。

2 體會(huì)

目前，PCOS治療主要為調(diào)整月經(jīng)周期、治療高雄激素血癥和胰島素抵抗以及有生育要求者的促排卵治療。但臨床實(shí)踐證明，西藥停用后復(fù)發(fā)率高，使用激素治療有一定的副作用。

多囊卵巢綜合征屬中醫(yī)婦科“月經(jīng)后期”、“月經(jīng)過少”、“閉經(jīng)”、“崩漏”、“不孕”等范疇。中醫(yī)一般多從腎、脾、肝及痰濕、瘀阻論治PCOS。黃煌教授倡導(dǎo)的經(jīng)方體質(zhì)學(xué)說認(rèn)為，人有特定的體質(zhì)狀態(tài)，體質(zhì)狀態(tài)與某種證之間有一定的關(guān)聯(lián)，有是證用是方，方證相應(yīng)是辨證論證的核心，所以人（體質(zhì)）-證方（藥）有著一種必然的聯(lián)系，從而提出“方人”、“藥人”的概念，以某方某藥來命名一種體質(zhì)狀態(tài)，“藥人”如半夏體質(zhì)、柴胡體質(zhì)，“方人”如葛根湯體質(zhì)、防風(fēng)通圣散體質(zhì)等，通過此方（藥）有效改善體質(zhì)狀態(tài)。

黃煌教授認(rèn)為，PCOS體質(zhì)可分防風(fēng)通圣散體質(zhì)和五積散體質(zhì)[4]，筆者臨床發(fā)現(xiàn)PCOS患者中大多為防風(fēng)通圣散體質(zhì)。典型的防風(fēng)通圣散體質(zhì)表現(xiàn)為：體格壯實(shí)或肥胖，面色紅多油膩，皮膚干燥、粗糙，好發(fā)痤瘡、毛囊炎等，食欲好，便秘，唇紅或黯紅，女性月經(jīng)多偏少或稀，甚至閉經(jīng)[5]。筆者臨床實(shí)踐表明，防風(fēng)通圣散對實(shí)熱型肥胖體質(zhì)患者，可改善高雄激素和高LH及高胰島血癥或胰島素抵抗的內(nèi)分泌狀態(tài)，使卵泡正常長大，順利排出。

［1］黃煌.藥證與經(jīng)方［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：76.

［2］黃煌.中醫(yī)十大類方［M］.第3版.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2010：46.

［3］黃煌.中醫(yī)十大類方［M］.第3版.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2010：130-131.

［4］李淑萍.體質(zhì)學(xué)說論治多囊卵巢綜合征［J］.時(shí)珍國醫(yī)國藥，2011，22（4）：956-957.

［5］求古知.黃煌運(yùn)用防風(fēng)通圣散的經(jīng)驗(yàn)［J］.江西中醫(yī)藥，2007，38（12）：11.

（收稿：2016-12-12修回：2016-12-30）

杭州市西溪街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科（杭州310012）

賈美君，Tel：13388605781；E-mail：hlhhy@163.com