胡婷 徐春英 田榮榮 張敏 雷興平

·調(diào)查研究·

血液透析患者乙肝疫苗接種現(xiàn)狀調(diào)查分析

胡婷 徐春英 田榮榮 張敏 雷興平

血液透析患者；乙肝疫苗；接種調(diào)查

2010年WHO報(bào)道全球約3.5億人為慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染者[1]，而中國(guó)HBV慢性感染者達(dá)9300萬(wàn)[2]，占世界慢性HBV感染者約1/3。該類患者約15%～40%最終將發(fā)生肝硬化、肝功能衰竭或肝細(xì)胞癌等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。血液透析（hemodialysis，HD）患者自身免疫力較低下,且長(zhǎng)期暴露于HBV感染的危險(xiǎn)因素中，較普通人群具有更高的HBV感染率。盡管隨著透析工作日益規(guī)范化，HD患者HBV感染率已呈明顯下降趨勢(shì)，但仍時(shí)有發(fā)生，尤其在發(fā)展中國(guó)家或經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)HD患者的HBV感染情況仍較突出。對(duì)HD患者行乙肝疫苗（Hepatitis B Vaccine，HepB）預(yù)防性接種被認(rèn)為是預(yù)防HBV感染最有效的免疫保護(hù)方法[4]，但我國(guó)HD患者HepB接種仍不普遍。本文以本透析中心HD患者為調(diào)查對(duì)象，了解其乙肝相關(guān)知識(shí)認(rèn)知情況、HepB接種現(xiàn)狀及接種意愿，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選取2014年6月—2015年12月杭州市中醫(yī)院血液凈化中心符合接種條件而未接種HepB的HD患者進(jìn)行調(diào)查。HD患者納入標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)律性透析3個(gè)月及以上，HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb及HBcAb全陰且透析前后均無(wú)HepB接種史的HD患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知障礙及精神病患者；（2）極度乏力衰弱的患者；（3）病情危重隨時(shí)有可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的患者；（4）任何原因不愿參加調(diào)查的患者。所有列入本研究的研究對(duì)象均征得本人知情同意。

1.2 方法（1）調(diào)查HD中心一般概況：包括HD中心HD患者HBV感染預(yù)防措施；如何給HD患者接種HepB，如接種地點(diǎn)、接種費(fèi)用等；本中心規(guī)律性透析3個(gè)月以上，透后接種過HepB的患者人數(shù)。（2）在參照國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[5]的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)HD患者問卷：內(nèi)容包括，1）一般相關(guān)資料：如年齡、性別、透析齡等；首次透析時(shí)及目前血清乙肝兩對(duì)半情況；HepB接種史。2）HBV及疫苗認(rèn)知情況：HBV傳染源、傳播途徑、HepB接種及HD患者接種疫苗相關(guān)方面知識(shí)，共計(jì)15個(gè)題，回答“知道”得1分，回答“不知道”不得分。3）HepB接種意愿：回答“愿意”、“不愿意”?；卮稹安辉敢狻闭卟⒄f明原因，原因包含10個(gè)選項(xiàng)，可以單選也可以多選。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用pasw statistic 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用無(wú)序logistic分析，數(shù)據(jù)之間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HD中心HepB預(yù)防接種一般概況本中心目前預(yù)防HD患者HBV感染的措施有：透析前血清篩查、HBV陽(yáng)性和陰性患者分機(jī)分區(qū)、HBV陽(yáng)性區(qū)固定操作人員、透析器材一次性使用、嚴(yán)格消毒隔離、促紅素的使用、減少輸血及乙肝疫苗接種等。本中心HD患者需前往社區(qū)或疾控中心接種HepB，費(fèi)用自理。目前中心符合接種條件的患者133例，有5例透析后接種過HepB，接種后產(chǎn)生抗體2例，未產(chǎn)生抗體3例。

2.2 HD患者問卷情況

2.2.1 一般資料本次調(diào)查根據(jù)知情同意自愿原則共收到有效問卷75份，男女比例為41/34（54.7%比45.3%）；患者平均年齡（58±14）歲，透析齡1年以內(nèi)20例（26.7%），～5年36例（48%），～10年11例（14.7%），10年以上8例（10.7%）；文化程度：文盲5例（6.7%），小學(xué)16例（21.3%），中學(xué)42例（56%），大專及以上12例（16%）；居住地：城市66例（88%），農(nóng)村9例（12%）；收入水平：年人均收入<5萬(wàn)33例（44%），年人均收入≥5萬(wàn)42例（56%）；婚姻狀況：已婚68例（90.7%），未婚4例（5.3%），離異或喪偶3例（4.0%）；原發(fā)?。郝阅I炎或IgA腎病44例（58.7%），糖尿病腎病22例（29.3%），高血壓腎損害3例（4%），痛風(fēng)腎1例（1.33%），梗阻性腎1例（1.33%），類風(fēng)關(guān)腎損害1例（1.33%），藥物性腎損害1例（1.33%），腎淀粉樣變1例（1.33%），不明原因1例（1.33%）。

2.2.2 HD患者乙肝及HepB知識(shí)各題知曉情況15個(gè)知識(shí)題，63例（84.0%）聽說過HBV，聽說過HepB者53例（70.7%），知曉HD患者是HBV高暴露人群者18例（24%），知曉HBV全陰、肝功能正常的HD患者能接種HepB者9例（12%），知曉HepB接種程序者，僅為7例（9.3%）。各題知曉率見表1。

表1 75例HD患者HBV及HepB各題知曉情況（例）

通過單因素分析得出，年齡（r=-0.319，P= 0.005）、文化水平（r=0.544，P=0.000）及收入（r= 0.258，P=0.025）與知曉有關(guān)，其余不相關(guān)。將上述單因素分析有意義的因素作為自變量，認(rèn)知分?jǐn)?shù)作為應(yīng)變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸，年齡和文化水平進(jìn)入逐步回歸方程，決定系數(shù)R=0.351，文化水平越高，認(rèn)知越高（P=0.000）；年齡越大，認(rèn)知越低（P=0.019）。見表2。

表2 多元線逐步回歸與認(rèn)知相關(guān)性的變量（系數(shù)a）

2.2.3 HepB接種意愿分類75例HD患者中有74例完成此題，其中27例（36.5%）HD患者愿意接種HepB，47例HD（63.5%）患者不愿意接種HepB。不愿意接種者中17例（36.2%）擔(dān)心疫苗副作用或感染乙肝；14例（29.8%）認(rèn)為感染風(fēng)險(xiǎn)低，篩查隔離已夠，沒必要接種；而12例（25.6%）不愿意接種的原因是年齡大，不想接種。見表3。

表3 47例HD患者不愿意接種HepB原因分類

3 討論

近年來，慢性腎功能不全患者人數(shù)每年以多于10%的速度增長(zhǎng)[6]，維持性血液透析作為治療慢性腎衰重要的手段之一，有效地延長(zhǎng)了該人群的生存時(shí)間。然而，HD患者由于長(zhǎng)期暴露于血源性病毒感染的危險(xiǎn)因素中，HBV感染率遠(yuǎn)高于正常人群，這嚴(yán)重影響該部分人群的存活率及生存質(zhì)量。因此，對(duì)HD患者做好預(yù)防HBV感染管理是HD醫(yī)護(hù)人員刻不容緩的責(zé)任。對(duì)HD患者預(yù)防性接種HepB被廣泛認(rèn)為是預(yù)防其HBV感染最有效的免疫保護(hù)方法。2010年，衛(wèi)生部血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程提出建議HD患者行HepB預(yù)防性接種[7]，中國(guó)成人乙型肝炎免疫預(yù)防技術(shù)指南[8]指出，HD患者為HBV感染高危人群，可按照每次肌肉注射60μg的HepB，0、1、2、6個(gè)月程序接種（普通人群為20μg，0、1、6個(gè)月接種）。美國(guó)免疫實(shí)踐指南咨詢委員會(huì)（ACIP）[9]特別推薦慢性腎臟病及慢性透析患者接種的3種疫苗，其中就包括HepB。

然而，目前國(guó)內(nèi)HD患者HepB接種并未得到較好的落實(shí)，接種并不普遍。HD患者未認(rèn)識(shí)到HepB接種的重要性。正是基于這種現(xiàn)狀，筆者以本中心HD患者為研究對(duì)象展開調(diào)查研究，了解HD患者乙肝相關(guān)知識(shí)認(rèn)知情況及HepB接種意愿，爭(zhēng)取更多HD患者進(jìn)行HepB預(yù)防性接種。

本調(diào)查結(jié)果顯示，HD患者HepB接種率低，與HD患者對(duì)乙肝及HepB預(yù)防接種相關(guān)知識(shí)認(rèn)知不足有關(guān)。75例HD患者中有12例（16%）患者從未聽說過乙肝；22例（29.3%）患者從未聽說過HepB；僅18例（24.0%）患者知曉HD患者是HBV高暴露人群；知曉乙肝兩對(duì)半檢查全陰、肝功能正常的HD患者能接種HepB者僅9例（12%）。患者認(rèn)知與年齡及文化程度相關(guān)。患者年齡越大，認(rèn)知水平越低，文化水平越高，則認(rèn)知水平較高。HepB接種意愿調(diào)查發(fā)現(xiàn)一半以上的患者不愿意接種HepB，原因主要為擔(dān)心HepB預(yù)防接種的副作用，甚至害怕因接種HepB感染HBV，其次是患者認(rèn)為目前乙肝感染風(fēng)險(xiǎn)低，篩查隔離已夠，沒必要接種。美國(guó)是乙肝感染率很低的國(guó)家，從1982年起，美國(guó)就開始推薦乙肝全陰的HD患者接種HepB[10]，接種劑量及頻次甚至要多于普通人群[2]，目前較多研究聚焦于HD患者HepB的接種效果研究[11]。因此，在我國(guó)HD患者預(yù)防HBV感染管理中仍有許多工作需要做，HD醫(yī)護(hù)人員必須堅(jiān)持預(yù)防接種與知識(shí)傳播兩者并重，特別是在HepB接種的意義及安全性方面做好宣教工作，鼓勵(lì)HD患者進(jìn)行常規(guī)性的HepB預(yù)防接種，提高接種率，進(jìn)一步降低HBV感染發(fā)生率，延長(zhǎng)HD患者生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量。

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［7］陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：10-11.

［8］中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心免疫規(guī)劃中心.中國(guó)成人乙型肝炎免疫預(yù)防技術(shù)指南［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2012，21（3）：197-201.

［9］ACIP.Guidelines for vaccinating kidney dialysis patients and patients with chronic kidney diseases［EB/OL］.［2012-12-20］.

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（收稿：2016-12-26修回：2017-01-17）

杭州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2013A49）

杭州市中醫(yī)院血液凈化中心（杭州310007）

胡婷，Tel：13336167665；E-mail：huting1209@163.com