楊盛婭 鮑志堅(jiān) 盛云峰 崔巖飛 牟新

降鈣素原對(duì)COPD急性期患者非侵襲性正壓通氣的指導(dǎo)作用

楊盛婭 鮑志堅(jiān) 盛云峰 崔巖飛 牟新

目的探討炎性標(biāo)志物在慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性期患者非侵襲性正壓通氣治療中的臨床意義。方法檢測(cè)60例使用非侵襲性正壓通氣的COPD急性期患者（試驗(yàn)組）和同期100例未使用者（對(duì)照組）靜脈血C反應(yīng)蛋白（CRP）、血白細(xì)胞（WBC）和降鈣素原（PCT）水平，并采用ROC曲線法進(jìn)行靈敏度和特異度評(píng)價(jià)。結(jié)果與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組CRP、WBC和PCT水平顯著增高[（43.6±14.17）mg/L比（13.38±2.43），P<0.05；（32.12±10.17）×109/L比（12.19±2.16）×109/L，P< 0.05；（0.24±0.10）ng/mL比（0.09±0.04）ng/mL，P<0.05]，CRP、WBC、PCT均與COPD急性期患者侵襲性正壓通氣呈顯著性正相關(guān)（P<0.05），但以PCT靈敏度、特異度最高，其ROC曲線下面積為0.897（0.838～0.957），當(dāng)臨界值（診斷閾值）取0.12時(shí)，其靈敏度為0.85，特異度為0.86。結(jié)論P(yáng)CT的靈敏度和特異度較高，可用于COPD急性加重期患者應(yīng)用非侵襲性正壓通氣的指導(dǎo)指標(biāo)。

COPD；急性期；非侵襲性正壓通氣；降鈣素原

慢性阻塞性肺部疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系統(tǒng)常見病，以肺部炎性過程引起的慢性通氣受阻為主要表現(xiàn)特征，可引起全身的不良效應(yīng)，患病率和死亡率較高[1]。COPD急性加重期可導(dǎo)致患者呼吸功能迅速下降，嚴(yán)重?fù)p害患者身心健康，常需要住院治療。雖然引起COPD急性加重的原因復(fù)雜多樣，且爭(zhēng)議不斷，但是多數(shù)的研究表明，細(xì)菌及病毒感染是COPD急性加重期的主要病因，其中細(xì)菌感染占50%[2-3]。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是一種由甲狀腺C細(xì)胞分泌的炎性反應(yīng)蛋白，并且隨著感染情況的加重其表達(dá)量顯著上升，可以作為細(xì)菌感染的標(biāo)志物指導(dǎo)抗菌治療[4-5]。因此，我們推測(cè)其在COPD急性期患者非侵襲性正壓通氣治療上也具有一定的指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2012年3月—2015年5月浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸病房住院的COPD急性加重期患者160例，男91例，女69例，年齡50～84歲，平均（63.6±8.2）歲。按照是否接受非侵襲性正壓通氣治療分為使用非侵襲性正壓通氣治療組（試驗(yàn)組）60例和未使用者（對(duì)照組）100例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除對(duì)象COPD和COPD急性加重期患者的診斷按照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》[6]制定的標(biāo)準(zhǔn)。排除精神障礙患者、有嚴(yán)重心臟及腎臟疾病患者、哮喘、肺癌等其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者、免疫缺陷患者和合并其他部位細(xì)菌感染者。

1.3 標(biāo)本采集及檢測(cè)所有患者均在入院后的次日空腹分別抽取靜脈血5mL兩管。一管凝固后常溫3000r/min離心10min，留取血清于-20℃保存，另一管采用絕緣酸鈉抗凝送檢驗(yàn)科做血常規(guī)檢測(cè)白細(xì)胞（WBC）。C反應(yīng)蛋白（CRP）測(cè)定采用免疫散射比濁法，試劑和儀器（特種蛋白分析儀）均由德國西門子公司提供。血清PCT含量的測(cè)定采用LUM Itest法測(cè)定，檢測(cè)儀由BRAHMS公司提供，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Spearman等級(jí)相關(guān)，以受試者工作曲線（ROC曲線）評(píng)價(jià)各項(xiàng)指標(biāo)在非侵襲性正壓通氣治療中的指導(dǎo)價(jià)值，計(jì)算曲線下面積，選取臨界值以及其對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CRP、WBC、PCT比較試驗(yàn)組CRP、WBC、PCT水平顯著高于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組COPD急性加重期患者CRP、WBC、PCT比較（）

表1 兩組COPD急性加重期患者CRP、WBC、PCT比較（）

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t或χ2P例數(shù)60 100 CRP（mg/L）43.60±14.17 13.38±2.43 5.945 <0.01 WBC（×109/L）32.12±10.17 12.19±2.16 3.220 <0.01 PCT（ng/mL）0.24±0.10 0.09±0.04 11.032 <0.01

2.2 CRP、WBC、PCT與COPD患者是否非侵襲性正壓通氣關(guān)系Spearman等級(jí)相關(guān)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，CRP與COPD患者非侵襲性正壓通氣呈顯著性正相關(guān)（r= 0.424，P<0.05）；WBC與COPD患者非侵襲性正壓通氣呈顯著性正相關(guān)（r=0.233，P=0.05）；PCT含量與COPD患者非侵襲性正壓通氣呈顯著性正相關(guān)（r= 0.668，P<0.05）。

2.3 CRP、WBC、PCT對(duì)COPD患者是否采取非侵襲性正壓通氣的指導(dǎo)價(jià)值ROC曲線評(píng)價(jià)CRP與COPD患者是否采取非侵襲性正壓通氣結(jié)果曲線下面積為0.753（0.671～0.835），當(dāng)臨界值（診斷閾值）取38.45時(shí)，靈敏度為0.73，特異度為0.77；ROC曲線評(píng)價(jià)WBC與COPD患者是否采取非侵襲性正壓通氣結(jié)果曲線下面積為0.639（0.551～0.728），當(dāng)臨界值（診斷閾值）取12.16時(shí)，靈敏度為0.73，特異度為0.50；ROC曲線評(píng)價(jià)PCT和COPD患者是否采取非侵襲性正壓通氣其曲線下面積為0.897（0.838～ 0.957），當(dāng)臨界值（診斷閾值）取0.12時(shí)，其靈敏度為0.85，特異度為0.86，具有良好的診斷性，見圖1。

圖1 PCT含量對(duì)COPD患者是否接受非侵襲性正壓通氣的指導(dǎo)價(jià)值ROC曲線

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，大氣污染加重，并且吸煙者也逐漸增多，COPD逐漸成為臨床上最常見的老年呼吸系統(tǒng)疾病，其死亡率已經(jīng)居于全球死亡原因的第四位，也成為我國重大的公共衛(wèi)生問題[1]。COPD主要發(fā)病機(jī)制是氣流受限，目前認(rèn)為吸煙是導(dǎo)致COPD的主要病因[2]。機(jī)械通氣是治療COPD所致呼吸Ⅱ型呼吸衰竭的最有效的措施，然而其創(chuàng)傷性較大而且容易產(chǎn)生依賴性，經(jīng)面罩的非侵襲性正壓通氣可以有效避免以上情況，并且有漏氣補(bǔ)償和氣道濕化裝置，患者依從性更好，臨床療效也不錯(cuò)，因此非侵襲性正壓通氣在COPD中的應(yīng)用也越來越多[7-8]。COPD急性加重期可由多種病因所致，其中最為常見的原因是病毒和細(xì)菌引起的上呼吸道感染[9]。目前研究者致力于尋找一種標(biāo)志物判斷細(xì)菌感染和指導(dǎo)臨床治療。

CRP是由肝臟合成并釋放到血液中的一種急性期反應(yīng)蛋白，正常狀態(tài)下以微量形式存于健康血液中，當(dāng)出現(xiàn)組織損傷和感染等刺激時(shí)，血液中CRP的含量會(huì)急劇上升，并且激活補(bǔ)體、促進(jìn)吞噬等免疫功能，從而清除病原體和壞死組織，因此其特異性不高[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)COPD急性期患者的CRP含量顯著高于正常值（0.062～8.2mg/L），并且在需要正壓通氣患者中血CRP含量更高。但ROC曲線結(jié)果顯示，用其來指導(dǎo)正壓通氣的選擇，靈敏度和特異度都不高。

WBC因?yàn)闄z測(cè)速度快，價(jià)格低，患者接受性高、成為臨床診斷細(xì)菌感染的常規(guī)指標(biāo)，但是WBC個(gè)體差異比較大且影響因素也比較多如中毒、組織損傷、出血和溶血、腫瘤等，因此其靈敏度和特異度都不高。本研結(jié)果也表明雖然患者WBC都顯著升高，但是其靈敏度和特異度僅能達(dá)到0.73和0.50，臨床指導(dǎo)意義有限。

PCT是由甲狀腺C細(xì)胞合成的降鈣素的前肽，由116個(gè)氨基酸構(gòu)成，在正常狀態(tài)下血液中的含量極低，一般檢測(cè)不出。當(dāng)出現(xiàn)細(xì)菌、真菌和寄生蟲等感染時(shí)，血漿中降鈣素原水平上升，并且隨著感染程度的增加而增加[5]。因此，PCT可以作為一種炎癥標(biāo)志物。本研究發(fā)現(xiàn)COPD急性加重期使用非侵襲性正壓通氣治療的患者血液PCT含量顯著高于非使用者，這與之前的研究結(jié)果相一致[12-13]。急性加重期患者呼吸功能受到嚴(yán)重影響，非侵襲性正壓通氣是一些呼吸功能嚴(yán)重下降者的有效治療手段之一，因此，我們推測(cè)PCT可以用來指導(dǎo)非侵襲性正壓通氣的選擇?；貧w分析發(fā)現(xiàn)PCT含量和是否應(yīng)用非侵襲性正壓通氣之間存在相關(guān)性，ROC分析發(fā)現(xiàn)其曲線下面積為0.897（0.838～0.957），當(dāng)臨界值（診斷閾值）取0.12時(shí)，其靈敏度為0.85，特異度為0.86，具有良好的診斷性。

本研究顯示，WBC和CRP靈敏度和特異度較低，PCT靈敏度和特異度較高，可用于COPD急性加重期患者應(yīng)用非侵襲性正壓通氣的指導(dǎo)指標(biāo)，但仍需要臨床驗(yàn)證其指導(dǎo)療效。

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（收稿：2016-10-17修回：2016-11-20）

Procalcitonin as APredictor of Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

YANGShengya,BAO Zhijian,SHENG Yunfeng,Cui Yanfei,MOU Xin.
Department of Tuberculosis(YANGShengya,BAO Zhijian,SHENG Yunfeng,Cui Yanfei),Department of Endocinology (MOU Xin),Integrated Western Medicine and Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Traditional Chinese Medical University,Hangzhou(310006),China

ObjectiveTo investigate the effect of precalcitonin（PTC）on noninvasive positive pressure ventilation in acuteexacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（COPD）.MethodsBlood C-reactive protein（CRP）, white blood cell（WBC）,and PCT level of 60 COPD exacerbation patients（case group）treated with noninvasive positive pressure ventilation and 100 cases of non-user（control group）in the same period were detected.Sensitivity and specificity were evaluated by ROC curve.ResultsCompared with control group,the CRP,WBC and PCT levels in case group were significantly higher[43.6±14.17mg/L vs 13.38±2.43mg/L;（32.12±10.17）×109vs（12.19±2.16）×109;0.24± 0.10ng/mL vs 0.09±0.04ng/mL;all P<0.05].The CRP,WBC and PCT were all correlated with noninvasive positive pressure ventilation in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（P<0.05）,but the area under the ROC curve of PCT was 0.897（0.838-0.957）and when the critical value（diagnostic threshold）was 0.12,the sensitivity was 0.85 and specificity was 0.86,indicating that PCT was a good predictor of noninvasive positive pressure ventilation.ConclusionWith high sensitivity and specificity PCT can be used as a predictor of noninvasive positive pressure ventilation in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease.

COPD;acute exacerbation;noninvasive positive pressure ventilation;precalcitonin

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院結(jié)核科（楊盛婭、鮑志堅(jiān)、盛云峰、崔巖飛）、內(nèi)分泌科（牟新）（杭州310006）

牟新，Tel：13588731397；E-mail：mouxin888@126.com