張曉波，師會(huì)娟

臨證心得

大承氣湯加味治療小兒胃熱灼盛型汗證體會(huì)

張曉波，師會(huì)娟

汗是人體新陳代謝的產(chǎn)物之一，天氣炎熱、穿衣過(guò)多或者劇烈活動(dòng)，都可見(jiàn)出汗較多的現(xiàn)象。小兒汗證是不正常出汗的一種病癥，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒汗證多以虛證為多，臨床觀(guān)察所見(jiàn)實(shí)者也較多，其中以胃熱灼盛型多見(jiàn)，治療時(shí)以大承氣湯加減為主，臨床辨證應(yīng)用，效果顯著。另附驗(yàn)案一則，以資說(shuō)明。

汗證； 胃熱灼盛型； 大承氣湯； 中醫(yī)治療； 兒童

小兒汗證是不正常出汗的一種病癥，指小兒在安靜狀態(tài)下，正常環(huán)境中全身或局部出汗過(guò)多，甚則大汗淋漓的癥狀，多見(jiàn)于嬰幼兒及學(xué)齡期兒童，亦可見(jiàn)于較大兒童[1]。小兒體質(zhì)嬌嫩，發(fā)育能力較差，汗證較為多見(jiàn)，一般分為自汗與盜汗兩種，自汗多屬陽(yáng)虛，盜汗多屬陰虛，故臨床治療時(shí)須辨別陰陽(yáng)實(shí)施辨證施治。

汗證雖是一個(gè)較小的病癥，但長(zhǎng)時(shí)間汗出過(guò)多會(huì)導(dǎo)致機(jī)體體液、電解質(zhì)失衡及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失，使患兒免疫力下降、消化功能減弱、食欲不振、易感外邪等，從而影響患兒健康成長(zhǎng)[2-3]。目前西醫(yī)治療本病主要以抑制汗腺分泌及調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能為主，但收效甚微，副反應(yīng)比較大，且停藥后易于復(fù)發(fā)。總體來(lái)說(shuō)，西醫(yī)只治標(biāo)，不治本[4]。而中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)有著深遠(yuǎn)的歷史，具有傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)特的治療方法，中醫(yī)辨證論治、小兒推拿、針灸療法、敷貼療法等皆被廣泛應(yīng)用于臨床。

1 病因病機(jī)

早在《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》就有關(guān)于汗證的記載：“陽(yáng)加于陰謂之汗”，其指出了汗證的概念?！杜R證指南醫(yī)案·汗》對(duì)汗的概念做了較為明確的解釋?zhuān)骸瓣?yáng)加于陰謂之汗，由是推之，是熱加于陰津散于外而為汗也[5]。”《內(nèi)經(jīng)》中論述汗多因外感而致，且以多風(fēng)、熱、濕三邪為著?！吨T病源候論》中著眼于虛。此后歷代醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)進(jìn)行補(bǔ)充完善?！缎盒l(wèi)生總微論方》記載：“榮虛則津液泄越，衛(wèi)虛則不能固密”，說(shuō)明小兒汗證與營(yíng)衛(wèi)有關(guān)；朱震亨在《丹溪心法·卷三》中指出痰、濕等濕邪亦是汗證之因；《醫(yī)宗金鑒·幼科心法要訣》中描述小兒汗證：“自汗屬陽(yáng)有虛實(shí)，或因胃熱或表虛，睡中盜汗為陰弱，心虛血熱隨證醫(yī)”指出了汗證的幾個(gè)病因即胃熱、表虛、陰弱、心虛、血熱。綜上，汗證的病因病機(jī)雖論述各異，但不外乎虛實(shí)兩個(gè)方面，臨床治療本病應(yīng)先辨虛實(shí)。

傳統(tǒng)辨證論治多按自汗、盜汗來(lái)劃分，結(jié)合臟腑辨證分虛實(shí)，多將汗證分為4型：肺衛(wèi)不固證、營(yíng)衛(wèi)失和證、氣陰兩虛證和濕熱迫薰證[6]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒汗證多以虛證為多[7]，臨床觀(guān)察所見(jiàn)實(shí)者也較多，其中以胃熱灼盛型多見(jiàn)。其形成的原因有以下兩點(diǎn)：(1)小兒處于旺盛的生長(zhǎng)發(fā)育階段，對(duì)水谷精氣的需求相對(duì)高，加之飲食不知節(jié)制，易致飲食積滯，胃腸積滯之食物負(fù)反饋的加重脾胃運(yùn)化負(fù)擔(dān)，脾胃虛弱，運(yùn)化失職，津液外露而致汗[8]；(2)家長(zhǎng)給孩子濫用補(bǔ)品、滋膩之味而導(dǎo)致收納過(guò)盛，胃腸積滯，郁熱逼迫汗液外泄。

2 辨證治則

胃熱灼盛證的臨床表現(xiàn)為自汗或盜汗，以頭背或手足為多，動(dòng)則甚，時(shí)有惡風(fēng)，煩躁口渴，腹部脹滿(mǎn)，大便干結(jié)，食欲佳，舌紅苔黃，脈滑數(shù)等。所謂“胃熱之盛，必經(jīng)外出”，故本證以通腑泄熱，滋陰斂汗為治法。

臨床治療本病常用大承氣湯為主，加入滋陰斂汗之劑可增強(qiáng)其功用，擴(kuò)大主治范圍。大承氣湯源于《傷寒論》，是張仲景為治療陽(yáng)明腑實(shí)證而設(shè)的，許多學(xué)者將其作為治療腸梗阻的主方，但臨床上本方不僅可以用于治療腸梗阻，還可以用于治療有相同病因病機(jī)的任何疾病。其組成主要有大黃4～6 g，玄明粉6～8 g(沖)，厚樸8～10 g，石膏10～15 g，知母、黃柏、浮小麥、麻黃根各10～12 g，牡蠣30 g(先下)，甘草6 g。

3 方藥分析

大黃，苦寒，歸脾胃、大腸經(jīng)，苦寒瀉下，可清熱瀉火，涼血解毒，《神農(nóng)本草經(jīng)》：“蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”；玄明粉瀉下攻積，潤(rùn)燥清熱；厚樸燥濕行氣，下氣除滿(mǎn)；《名醫(yī)別錄》：“去留熱，止煩滿(mǎn)，厚腸胃”，三者相須為用，共為君藥，作用于胃腸，發(fā)揮清解胃腸郁熱之效。麻黃根甘澀，起固表止汗之效，《本草正義》記載其“能使外發(fā)之汗斂而不出”；浮小麥甘涼，固表止汗，益氣除熱，《本草綱目》：“益氣除熱，止自汗盜汗”；牡蠣咸寒，重鎮(zhèn)安神，平肝潛陽(yáng)，收斂固澀，三藥皆可止汗斂汗，共為臣藥，作用于自汗盜汗的病癥。石膏甘辛寒，清熱瀉火，除煩止渴，張錫純稱(chēng)其“外解肌膚之熱，內(nèi)清肺胃之火”，可輔助君藥增強(qiáng)清解實(shí)熱之效；知母、黃柏皆苦寒，清熱瀉火，滋陰潤(rùn)燥，除骨蒸熱，其一以增強(qiáng)君藥瀉熱之效，二以救已傷之陰，清陽(yáng)明獨(dú)盛之熱而保胃津[9]，三以生津，防陽(yáng)明之熱傷陰；上三藥共為佐藥，以配合君、臣藥加強(qiáng)治療作用。甘草為使，調(diào)和諸藥，且益氣生津，防寒涼傷胃之弊。方中諸藥相組，瀉熱而不傷津，寒涼而不敗胃，斂汗而不留邪，養(yǎng)陰而不滋膩，苦溫并用，使郁熱得清，汗液得斂，諸癥自除。

臨床應(yīng)用時(shí)需注意：(1)煎煮湯藥時(shí)，大黃同煎，發(fā)揮消食導(dǎo)滯之效，防止后下時(shí)攻下作用過(guò)于俊猛而傷津敗胃[10]；(2)小兒臟腑嬌嫩，形氣未充的生理特點(diǎn)，決定了使用玄明粉時(shí)應(yīng)中病即止，恐愈通則正氣愈傷；(3)小兒脾胃虛弱，臨床易出現(xiàn)夾滯之癥，故該方在應(yīng)用時(shí)常加萊菔子除脹行滯以通便，雞內(nèi)金消食導(dǎo)滯。

4 典型病案

張某，男，7歲，2016年7月4日初診。主因頭汗6年就診，患兒自幼出汗較多，時(shí)有頭汗，動(dòng)則更甚，平素食欲較佳，大便1～2日一行，質(zhì)偏干。查體：舌質(zhì)紅苔白，體質(zhì)量30 kg。診斷：自汗(胃熱灼盛證)。治法：通腑泄熱，滋陰斂汗。方藥：大黃4 g，玄明粉6 g(沖)，厚樸10 g，石膏15 g，知母、黃柏、浮小麥、麻黃根各12 g，牡蠣30 g(先下)，甘草6 g。6劑，水煎200 mL，日一劑，早晚溫服。

2016年7月11日二診?；純悍幒笞院购棉D(zhuǎn)，頭汗較少，大便調(diào)，舌質(zhì)紅苔白。方藥：上方大黃加至6 g，另加升麻8 g。10劑，水煎200 mL日一劑，早晚溫服。

2016年7月25日三診。患兒出汗大減，食量減少，大便調(diào)，舌紅苔白。方藥：上方原方10劑，水煎200 mL，日一劑，早晚溫服。

按：病例中患兒自幼出汗較多，以頭汗為主，中醫(yī)認(rèn)為此多由胃腸濕熱上蒸于頭，迫津外泄而致，所謂“胃熱之盛，必經(jīng)外出”說(shuō)的也是這個(gè)道理。且患兒食欲較佳，大便質(zhì)干，體型肥胖，更體現(xiàn)了胃腸之郁熱，故以大承氣湯清解胃腸郁熱，加入麻黃根、浮小麥、牡蠣等止汗斂汗之品，患兒汗出日久，陰液必有虧損，加入知母、黃柏以救已傷之陰。服藥后患兒諸癥緩解，續(xù)服10劑鞏固。

5 體會(huì)

大承氣湯出自《傷寒論》，此非獨(dú)為陽(yáng)明腑實(shí)證而設(shè)，臨床治病講究靈活運(yùn)用，有是證用是藥，有相同病機(jī)即可用同一方劑，即胃腸郁熱為患，都可以考慮用本方加減。頭汗為胃熱之盛，迫津外出之癥狀，故用大承氣湯加減治療。

本病西醫(yī)治療效果不顯，且副反應(yīng)較大，而中藥療效好，療程短，副反應(yīng)小，具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的特點(diǎn)，便于在臨床上推廣應(yīng)用。除了中藥內(nèi)服法之外，中藥貼敷、小兒推拿、針灸等方法也有顯著療效。此外，本病的護(hù)理調(diào)攝也非常重要，汗多的患兒往往體表潮濕，故不宜坐臥當(dāng)風(fēng)，可用干毛巾擦拭；飲食方面，慎食辛香發(fā)散、生冷、黏滑、滋膩之品；同時(shí)建議患兒適度運(yùn)動(dòng)，并循循善誘，保持身心健康，防止精神緊張?jiān)斐珊钩觥?/p>

[1] 樂(lè)嘉陵.從肺脾論治小兒汗證[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(33):146-147.

[2] 范雙雙,孫軼秋.小兒汗證的中醫(yī)藥治療[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，30(6)：1079-1081.

[3] 張維紅.黃芪顆粒治療小兒多汗癥的療效觀(guān)察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(20)：2499-2500.

[4] 王艷艷,孫軼秋.小兒多汗證的中醫(yī)治療方法[J].北京中醫(yī)藥,2008,27(1):68-69.

[5] 蔡小媚.益氣養(yǎng)陰法治療小兒汗證60例[J].福建中醫(yī)藥,2014,45(3):38-39.

[6] 劉凡.小兒汗證的辨證施護(hù)[J].光明中醫(yī),2014,29(12):2657-2658.

[7] 鄭源.鄭俊謙主任醫(yī)師運(yùn)用當(dāng)歸六黃湯加減治療小兒多汗癥經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)兒科雜志，2011，7(5):7-9.

[8] 李潔,唐靜,常克.淺談小兒汗證[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2013,5(3):215-216.

[9] 高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007:85-86.

[10] 徐曉琳,程發(fā)峰,王雪茜，等.承氣湯及其類(lèi)方功效探析[J].河南中醫(yī)，2016，36(5)：748-750.

(本文編輯：劉穎)

Experiences of Dachengqi decoction in treating children with sweating disease of stomach-burning type

ZHANGXiaobo，SHIHuijuan.

ChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine，Chengdu610000，China

Sweat is one of the products of human metabolism, which is commonly seen in hot weather or due to too much clothing or violent activities sweating disease in children is an abnormal disease, which is believed to be mainly deficiency syndrome in the traditional Chinese medicine concept. Excess syndrome is also observed in clinical practice and the type of stomach heat burnings more common. Giving priority to Dachengqi decoction in the treatment based on syndrome differentiation is utilized in the clinic. The effect is remarkable. Here is a test case.

Sweating disease； The type of stomach heat burning； Dachengqi decoction； Chinese medicine treatment； Child

610000 成都，成都中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生(張曉波)；030024 太原，山西中醫(yī)學(xué)院2014級(jí)碩士研究生(師會(huì)娟)

張曉波(1990-)，女，成都中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生在讀。研究方向：小兒常見(jiàn)疾病的中醫(yī)治療

張曉波，E-mail：1246611490@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.01.027

R243

A

1674-3865(2017)01-0088-03

2016-09-03)