葛均波 戴宇翔

述評

中國非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療現(xiàn)狀

葛均波 戴宇翔

過去10年中，中國冠心病的發(fā)病率和死亡率總體呈快速上升態(tài)勢，冠心病成為城鄉(xiāng)居民致殘、致死的最主要原因之一。急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary artery disease，ACS）作為冠心病的嚴(yán)重類型，其不良預(yù)后嚴(yán)重危害人民健康，是心血管疾病的重要死因。而近年來ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevated myocardial infarction，STEMI）的社區(qū)發(fā)病率逐漸降低，伴隨非ST段抬高型急性冠脈綜合征（non-ST segment elevated acute coronary syndrome，NSTE-ACS）發(fā)病率顯著升高，目前有超過70%的患者為NSTE-ACS[1-3]。自2012年中國《非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南》[4]發(fā)布以來，近5年未有更新，隨著近年來在該領(lǐng)域積累了越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，我們對NSTE-ACS的診治已逐漸有了更為系統(tǒng)而完善的認(rèn)識，經(jīng)過1年余的編寫，同時(shí)參考美國心血管病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）/美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）2014[3]及歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）2015[5]關(guān)于NSTE-ACS的最新指南，中國《非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南（2016）》[6]在本期發(fā)表，這將進(jìn)一步規(guī)范我國NSTE-ACS的診斷和治療。

1 NSTE-ACS早期診斷進(jìn)展及國內(nèi)現(xiàn)狀

ACC/AHA 2014年的NSTE-ACS指南更新[4]與ESC 2015的NSTE-ACS指南[5]均強(qiáng)調(diào)了急診室早期危險(xiǎn)評估及患者到達(dá)10 min內(nèi)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查的重要性，為防止癥狀復(fù)發(fā)或者診斷不明確，對有必要的患者需再次行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，必要時(shí)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查；2個(gè)指南均強(qiáng)調(diào)了心肌損傷標(biāo)志物在早期診斷中的重要性，尤其是高敏心臟肌鈣蛋白（hs-cTn）的重要價(jià)值。心臟肌鈣蛋白（cTn）是NSTE-ACS最敏感和最特異的生物標(biāo)志物，也是診斷和危險(xiǎn)分層的重要依據(jù)之一[7]，與標(biāo)準(zhǔn)cTn檢測相比，hs-cTn檢測對于急性心肌梗死有較高的診斷價(jià)值，可減少cTn“盲區(qū)時(shí)間”，更早地確診急性心肌梗死[8]。2015 ESC指南[5]著重推薦了hs-cTn 0h/3h（標(biāo)準(zhǔn)方案）或0h/1h（新方案，根據(jù)APACE研究和TRAPID-AMI研究，基線hs-cTnT＜12ng/L且1h絕對變化＜3ng/L時(shí)，可排除心肌梗死，陰性預(yù)測值為99.1%～99.9%；基線hs-cTnT≥52ng/L或1h絕對變化＞5ng/L，心肌梗死可能性大，陽性預(yù)測值為77.2%～78.2%）快速診斷NSTE-ACS。

目前，我國眾多基層醫(yī)院由于條件等方面的限制，缺乏統(tǒng)一、有效的心肌損傷標(biāo)志物檢測方法；同時(shí)，由于各中心檢測技術(shù)的不同導(dǎo)致敏感性、準(zhǔn)確性及參考值存在較大差異，最終導(dǎo)致檢測結(jié)果存在較大差異。hs-cTn較傳統(tǒng)方法敏感度和特異度更高，因而，國內(nèi)各中心普及統(tǒng)一hs-cTn檢測方法和檢測標(biāo)準(zhǔn)，對NSTE-ACS早期診斷具有非常重要的臨床意義。

2 早期評估和危險(xiǎn)分層及國內(nèi)胸痛中心建設(shè)意義

NSTE-ACS危險(xiǎn)分層對于判斷預(yù)后及制定治療策略具有非常重要的意義，作為一個(gè)連續(xù)過程伴隨著治療始終，隨著新的干預(yù)手段介入，對患者的危險(xiǎn)分層也應(yīng)隨之更新，并根據(jù)其具體情況進(jìn)行多次個(gè)體化評估[9]。早期評估和早期危險(xiǎn)分層的目的在于明確診斷并識別高?；颊撸圆扇〔煌闹委煵呗裕ūＪ?、早期血運(yùn)重建或緊急血運(yùn)重建）[10]。目前指南推薦應(yīng)用TIMI、GRACE、PURSUIT評分進(jìn)行危險(xiǎn)分層[11]，3種評分模型包括的評估指標(biāo)不同，預(yù)測價(jià)值不同，因而各有特點(diǎn)，對于30 d終點(diǎn)事件，3種模型預(yù)測價(jià)值相似，對1年終點(diǎn)事件，GRACE評分預(yù)測價(jià)值更大[12]，將NSTE-ACS根據(jù)危險(xiǎn)分層分為極高危、高危、中危和低危并依此選擇相應(yīng)的治療策略。因而，目前臨床上更為廣泛應(yīng)用GRACE評分，ESC 2015年指南[5]亦推薦GRACE評分進(jìn)行介入策略危險(xiǎn)分層。

近年來，對NSTE-ACS的治療策略越來越積極，TIMACS研究[13]發(fā)現(xiàn)，早期介入較延遲介入顯著降低了高危NSTE-ACS患者的心血管事件。重要的是，早期侵入策略未增加任何安全風(fēng)險(xiǎn)。ACUITY研究[14]也顯示，高?；颊咝性缙诮槿胼^延遲介入（＞24h）顯著降低30d和1年死亡率；延遲經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）增加的缺血事件大部分見于中高?；颊?。對符合GRACE評分為極高危標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)選擇2 h內(nèi)緊急侵入性治療策略（包括血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克，藥物治療無效的反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性胸痛，致命性心律失?；蛐呐K驟停，心肌梗死合并機(jī)械并發(fā)癥，急性心力衰竭，反復(fù)的ST-T波動(dòng)態(tài)改變尤其是伴隨間歇性ST段抬高）；對符合高危標(biāo)準(zhǔn)者應(yīng)選擇24h內(nèi)早期侵入性治療策略（包括心肌梗死相關(guān)的肌鈣蛋白上升或下降，ST段或T波的動(dòng)態(tài)改變，GRACE評分＞140）；對符合中危標(biāo)準(zhǔn)者應(yīng)選擇72h內(nèi)延遲侵入性治療策略[包括糖尿病，腎功能不全，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%或慢性心力衰竭，早期心肌梗死后心絞痛，PCI史，CABG史，GRACE評分109～140）；對于無上述情況者建議先行無創(chuàng)方法進(jìn)行缺血評估[5]。

雖然近10年來，我國冠心病的介入診斷和治療技術(shù)取得了長足進(jìn)步，但NSTE-ACS患者侵入策略完成血運(yùn)重建的比例整體仍較低，且存在很大的地域差異，這與我國醫(yī)療資源不足和分配不均有關(guān)，臨床診治在基層醫(yī)院尚有很大的提升空間。因此，胸痛中心和區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)就體現(xiàn)出尤為重要的臨床及社會(huì)意義。胸痛中心采用快速化和標(biāo)準(zhǔn)化的診斷方案，為胸痛患者提供高效的評估和治療策略的啟動(dòng)，有助于NSTE-ACS的早期診斷、早期危險(xiǎn)分層和合理的治療；邊遠(yuǎn)地區(qū)的胸痛中心建設(shè)可極大地縮小診治水平的地域差異；胸痛中心的認(rèn)證可縮小臨床實(shí)踐和指南之間的差距。區(qū)域協(xié)同救治模式在胸痛中心基礎(chǔ)上，將院前急救、急診分揀、院間轉(zhuǎn)診和院內(nèi)綠色通道四個(gè)環(huán)節(jié)緊密連接起來，形成以急診介入醫(yī)院為中心的區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)，從而進(jìn)一步降低救治時(shí)間，改善我國院前診治率低下的現(xiàn)況，在不改變現(xiàn)有資源分配格局的前提下最大程度優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源使用，通過統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，為整個(gè)區(qū)域內(nèi)更多的NSTE-ACS患者盡早轉(zhuǎn)運(yùn)至有行介入治療條件的中心提供便利和可能。

3 規(guī)范化藥物治療現(xiàn)狀

無論是否采用侵入策略，規(guī)范、優(yōu)化的藥物治療是NSTE-ACS治療的根本，其中抗凝藥物、抗血小板藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和他汀類調(diào)脂藥物均是基本用藥，對改善患者預(yù)后、提高長期生存率具有重要意義。我國NSTEACS患者住院期間單藥治療率與指南總體符合率良好，但聯(lián)合使用全部基礎(chǔ)藥物的比例仍較低，且高?；颊呗?lián)合用藥的比例明顯低于低-中?；颊?，表明我國高危NSTE.ACS患者尚未得到充分的優(yōu)化治療。

3.1 新型抗血小板藥物抗血小板藥物是NSTE-ACS治療的基石，貫穿于NSTE-ACS發(fā)病急性期甚至終生。基于PLATO[15]和TRITON-TIMI 38[16]等研究結(jié)果，歐美最新指南均對新型抗血小板藥物的地位進(jìn)行了大幅提升，推薦替格瑞洛或普拉格雷（PCI治療時(shí)）優(yōu)先于氯吡格雷，只有無法獲得替格瑞洛或普拉格雷及患者為禁忌證時(shí)，才考慮應(yīng)用氯吡格雷。目前我國常用的雙聯(lián)抗血小板治療方案為阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或替格瑞洛，相比于指南推薦，我國臨床實(shí)踐中替格瑞洛在NSTE-ACS中的使用比例仍然較低，可能由于價(jià)格等因素所致。對存在氯吡格雷低反應(yīng)性或血栓高危需要強(qiáng)化抗栓治療的患者，新型抗血小板藥物使用不足成為我國NSTEACS治療中亟待解決的問題。

3.2 新型抗凝藥物所有NSTE-ACS患者在無禁忌證術(shù)前均應(yīng)接受抗凝治療，抑制凝血酶的生成和活性，可減少心血管事件的發(fā)生，抗血小板基礎(chǔ)上聯(lián)合抗凝可以進(jìn)一步減少不良預(yù)后，是NSTE-ACS的基本治療?；沁_(dá)肝癸鈉與低分子量肝素比較，臨床有效性相當(dāng)，但出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低[17]，但在我國NSTE-ACS患者中的應(yīng)用嚴(yán)重不足。比伐蘆定與肝素類藥物比較，具有半衰期短、可逆、不導(dǎo)致血小板聚集和血小板減少等優(yōu)點(diǎn)，多項(xiàng)研究[18-20]顯示，與肝素聯(lián)合血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑比較，應(yīng)用比伐蘆定后缺血事件無顯著差異，但是出血和血小板減少的發(fā)生率顯著降低。

4 中國心臟康復(fù)和二級預(yù)防現(xiàn)狀

NSTE-ACS的早期侵入治療策略使得住院時(shí)間大大縮短，為進(jìn)一步縮短出院后回歸社會(huì)時(shí)間，積極、有效的心臟康復(fù)尤為重要，可進(jìn)一步促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，預(yù)防再次梗死和心臟性猝死[21]。NSTE-ACS的心臟康復(fù)應(yīng)從患者入院后開始，存在于患者后續(xù)相當(dāng)長的一段時(shí)間，包括急性期（發(fā)病后的4～7d內(nèi)），恢復(fù)期（早期恢復(fù)期7d～4周，后期恢復(fù)期2～6個(gè)月）和維持期（6個(gè)月以后直至終生）3個(gè)階段。NSTE-ACS患者急性期心臟康復(fù)計(jì)劃的制定，要在綜合評估NSTE-ACS病情及危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上進(jìn)行。病情得到控制后的恢復(fù)期和維持期，就應(yīng)適當(dāng)鍛煉以促進(jìn)血液循環(huán)，提高心臟功能和機(jī)體耐力，改善心理狀態(tài)[22]。

NSTE-ACS患者急性期后的二級預(yù)防是控制其心臟性事件復(fù)發(fā)率與死亡率的關(guān)鍵，出院前對NSTE-ACS患者再次進(jìn)行危險(xiǎn)分層，旨在評估中-遠(yuǎn)期嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈事件再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)此選擇適當(dāng)?shù)亩夘A(yù)防策略，提高患者的生存率，改善其生活質(zhì)量[23]。目前，我國NSTEACS患者出院后長期隨訪結(jié)果顯示，所有藥物的使用比例有均不同程度下降，其中以他汀藥物下降最為明顯[24]。對二級預(yù)防用藥的依從性與眾多因素有關(guān)，包括NSTE－ACS急性期后的心理精神狀態(tài)、患者對藥物療效和不良反應(yīng)的認(rèn)識和理解、長期服藥的意愿、藥物的種類和服藥次數(shù)、經(jīng)濟(jì)條件和負(fù)擔(dān)情況等。同時(shí)，醫(yī)生的隨訪在NSTE-ACS患者的二級預(yù)防中也具有重要作用，尤其對于患者出院后的早期隨訪，可根據(jù)藥物停用的原因，找出個(gè)體化解決方案，幫助患者提高依從性，更好地長期治療。

綜上，我國NSTE-ACS發(fā)病率逐年上升，一方面對心血管內(nèi)科醫(yī)生需從NSTE-ACS的診斷、危險(xiǎn)分層、抗栓和血運(yùn)重建策略等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范化管理，同時(shí)強(qiáng)調(diào)血運(yùn)重建團(tuán)隊(duì)的建設(shè)，縮短血運(yùn)重建時(shí)間，提高再灌注率；另一方面，鑒于救治延遲的現(xiàn)狀，全民開展心血管健康教育刻不容緩，尤其是發(fā)病后盡快就醫(yī)的重要性和自救措施，普及疾病和介入技術(shù)的相關(guān)知識，特別是正面宣傳介入治療的必要性，有助于患者快速做出決定，縮短決策時(shí)間，提高再灌注率，對于二級預(yù)防，加強(qiáng)患者教育、強(qiáng)調(diào)生活方式改變和提高藥物治療的依從性。從而，通過醫(yī)患雙方的共同努力，改善NTSTE－ACS的長期預(yù)后，降低死亡率。

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（本文轉(zhuǎn)載自《中華心血管病雜志》2017年5月第45卷第5期）

10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2017.05.002

200032上海，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科上海市心血管病研究所

葛均波，Email：ge.junbo@zs-hospital.sh.cn