張銳敏，張瑞嶺，趙 敏，劉鐵橋，杜新忠，李 靜，沈九成*，郝 偉

（1.云南省藥物依賴防治研究所，昆明市650228；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，河南省精神病醫(yī)院，河南省新鄉(xiāng)市453002；3.上海市精神衛(wèi)生中心，上海市200030；4.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所，長(zhǎng)沙市410011；5.金華市強(qiáng)制隔離戒毒所，浙江省金華市321000；6.四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，成都市61041）

阿片類物質(zhì)使用相關(guān)障礙診斷治療指導(dǎo)原則

張銳敏1，張瑞嶺2，趙 敏3，劉鐵橋4，杜新忠5，李 靜6，沈九成1*，郝 偉4

（1.云南省藥物依賴防治研究所，昆明市650228；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，河南省精神病醫(yī)院，河南省新鄉(xiāng)市453002；3.上海市精神衛(wèi)生中心，上海市200030；4.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所，長(zhǎng)沙市410011；5.金華市強(qiáng)制隔離戒毒所，浙江省金華市321000；6.四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，成都市61041）

阿片類物質(zhì)；嗎啡；海洛因；美沙酮；丁丙諾啡

阿片類物質(zhì)包括從阿片中提取的生物堿嗎啡及其人工半合成或合成衍生物，常見的阿片類物質(zhì)有嗎啡、海洛因、美沙酮、丁丙諾啡、哌替啶和芬太尼等。具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、心境改變（如欣快）、呼吸抑制、鎮(zhèn)咳等藥理作用，反復(fù)使用可出現(xiàn)耐受性和物質(zhì)使用相關(guān)障礙。

阿片類物質(zhì)使用相關(guān)障礙是一種可以治療，但難于治愈的慢性、復(fù)發(fā)性、復(fù)雜性的大腦疾病，治療應(yīng)是一個(gè)長(zhǎng)期的過程。

為規(guī)范阿片類物質(zhì)濫用的醫(yī)療服務(wù)行為，原國(guó)家衛(wèi)生部于1993年發(fā)布了《阿片類成癮常用戒毒療法的指導(dǎo)原則》，并于2009年9月進(jìn)行修訂和發(fā)布，修訂后的名稱為《阿片類藥物依賴診斷治療指導(dǎo)原則》（以下稱《診斷治療指導(dǎo)原則》）。隨著《中華人民共和國(guó)禁毒法》和《戒毒條例》的實(shí)施，以及自愿戒毒、社區(qū)戒毒、強(qiáng)制隔離戒毒和社區(qū)康復(fù)工作的全面展開，以及新的治療方法的問世,《診斷治療指導(dǎo)原則》已經(jīng)不能滿足不同濫用階段患者的治療需求，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)組織專家再次對(duì)《診斷治療指導(dǎo)原則》進(jìn)行修訂，修訂后的《阿片類物質(zhì)使用相關(guān)障礙診斷治療指導(dǎo)原則》，規(guī)范和統(tǒng)一了診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法等，明確了治療目的、治療方法和有效治療的基本要素，增加了藥物維持治療和防復(fù)發(fā)治療內(nèi)容，并提出了門診治療模式和治療方法。

1 臨床表現(xiàn)

1.1 阿片類物質(zhì)使用相關(guān)障礙

參照ICD-10，阿片類物使用相關(guān)障礙主要包括：阿片類物質(zhì)急性中毒、有害使用、依賴綜合征、戒斷狀態(tài)，以及阿片類物質(zhì)所致的其它精神和行為障礙。

1.1.1 阿片類物質(zhì)急性中毒

過量使用阿片類物質(zhì)所致的一種臨床急癥，主要表現(xiàn)有反應(yīng)遲鈍、意識(shí)喪失、呼吸抑制，甚至死亡。典型臨床表現(xiàn)為“三聯(lián)征”：昏迷、針尖樣瞳孔和呼吸2-4次/分鐘。其它表現(xiàn)有皮膚濕冷、體溫降低、紫紺、肺水腫、心律減慢、休克、下頜松弛及舌后墜等。

1.1.2 阿片類物質(zhì)有害使用

指因非治療目的使用阿片類物質(zhì)導(dǎo)致使用者健康狀況受到損害的使用狀態(tài)，包括軀體、精神或行為等方面。如共針注射海洛因所致的肝炎和HIV感染，或使用和停止阿片類物質(zhì)后認(rèn)知及情緒改變，以及對(duì)工作和學(xué)業(yè)造成負(fù)面影響和導(dǎo)致婚姻、家庭和法律等方面的問題等。

1.1.3 阿片類物質(zhì)依賴綜合征

為一組認(rèn)知、行為和生理障礙癥狀群，具有以下表現(xiàn)及特點(diǎn)：① 對(duì)阿片類物質(zhì)具有強(qiáng)烈的渴求，明知其危害，但仍然不顧后果的、不可控制的和強(qiáng)迫性的反復(fù)使用；②阿片類物質(zhì)使用劑量越來越大，產(chǎn)生耐受性；③終止或減少使用阿片類物質(zhì)時(shí)出現(xiàn)生理戒斷狀態(tài)（見戒斷狀態(tài)），使用同類物質(zhì)可緩解；④ 生活以阿片類物質(zhì)為中心，逐漸忽視其它快樂或興趣，在獲取、使用阿片類物質(zhì)或從其作用中恢復(fù)過來所花費(fèi)的時(shí)間逐漸增加。

1.1.4 阿片類物質(zhì)戒斷狀態(tài)

指停止或減少使用阿片類物質(zhì)，或使用拮抗劑后所出現(xiàn)的特殊的、令人痛苦的心理和生理癥狀群。典型阿片類戒斷狀態(tài)包括主觀癥狀和客觀體征：①主觀癥狀：可表現(xiàn)為惡心、肌肉疼痛、骨痛、腹痛、不安、食欲差、疲乏、噴嚏、發(fā)冷、發(fā)熱、渴求藥物等；②客觀體征：可見血壓升高、脈搏和呼吸加快、體溫升高、多汗、雞皮征、瞳孔擴(kuò)大、流涕、淌淚、震顫、嘔吐、腹瀉、失眠、男性自發(fā)泄精、女性出現(xiàn)性興奮等。

阿片類戒斷癥狀的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間依所使用的阿片類藥物種類、劑量、半衰期、停藥方式和使用拮抗劑的不同而不同。短效類藥物（如嗎啡、海洛因）戒斷癥狀一般在停藥后8-12小時(shí)出現(xiàn)，極期在48-72小時(shí)，持續(xù)7-10天；長(zhǎng)效類藥物（如美沙酮）戒斷癥狀出現(xiàn)在1-3天，性質(zhì)與極期在3-8天，癥狀可持續(xù)數(shù)周。使用拮抗劑（如納洛酮或納曲酮）后可即刻出現(xiàn)戒斷癥狀，持續(xù)數(shù)小時(shí)到1天。精神障礙（例如焦慮、抑郁和睡眠障礙）也是戒斷狀態(tài)的常見特征。

許多阿片物質(zhì)成癮者在急性戒斷狀態(tài)消退數(shù)月甚至數(shù)年后，仍可存在稽延性戒斷癥狀，如睡眠障礙、疼痛、情緒障礙、消化道癥狀、渴求、全身乏力等，稱為稽延性戒斷綜合征，是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的主要原因之一。

1.1.5 其它精神和行為障礙

包括人格改變、抑郁障礙、焦慮障礙、睡眠障礙、性功能障礙，個(gè)別還可能出現(xiàn)精神病性障礙、記憶障礙和智能障礙。當(dāng)出現(xiàn)上述臨床相時(shí)，應(yīng)結(jié)合上述相關(guān)障礙的臨床表現(xiàn)予以確認(rèn)，并注重分析阿片類物質(zhì)使用與上述臨床之間的因果關(guān)系。

1.2 阿片類物質(zhì)使用所致的軀體和社會(huì)功能損害

阿片類物質(zhì)可通過影響認(rèn)知和行為，直接和/或間接的導(dǎo)致使用者的軀體健康和社會(huì)功能受到損害。

1.2.1 軀體損害

街頭濫用的阿片類物質(zhì)成份復(fù)雜，常含有其它藥物或各種雜質(zhì)等，長(zhǎng)期反復(fù)使用，可對(duì)用軀體各系統(tǒng)（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、免疫及內(nèi)分泌系統(tǒng)等）造成不同程度的損害，并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查陽性發(fā)現(xiàn)。此外，注射使用還可導(dǎo)致感染性疾病，如軀體感染和性傳播疾病感染等。

1.2.2 社會(huì)功能損害

主要表現(xiàn)為不同程度的人際交往能力和工作能力的損害。社會(huì)功能損害從高級(jí)到低級(jí)依次為人際交往能力、職業(yè)或?qū)W習(xí)能力、家務(wù)能力及生活自理能力等的降低。

2 評(píng)估與診斷

2.1 評(píng)估

對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估是診斷的基礎(chǔ)和前提，評(píng)估主要包括病史、體格檢查、精神檢查，以及輔助檢查。

2.1.1 病史

病史采集可通過詢問患者、家屬及知情人等獲得，重點(diǎn)內(nèi)容包括：藥物濫用史、精神癥狀史、既往史、個(gè)人史、高危行為、成癮物質(zhì)使用導(dǎo)致的功能損害、患者社會(huì)心理功能及康復(fù)相關(guān)資源等。阿片類物質(zhì)使用患者往往會(huì)顧慮和恐懼社會(huì)的歧視以及一些法律問題，因此病史采集需要相當(dāng)?shù)呐R床訪談技巧，綜合運(yùn)用精神科病史采集、精神檢查和成癮疾病知識(shí)，并注意保護(hù)患者隱私，采用非歧視性和中性的態(tài)度。在病史采集過程中注意建立、提升醫(yī)患關(guān)系，提高治療動(dòng)機(jī)，必要時(shí)應(yīng)用問診技巧，辨別、對(duì)質(zhì)癥狀真?zhèn)巍?/p>

2.1.2 體格檢查

包括常規(guī)檢查和與阿片類物質(zhì)使用相關(guān)項(xiàng)目的檢查，并注意評(píng)估患者是否存在阿片類過量使用或者中毒的體征。體格檢查的陽性結(jié)果可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)一些否認(rèn)或者回答問題模棱兩可的患者進(jìn)行診斷。

2.1.3 精神檢查

通過對(duì)患者的溝通和觀察，檢查患者的一般精神狀況、認(rèn)知、情感和意志行為癥狀，以了解患者過去或當(dāng)前有無精神問題存在，是單一的癥狀或者形成某種綜合征，與使用阿片類物質(zhì)的關(guān)系，以及能否診斷為精神疾病共病等。

2.1.4 輔助檢查

包括阿片類物質(zhì)生物學(xué)檢測(cè)、實(shí)驗(yàn)室檢查和相關(guān)量表評(píng)估。

2.2 診斷

通過全面評(píng)估，根據(jù)患者物質(zhì)使用史及相關(guān)臨床表現(xiàn)，結(jié)合體格檢查與精神科檢查，以及實(shí)驗(yàn)室等輔助檢查等結(jié)果進(jìn)行分析，最后參照ICD-10進(jìn)行診斷。

2.2.1 急性中毒

（1）病史可見于以下四種情況：①停止使用后軀體耐受性下降，再使用與之前同劑量的阿片類物質(zhì)導(dǎo)致中毒；②單獨(dú)使用并未超過耐受量，但合并其他物質(zhì)導(dǎo)致中毒；③因共患軀體疾病導(dǎo)致軀體耐受力下降，在未明顯增加使用劑量時(shí)中毒；④停止使用后戒斷癥狀出現(xiàn)并迅速達(dá)到高峰時(shí)補(bǔ)償性超量使用。

（2）臨床表現(xiàn)欣快，隨即淡漠、心境惡劣、精神激越或遲緩，判斷力缺損、社交或職業(yè)觀念缺損。瞳孔縮?。▏?yán)重超量缺氧時(shí)可瞳孔擴(kuò)大）；嗜睡或昏迷，言語含糊不清，注意或記憶缺損；呼吸減慢變淺等。

（3）體格檢查意識(shí)障礙快速加重，呼吸抑制和瞳孔縮小。出現(xiàn)典型的阿片類物質(zhì)急性中毒“三聯(lián)癥”的表現(xiàn)。

（4）輔助檢查嗎啡檢測(cè)陽性反應(yīng)。

（5）排除由其他原因所致的急性意識(shí)障礙，如外傷、感染等。

2.2.2 有害性使用

（1）病史有非治療目的及不規(guī)則使用阿片類物質(zhì)史，并有過欣快感獲得體驗(yàn)。

（2）臨床表現(xiàn)出現(xiàn)與使用阿片類物質(zhì)相關(guān)的軀體、精神或行為等方面的損害，如：肝炎和HIV感染，認(rèn)知及情緒改變（欣快、抑郁和焦慮等），以及工作、學(xué)業(yè)、婚姻、家庭和法律等方面出現(xiàn)問題等。

（3）體格檢查可見肝炎、HIV感染等相關(guān)的體征。

（4）精神檢查認(rèn)知及情緒改變（如抑郁、焦慮等）。

（5）輔助檢查表現(xiàn)出明顯的與使用阿片類物質(zhì)有關(guān)的工作能力降低和學(xué)習(xí)成績(jī)下降，家庭及婚姻關(guān)系緊張和導(dǎo)致婚姻、家庭及法律等方面的負(fù)面結(jié)果。

2.2.3 依賴綜合征

（1）病史反復(fù)的、強(qiáng)制性、非醫(yī)療目的使用阿片類物質(zhì)至少12個(gè)月。

（2）臨床表現(xiàn)包括：① 對(duì)使用阿片類物質(zhì)的渴望；② 耐受性增加；③ 試圖減量或停用時(shí)出現(xiàn)戒斷反應(yīng)；④對(duì)阿片物質(zhì)使用行為失控，難以控制使用成癮物質(zhì)的數(shù)量、速度、頻率及使用時(shí)間；⑤ 花費(fèi)大量時(shí)間來獲得或者使用阿片物質(zhì)，不能成功地減少使用或停止使用，難以控制使用阿片物質(zhì)的心理渴求等?？衫^發(fā)和伴有身體損害如傳染病和感染性疾病、精神障礙等?；颊叩募彝ズ蜕鐣?huì)功能受損，并常出現(xiàn)違法犯罪行為。

（3）體格檢查多有營(yíng)養(yǎng)不良，淺表靜脈注射痕跡甚至呈現(xiàn)條索狀改變，皮膚感染體征，以及合并其它軀體疾病的相應(yīng)體征。減量或者停用后可出現(xiàn)阿片戒斷癥狀體征。

（4）精神檢查意識(shí)清楚，接觸一般較差，態(tài)度多冷漠，情緒敵對(duì)或不穩(wěn)定，一般無幻覺妄想等精神病性癥狀。日常作息時(shí)間晝夜顛倒，常常合并睡眠障礙?？是蟀l(fā)作時(shí)索藥行為明顯，甚至夸大或偽裝某種軀體不適。

（5）輔助檢查嗎啡檢測(cè)陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查可見貧血、白細(xì)胞升高或下降，肝功能異常，病毒性肝炎、梅毒、HIV等傳染病檢測(cè)陽性。心電圖檢查可見異常，胸部影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)肺部感染征象。抑郁或者焦慮量表可發(fā)現(xiàn)抑郁或焦慮癥狀（綜合征）。

2.2.4 戒斷狀態(tài)

（1）病史反復(fù)、長(zhǎng)期和/或大劑量使用阿片物質(zhì)，停止或減少用量時(shí)出現(xiàn)急性戒斷癥狀史。戒斷狀態(tài)常常是依賴綜合征的指征之一。

（2）臨床表現(xiàn)出現(xiàn)與所使用阿片類物質(zhì)的種類和劑量有關(guān)的戒斷癥狀。

（3）體格檢查意識(shí)清楚，一般呈卷曲姿勢(shì)?？捎醒獕荷摺⒚}搏加快、體溫升高、立毛肌收縮、瞳孔擴(kuò)大、流淚、流涕、震顫、腹瀉、嘔吐、失眠等。男性可有自發(fā)泄精，女性出現(xiàn)性興奮等。

（4）精神檢查煩躁不安，態(tài)度不合作，甚至敵對(duì)。焦慮明顯，一般無幻覺妄想等精神病性癥狀，嚴(yán)重時(shí)行為沖動(dòng)激越，索藥行為突出。

（5）輔助檢查 嗎啡生物學(xué)檢測(cè)陽性。焦慮和抑郁量表評(píng)分較高，渴求指數(shù)較高。實(shí)驗(yàn)室檢查可見貧血、電解質(zhì)紊亂等。

（略）

10. 15900/j. cnki. zylf 1995. 2017. 01. 001

2016-12-20）

張銳敏（1960-），男，主任醫(yī)師，教授，中國(guó)藥物濫用防治協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，云南省藥物依賴防治研究所副所長(zhǎng)。

主要研究方向：成癮醫(yī)學(xué)。

*通訊作者：沈九成，E-mail:sjcxj@163.com.