張華 侯世芳 殷劍

磁共振中央靜脈征對多發(fā)性硬化診斷的意義

張華 侯世芳 殷劍

多發(fā)性硬化；磁共振波譜學；中央靜脈征

多發(fā)性硬化(multiple Sclerosis，MS)是免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中的最常見一種類型，盡管目前在其診斷和治療方面有了長足進步，仍有很多不完善的地方，特別是晚期治療難度更大，因此MS早期診斷一直是臨床研究的重點之一。由于MS臨床表現(xiàn)特異性不強，亦缺乏疾病特異性的實驗室檢查指標，因此其診斷一直存在一定難度，目前仍主要依靠排他性診斷。

磁共振(MRI)的應(yīng)用提供了越來越多有關(guān)MS的相對特異的表現(xiàn)，如相對普及的病灶時間、空間上多發(fā)，病灶部位主要在白質(zhì)(總量大于70%)，在腦室周圍、胼胝體、皮層下出現(xiàn)病灶，MRI軋增強造影出現(xiàn)弧形、環(huán)形病灶增強等，均對MS診斷具有一定提示作用[1-2]。既往研究認為，MRI腦室周圍出現(xiàn)長軸與腦室切線垂直的橢圓形病灶，病灶質(zhì)地相對均勻，邊界清楚，這是對MS診斷最為敏感特異的影像學表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)1個符合上述標準的病灶即應(yīng)懷疑MS診斷，如果發(fā)現(xiàn)3或更多病灶，則結(jié)合臨床診斷MS相對可靠。胼胝體病灶和皮層下病灶對MS診斷的幫助作用不及腦室周圍典型病灶。MRI軋增強造影出現(xiàn)弧形、環(huán)形病灶增強，一般認為診為MS的可能性較大，其他疾病包括腫瘤、炎性反應(yīng)、血管病、其他原因的脫髓鞘等也可以有相同的表現(xiàn)。所有上述MRI表現(xiàn)對于診斷MS的敏感性和特異性均有待提高，臨床仍需不斷探索更為特異、敏感的新的診斷標識。近來發(fā)現(xiàn)MRI病灶中央靜脈征(the central vein sign)可能也是一種具有一定敏感性和相對特異的MS診斷指標，并已日益得到關(guān)注和進一步的研究。

1 中央靜脈征

中央靜脈征是指在MRI病灶中心發(fā)現(xiàn)小靜脈的存在，其具體表現(xiàn)為MRI T2像、flare像病灶中心低信號，此表現(xiàn)在腦室周圍病灶、腦深部白質(zhì)病灶中容易發(fā)現(xiàn)[3-4]。為了提高發(fā)現(xiàn)中央靜脈征的準確性，一般規(guī)定具有以下特點者判定為中央靜脈征：(1)中央靜脈直徑小于2 mm；(2)無論形態(tài)如何，病灶靜脈距離病灶邊緣均幾乎等距；(3)靜脈部分和全部通過病灶，穿過病灶邊緣不能超過兩個部位；(4)病灶直徑大于3 mm；(5)至少有兩個不同方向的MRI病灶發(fā)現(xiàn)中央靜脈；(6)不同方向的病灶中央靜脈表現(xiàn)點狀和細線，其中至少1個方向表現(xiàn)為細線狀。

一般來講，中央靜脈在1.5 T、3 T、7 T MRI機器上均可以進行檢查，而7 T機器檢測效果更好，使用1.5 T和3.0 TMRI機器經(jīng)過序列優(yōu)化也能很好的顯示該表現(xiàn)。不同MRI序列發(fā)現(xiàn)中央靜脈的機會也不相同，目前認為T2、FLAIR的發(fā)現(xiàn)率高且穩(wěn)定，因而這兩個序列有可能成為比較公認的中央靜脈檢查序列。其他序列(包括增強造影)顯示中央靜脈的實踐與研究較少，有待更多資料積累。

總體來說，要準確發(fā)現(xiàn)和認識中央靜脈征，最好在強磁場高清晰度MRI資料基礎(chǔ)上，結(jié)合專業(yè)的影像學和神經(jīng)病學專家的經(jīng)驗，共同努力作出判斷。

2 MS的中央靜脈征

早在19世紀20年代有研究者在MS斑塊的病理研究發(fā)現(xiàn)了病灶中央靜脈。20世紀90年代基于MRI成像的敏感性的發(fā)展，使觀察MS斑塊體內(nèi)這些中央靜脈成為可能，此后的影像學隨訪研究證實了這一發(fā)現(xiàn)，并且發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象在復(fù)發(fā)緩解型MS(RRMS)、繼發(fā)進展型MS(SPMS)和原發(fā)性進展型MS(PPMS)病灶中均有存在，但是其價值并未引起重視。研究發(fā)現(xiàn)MS的MRI病灶中約78%有中央靜脈。不同部位的病灶發(fā)現(xiàn)中央靜脈的比例不同，中央靜脈在腦室周圍白質(zhì)病變最為常見，一般認為可多達90%以上。其他部位依次為：深部白質(zhì)病變84%、皮質(zhì)旁病變66%、混合灰質(zhì)和白質(zhì)病變52%、皮質(zhì)內(nèi)病變25%。病灶中存在中央靜脈的比例可能與年齡也有一定關(guān)系，年齡大者發(fā)現(xiàn)中央靜脈的機會下降，其可能的解釋是可能存在與年齡相關(guān)的血管病變使病灶中央小靜脈不能顯示。

3 其他疾病的中央靜脈征

MRI相關(guān)研究的現(xiàn)有證據(jù)表明，在其他疾病中央靜脈征也有發(fā)現(xiàn)，包括視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(NMOSD)、全身性自身免疫性疾病(SAD)，腦小血管病變、Susac綜合征和偏頭痛。

3.1 視神經(jīng)脊髓炎(NMO) NMO是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病，其病變主要累及視神經(jīng)和脊髓，臨床及影像表現(xiàn)均與MS有相似之處，兩者在疾病早期階段的鑒別診斷仍然充滿挑戰(zhàn)。NMO中，水通道蛋白4(AQP4)自身抗體陽性者MRI病灶僅有35%發(fā)現(xiàn)中央靜脈，AQP4抗體陰性者中央靜脈征的情況尚有待進一步研究。

3.2 全身性自身免疫病 全身性自身免疫病(包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡和抗磷脂綜合征等)，當患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時約15%病灶中可發(fā)現(xiàn)中央靜脈征。

3.3 腦小血管病變 腦小血管病變通?？梢砸鹉X白質(zhì)病變，其表現(xiàn)可以與MS病灶相似，MRI上可以見到中央靜脈，其比例明顯低于MS(一般認為在40%以下)。

3.4 Susac綜合征 Susac綜合征是一種自身免疫病變引起腦內(nèi)小血管閉塞，MRI病灶所識別的血管最常見于病變外圍，存在中央靜脈征者很少見。

3.5 偏頭痛 偏頭痛患者的影像學上可以表現(xiàn)為類似MS的病灶，但中央靜脈病變的比例(22%)顯著低于MS。

其他與MS病灶相似的疾病，如急性播散性腦脊髓炎(ADEM)、結(jié)節(jié)病和干燥綜合征等，其MRI病灶中央靜脈征的情況研究尚少，需要進一步調(diào)查評估。由于MS是排他性診斷，其鑒別診斷很復(fù)雜，匯集多個中心的數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)的評估各種相關(guān)疾病的中央靜脈征具有一定臨床意義。

4 MS中央靜脈征的判定

中央靜脈征在MS中較為多見，同時也有助于MS的診斷和鑒別診斷，因此，MS中央靜脈征的判定具有重要臨床意義。鑒于除MS外還有其他疾病發(fā)現(xiàn)有中央靜脈征存在，但其出現(xiàn)機率遠不如MS，因此有人提出“40%標準”[5]，即在腦室周圍和深部腦白質(zhì)直徑大于3 mm的病灶中，選擇6～10個病灶判斷有無中央靜脈，其中40%以上發(fā)現(xiàn)中央靜脈即可作為判斷MS的指標。此標準具體是否適合臨床用于診斷MS，尚有待更多的研究證實。

MS腦室周圍和深部白質(zhì)病灶容易發(fā)現(xiàn)中央靜脈征，而皮層下、幕下、脊髓病灶中央靜脈征情況有待研究。另外，腦部小血管的具體情況，如有無小血管病，也影響中央靜脈征的發(fā)現(xiàn)，在MS融合病灶中可能有多個小靜脈顯示，情況就變得更為復(fù)雜，一般不作為判斷有無中央靜脈的病灶。

總之，中央靜脈征對于MS的診斷意義正日益受到普遍重視，其在MS和臨床孤立綜合征的診斷中起到了一定作用。無論如何，中央靜脈征作為一種對MS診斷具有一定臨床意義的新標識，與MRI檢查出現(xiàn)腦內(nèi)類似MS病灶的疾病鑒別有一定的敏感性和特異性，但其對疾病診斷意義的詳細情況有待更多研究證實。

[1]Filippi M, Rocca MA, Ciccarelli O, et al. MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: Magnims consensus guidelines[J]. Lancet Neurol, 2016,15(3): 292-303.

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(本文編輯：鄒晨雙)

10.3969/j.issn.1006-2963.2017.02.005

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