（中國醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院手術(shù)室，沈陽 110002）

穿支皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損患者的圍術(shù)期護(hù)理

Perioperative Nursing of Patients with Oral and Maxillofacial Defects during Perforater Free Flap Reconstructions

支丹，高玉琴，程丹

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院手術(shù)室，沈陽 110002）

對34例行口腔頜面部惡性腫瘤切除及穿支皮瓣修復(fù)患者的護(hù)理進(jìn)行總結(jié)分析，探討術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的最佳護(hù)理措施。良好、全面、細(xì)致的護(hù)理對穿支皮瓣的成活以及患者的預(yù)后起重要的作用。

穿支皮瓣；圍術(shù)期；護(hù)理

1989年，KOSHIMA等［1］首次提出“穿支皮瓣”的概念，是指直接以管徑細(xì)小的血管分支（穿過深筋膜后口徑仍≥0.5 mm）為血供來源的皮瓣，屬軸型血管的皮瓣范疇［2］。最常用的局部穿支皮瓣有頦下動脈穿支皮瓣、股前外側(cè)穿支皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣、腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣和頸淺動脈穿支皮瓣等。由于這類皮瓣具有組織柔韌性好，皮瓣厚度合適，血供可靠，能2組同時操作，供區(qū)外觀良好及功能并發(fā)癥少等特點(diǎn)，越來越多地被應(yīng)用于口腔頜面-頭頸部缺損的修復(fù)重建。由于口腔頜面部惡性腫瘤切除手術(shù)創(chuàng)傷及生理改變較大，良好的護(hù)理是關(guān)系到手術(shù)能否成功的重要因素之一。我院自2008年起成功完成多例穿支皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損手術(shù)，護(hù)理干預(yù)取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2008年6月至2010年12月因口腔頜面部惡性腫瘤于我院行腫物擴(kuò)大切除+穿支皮瓣修復(fù)術(shù)后缺損的病例，共34例。除外腫物切除后缺損較小無需穿支皮瓣修復(fù)者和腫瘤出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移者。34例患者中，男21例，女13例；年齡37～68歲，平均年齡47歲；舌鱗狀細(xì)胞癌5例，口頰鱗狀細(xì)胞癌6例，下牙齦鱗狀細(xì)胞癌8例，口底鱗狀細(xì)胞癌12例，下頜骨骨肉瘤2例，頜骨中心性鱗狀細(xì)胞癌1例；應(yīng)用股前外側(cè)穿支皮瓣24例，腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣7例，頦下動脈穿支皮瓣3例。

1.2 手術(shù)方法

切除原發(fā)灶，根據(jù)疾病性質(zhì)，同期行或不行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)［3］。切除病灶的同時，制備皮瓣，常規(guī)供區(qū)選擇的血管包括頜外動脈、甲狀腺上動脈、舌動脈、頸內(nèi)靜脈及其各分支和頸外靜脈。然后進(jìn)行血管吻合，修復(fù)術(shù)區(qū)缺損。

2 結(jié)果

本組中，32例皮瓣完全存活，皮瓣完全成活率94.1%（32/34）；1例皮瓣尖端壞死，1例因血液循障礙搶救未能成功而導(dǎo)致皮瓣壞死，創(chuàng)面經(jīng)反復(fù)換藥延期愈合。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理：口腔腫瘤手術(shù)患者因?qū)盒阅[瘤預(yù)后及術(shù)后語言、飲食功能障礙等難以接受，術(shù)前均有不同程度的心理負(fù)擔(dān)，表現(xiàn)為焦慮、恐懼、睡眠障礙等。因此，護(hù)理人員應(yīng)做好心理護(hù)理，向患者詳細(xì)講解術(shù)后各項(xiàng)生理反應(yīng)以及相應(yīng)處理措施，并耐心地解答患者的疑惑，幫助患者建立應(yīng)對疾病的正確態(tài)度和信心［4］。

3.1.2 口腔及供區(qū)準(zhǔn)備：術(shù)前3 d用漱口水漱口，并做牙周潔治，頸部及口周備皮。檢查供區(qū)有無創(chuàng)傷、瘢痕或毛囊炎，禁止在供區(qū)作穿刺及留置輸液通路。

3.2 術(shù)中配合

通常皮瓣分離過程中需使用顯微外科器械，最好同時準(zhǔn)備手術(shù)放大鏡。對于小的分支血管，需要準(zhǔn)備雙極電凝，可以避免結(jié)扎血管時牽拉損傷血管蒂。皮瓣制取時血運(yùn)較少，要定期用溫?zé)嵘睇}水浸潤皮瓣及血管蒂周圍，保持血管蒂和皮瓣濕潤。穿支皮瓣的血管蒂比較細(xì)，且充分暴露于空氣中，因此，應(yīng)維持手術(shù)室溫度25℃、濕度50%～60%，以防止血管痙攣的發(fā)生。如果出現(xiàn)血管蒂循環(huán)障礙，應(yīng)準(zhǔn)備溫?zé)猁}水或擴(kuò)血管藥物（罌粟堿或利多卡因）進(jìn)行濕敷。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 基本生命體征護(hù)理：口腔頜面部手術(shù)患者術(shù)區(qū)涉及到呼吸道的始端，術(shù)后易發(fā)生水腫，加之經(jīng)常伴有骨骼位置的改變以及水腫皮瓣堵塞氣道，術(shù)后可能出現(xiàn)呼吸困難。因此，術(shù)后的首要護(hù)理任務(wù)是保持呼吸道通暢。對術(shù)中已經(jīng)進(jìn)行了氣管切開的患者，嚴(yán)格按氣管切開護(hù)理常規(guī)，術(shù)后7 d更換金屬套管，并開始試堵管，72 h內(nèi)患者呼吸順暢可拔管。對未進(jìn)行氣管切開的患者，應(yīng)密切觀察其血氧飽和度，定時叩背、吸痰，徹底清理口咽腔及氣管內(nèi)的分泌物，及時發(fā)現(xiàn)組織水腫和血腫，同時在床旁準(zhǔn)備氣管切開包，以備患者呼吸困難時行氣管切開。

3.3.2 皮瓣護(hù)理：對皮瓣血液循環(huán)的觀察是顯微外科術(shù)后患者的護(hù)理中非常重要和具有挑戰(zhàn)性的工作之一［5］。術(shù)后1～3 d內(nèi)應(yīng)密切觀察和記錄皮瓣血運(yùn)狀況，包括皮瓣的溫度、顏色、質(zhì)地。如出現(xiàn)皮瓣變硬，溫度降低，顏色發(fā)黑，針刺后無出血，要立即向醫(yī)生匯報(bào)。越早發(fā)現(xiàn)血管危象，皮瓣搶救成活率越高。對口腔深部的穿支皮瓣修復(fù)，由于張開度的限制，經(jīng)常無法看清其全貌，容易對循環(huán)障礙發(fā)現(xiàn)延遲，更應(yīng)該提高警惕。本組1例口底鱗狀細(xì)胞癌累及咽側(cè)深部，由于皮瓣部位較深，觀察視野不清，導(dǎo)致血管危象發(fā)現(xiàn)過晚，最終發(fā)生皮瓣壞死。

3.3.3 飲食及口腔護(hù)理：術(shù)后經(jīng)鼻胃管給予高蛋白、高熱量飲食，每日多次少量進(jìn)食，維持2周左右［6］。對糖尿病等特殊患者，采用我院營養(yǎng)科針對患者特殊需要而配制的勻漿飲食。除合理應(yīng)用抗生素外，及時有效的口腔護(hù)理也是預(yù)防傷口感染的重要保障。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用注射器和吸痰器對口腔進(jìn)行雙氧水和生理鹽水的反復(fù)沖洗，徹底去除分泌物，改變口腔厭氧環(huán)境，減少感染的發(fā)生概率。

3.3.4 恢復(fù)期護(hù)理及康復(fù)期指導(dǎo)：囑患者早期進(jìn)行功能鍛煉，如張口、伸舌、吞咽及語言訓(xùn)練等，減少流涎，避免瘢痕攣縮的發(fā)生。飲食從流食逐漸過渡到半流食、軟食，忌煙、酒及辛辣食物，注意保持口腔衛(wèi)生，囑患者定期到醫(yī)院復(fù)查。

4 討論

由于口腔頜面部手術(shù)的特殊性，穿支皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損患者的圍術(shù)期護(hù)理具有其獨(dú)特性?？谇活M面部惡性腫瘤手術(shù)后，患者有不同程度的面容和功能的改變，甚至影響日常的生活和社交，患者術(shù)前和術(shù)后都可能會有恐懼和壓力，因此心理護(hù)理十分必要。良好的溝通和鼓勵不但能減少患者的迷惑和恐懼，緩解其壓力，還能鼓勵其對未來樹立正確的態(tài)度和信心。

口腔頜面部手術(shù)無論是術(shù)中操作過程還是術(shù)后切口都是暴露在有菌環(huán)境中，術(shù)前和術(shù)后的口腔護(hù)理以及抗生素的合理應(yīng)用可以有效降低感染的風(fēng)險。觀察光線不佳及患者因懼怕疼痛或血管蒂長度有限導(dǎo)致張口度受限等因素都給術(shù)后觀察穿支皮瓣帶來困難，因此，需要更加細(xì)致周到的皮瓣護(hù)理工作，如皮瓣出現(xiàn)問題，應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早搶救。

綜上所述，穿支皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損患者圍術(shù)期良好的護(hù)理是影響手術(shù)成功的重要因素。

［1］KOSHIMA I，SOEDA S.Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle［J］.Br J Plast Surg，1989，42：645-648. DOI：10.1016/0007?1226（89）90075?1.

［2］張世民，徐達(dá)傳，顧玉東.穿支皮瓣［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，2004，22（1）：32-33.DOI：10.13418/j.issn.1001?165x.2004.01.012.

［3］張陳平.口腔癌臨床及基礎(chǔ)研究進(jìn)展［J］.中國實(shí)用口腔科雜志，2010，7（1）：385-387.DOI：10.3969/j.issn.1674?1595.2010.07. 001.

［4］王英，邱玉貞.心理干預(yù)對惡性腫瘤圍手術(shù)期患者的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（12）：1184-1186.DOI：10.3761/j.issn.0245?1769.2011.12.012.

［5］高玉琴.口腔臨床護(hù)理操作流程［M］.沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2009：92-93.

［6］程丹，高玉琴.唇腭裂患者正頜手術(shù)的術(shù)前與術(shù)后護(hù)理［J］.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，44（3）：276-278.DOI：10.3969/j.issn.0258?4646.2015.03.021.

（編輯 王又冬）

R472.3

A

0258-4646（2017）03-0284-02

10.12007/j.issn.0258?4646.2017.03.024

支丹（1978-），女，護(hù)師，本科.

高玉琴，E-mail：ydkqhlb@163.com

2016-08-25

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