何 妮， 田 婧， 張 萍， 馮 芹， 王 淳

以Morvan綜合征為表現(xiàn)的caspr2抗體陽性自免腦炎1例報(bào)告

何 妮， 田 婧， 張 萍， 馮 芹， 王 淳

莫旺綜合征(Morvan syndrome)是一種少見的自身免疫性疾病，易發(fā)生在中老年男性中。最早由法國人Morvan(1890)首次描述了這種疾病?，F(xiàn)發(fā)現(xiàn)伴有Morvan綜合征的患者血清中可查出VGKC復(fù)合物相關(guān)抗體，其中以接觸蛋白相關(guān)蛋白-2(contactin associated protein-like 2，CASPR2)[1]抗體最為常見?，F(xiàn)將我院收治的1例以morvan綜合征為表現(xiàn)的caspr2抗體陽性自免腦炎的診治過程匯報(bào)如下。

1 臨床資料

患者男性，62歲，以發(fā)熱1 w胸悶氣緊4 h收入我院呼吸科?；颊哂谌朐呵? w多無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，體溫在38 ℃到39 ℃之間。按感冒在診所輸液治療。隨后出現(xiàn)雙下肢水腫，腘窩及下肢肌肉疼痛難忍，因肌肉疼痛又到當(dāng)?shù)匾恢嗅t(yī)院住院治療，隨后出現(xiàn)胡言亂語、譫妄等精神癥狀。在我院呼吸科住院期間，行胸部CT提示炎癥改變，雙肺上葉多發(fā)小結(jié)節(jié)影考慮結(jié)核待排。血沉88 mm/h，血常規(guī)白細(xì)胞7.19×109/L、中性粒細(xì)胞72.5%，肝腎功、腫瘤標(biāo)記物及感染性疾病篩查均陰性。入院后患者精神癥狀重，表現(xiàn)為持續(xù)性的大聲呻吟、喊叫，對(duì)外界刺激敏感，喚其名字可大聲應(yīng)答，但無其他對(duì)答及有意義的詞語。患者上述精神癥狀持續(xù)存在，幾乎無睡眠周期。在呼吸科予以抗感染治療，并請(qǐng)我科會(huì)診完善腰椎穿刺術(shù)，腦脊液生化常規(guī)結(jié)果如下：鏡下未見紅細(xì)胞，有核細(xì)胞5×106/L，蛋白定量0.68 g/L，葡萄糖5.3 mmol/L，氯化物117.8 mmol/L，壓力正常。我科再次會(huì)診時(shí)患者譫妄、容易激怒，呼之能應(yīng)答，但不能對(duì)答及配合查體，對(duì)痛刺激敏感。左下肢活動(dòng)較右側(cè)差，左側(cè)Babinski征陽性。以腦炎(病毒性?自身免疫性腦炎?)轉(zhuǎn)入我科。入我科后立即予以阿昔洛韋0.5 q 8 h靜脈滴注抗病毒治療，及甲基強(qiáng)的松龍1000 mg qd 靜脈滴注沖擊治療。查免疫全套示抗核抗體ANA陽性，抗體滴度1：320，補(bǔ)體C3、C4下降，IgA、IgM、IgG升高。復(fù)查腰穿生化常規(guī)有核細(xì)胞7×106/L，葡萄糖5.41 mmol/L，氯化物125.8 mmol/L，蛋白0.98 g/L。同時(shí)送檢查自身免疫性腦炎抗體。結(jié)核DNA陰性，細(xì)菌，真菌涂片、單純皰疹病毒DNA均陰性。視頻腦電圖示全導(dǎo)聯(lián)見低、中波幅5～7 Hz慢波節(jié)律，陣發(fā)性波幅增高。頭部MRI顯示雙側(cè)海馬，顳葉內(nèi)側(cè)Flaire信號(hào)稍高。予以抗病毒及激素治療3 d左右時(shí)患者左下肢活動(dòng)好轉(zhuǎn)，雙側(cè)對(duì)稱活動(dòng)，病理征陰性，約6 d左右，神志清楚，未再吼叫，可自行下床行走，對(duì)答切題。自身免疫性腦炎抗體回報(bào)顯示：抗接觸蛋白關(guān)聯(lián)蛋白2(caspr2)抗體IgG(+) 1：10，(四川金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心檢測(cè))。繼續(xù)用激素治療，抗病毒2 w后停藥。于我科住院16 d，癥狀完全好轉(zhuǎn)出院。門診繼續(xù)口服甲強(qiáng)龍按三兩減半法遞減至停藥。門診隨訪半年患者癥狀無復(fù)發(fā)。最終診斷：自身免疫性腦炎VGKC caspr2抗體陽性。

2 討 論

近年隨著大家對(duì)自身免疫性腦炎的認(rèn)識(shí)，越來越多的神經(jīng)元表面抗體綜合征(neuronal surface antibody associated syndromes，NSAS)[2]被報(bào)道。其中以VGKC復(fù)合物相關(guān)的Morvan綜合征為表現(xiàn)的Caspr2抗體陽性自免腦炎報(bào)道相對(duì)較少。該病主要患病人群為中老年男性，中位數(shù)60歲，85%為男性。本例患者為62歲男性，Morvan綜合征的三大核心癥狀[3]為：(1)肌纖維顫搐(Isaacs)，痛性肌痙攣[4]。(2)嚴(yán)重睡眠障礙，邊緣葉腦炎癥狀。譫妄、躁動(dòng)、幻覺。(3)植物神經(jīng)癥狀，心律增快，多汗、肢端水腫。該患者在意識(shí)尚清楚時(shí)曾有明顯主訴腘窩、小腿肌肉劇烈疼痛。并因此癥狀而住院。入院后因精神癥狀及意識(shí)障礙未再有該癥狀主訴。但病情好轉(zhuǎn)后再詢問患者，患者能清晰地描述發(fā)病初期下肢劇烈的抽搐樣疼痛，提示患者有痛性肌痙攣。病程初期患者家屬提供雙下肢水腫，住院期間監(jiān)測(cè)心率90次/分以上，激素使用1 w時(shí)，病情緩解后，心率在60+次/分。提示該患者有植物神經(jīng)受累。而該患者另一典型表現(xiàn)為嚴(yán)重睡眠障礙，以睡眠減少為主?；颊呷找购鸾胁煌＃准づ?，幾乎無睡眠周期。故患者考慮為較典型的Caspr2抗體陽性的莫旺綜合征。該病20%～40%有胸腺瘤，該患者胸部CT未見胸腺瘤。腦脊液蛋白輕度升高，大多數(shù)腦脊液可無改變。頭部MRI可正常，少數(shù)可見海馬，顳葉內(nèi)側(cè)面Flair高信號(hào)。治療同大多數(shù)自身免疫性腦炎一樣，以免疫調(diào)節(jié)治療[5，6]為主，包括：(1)血漿置換治療。(2)免疫球蛋白0.4 g/(kg·d)。連續(xù)使用5 d。(3)糖皮質(zhì)激素：甲基強(qiáng)的松龍1000 mg沖擊治療3 d減半法，或沖擊5 d后改口服活尼松龍1 mg/(kg·d)，并逐漸減量。此次病情好轉(zhuǎn)后是否需小劑量激素維持或使用其他免疫抑制預(yù)防下次發(fā)作，目前經(jīng)驗(yàn)尚不足。本例患者初次發(fā)作，治愈后停激素到目前6 m尚未復(fù)發(fā)。

目前隨著對(duì)自免腦炎的認(rèn)識(shí)逐漸提高，有些自免腦炎除具備各邊緣腦炎的共性外，還有著與相關(guān)抗體的特異性臨床表現(xiàn)，本病例報(bào)告的意義在于通過對(duì)莫旺綜合征這一特異性臨床表現(xiàn)提高該類疾病的認(rèn)識(shí)，盡早使用免疫調(diào)節(jié)治療。

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1003-2754(2017)07-0648-01

R512.3

2017-03-27；

2017-06-20

(四川省德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 德陽 618000) 通訊作者：王 淳，E-mail：wchtll@163.com