鐘健，肖志華，陳小梅，岑君，羅元?jiǎng)伲枵着?/p>

（廣西玉林市第一人民醫(yī)院 小兒外科，廣西 玉林 537000）

腹腔鏡輔助肛門成形術(shù)治療高位直腸肛門畸形15例臨床觀察

鐘健，肖志華，陳小梅，岑君，羅元?jiǎng)?，黎兆?/p>

（廣西玉林市第一人民醫(yī)院 小兒外科，廣西 玉林 537000）

目的探討腹腔鏡輔助肛門成形術(shù)治療高位肛門閉鎖的價(jià)值。方法選取15例診斷先天性高位肛門閉鎖患兒為研究對(duì)象，15例研究對(duì)象新生兒期均行結(jié)腸造瘺，二期均行腹腔鏡輔助下肛門成形術(shù)，3個(gè)月后關(guān)閉結(jié)腸造瘺口。術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，采用臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（6分法）評(píng)估肛門排便功能。結(jié)果15例研究對(duì)象均順利完成腹腔鏡輔助肛門成形術(shù)，手術(shù)時(shí)間60～90 min，出血5～10 ml，術(shù)后均獲得良好肛門外形，術(shù)后均隨訪12～24個(gè)月，經(jīng)臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（6分法）評(píng)估肛門排便功能，結(jié)果為優(yōu)10例，良5例；術(shù)后并發(fā)癥2例，均為直腸黏膜脫垂。結(jié)論腹腔鏡輔助肛門成形術(shù)是目前治療高位肛門閉鎖療效確定的一種手術(shù)方式，手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)盆底肌肉的損傷小，可獲得良好的肛門外形和排便功能。

腹腔鏡；肛門閉鎖；肛門畸形

直腸肛門畸形（anorectal malformations,ARM）是新生兒常見的先天性消化道畸形，臨床上常根據(jù)肛門閉鎖位置的高低選擇不同的手術(shù)方式。其中高位ARM在腹部倒立側(cè)位片上可見直腸盲端位于PC線以上，常伴有某種形式的瘺管（如直腸陰道瘺、直腸膀胱瘺以及直腸前列腺尿道瘺）。傳統(tǒng)的后矢狀入路肛門成形術(shù)（posterior sagittal anorectoplasty,PSARP），手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后有增加骶尾部傷口感染和局部疤痕的風(fēng)險(xiǎn)。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展、成熟，微創(chuàng)的觀念為越來越多患兒家屬接受，腹腔鏡也越來越多應(yīng)用于小兒外科手術(shù)。本科自2012年‐2015年收治了15例先天性高位肛門閉鎖的患兒，出生后即行結(jié)腸造瘺術(shù)，3～5個(gè)月后均行腹腔鏡輔助肛門成形術(shù)（laparoscopically assisted anorectal pull-through,LAARP），3個(gè)月后行關(guān)瘺術(shù)，所有研究對(duì)象均取得良好手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年10月至‐2015年9月本科室收治的15例先天性高位肛門閉鎖患兒為研究對(duì)象，男13例，其中，合并直腸膀胱5瘺，直腸前列腺尿道瘺3例，無瘺5例；女2例，均為無瘺；年齡 3～5 個(gè)月，體重 6～8 kg。

所有研究對(duì)象均于出生后1～2 d確診為高位ARM，即行一期乙狀結(jié)腸起始部或降結(jié)腸下段雙腔造瘺術(shù)，以解決喂養(yǎng)及排便問題。經(jīng)過3個(gè)月的合理喂養(yǎng)及護(hù)理，均營(yíng)養(yǎng)狀況良好，生長(zhǎng)發(fā)育基本正常。第二次入院完成LAARP術(shù)，術(shù)前完善相關(guān)檢查排除手術(shù)禁忌證，患兒家長(zhǎng)知情同意，并取得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 所有研究對(duì)象均在術(shù)前2 d進(jìn)行清潔灌腸，注意造瘺口遠(yuǎn)端腸道的清潔灌腸，以避免術(shù)中腹腔污染；術(shù)前經(jīng)結(jié)腸造瘺口及尿道做造影，了解直腸盲端、瘺管的位置及關(guān)系。

1.2.2 手術(shù)操作 患兒麻醉成功后，取平臥位，留置胃管、導(dǎo)尿管，建立氣腹，于臍部及臍部?jī)膳苑謩e置入3個(gè)5 mm Trocar，膀胱底部可懸吊1針，利于顯露直腸盲端；打開直腸和乙狀結(jié)腸系膜的兩葉腹膜層，分離顯露直腸上動(dòng)脈和乙狀結(jié)腸動(dòng)脈，靠近系膜根部結(jié)扎、離斷血管，注意保留三級(jí)血管弓完整；提起直腸，切開返折腹膜，緊貼直腸壁向遠(yuǎn)端分離，直到直腸遠(yuǎn)端明顯變細(xì)呈錐形時(shí)，提示已分離至瘺管頸部，靠近尿道壁（或膀胱壁）處，用4-0縫線縫扎瘺管后并切斷；把已游離的直腸遠(yuǎn)端拖入腹腔，鏡頭直視盆腔，分離盆底脂肪組織，顯露盆底??；會(huì)陰處用電刺激儀確定會(huì)陰括約肌收縮中心，縱向切開收縮中心皮膚約1 cm，再次電刺激儀確定肌肉收縮的中心，經(jīng)會(huì)陰部切口置入10 mm Trocar，在腹腔鏡直視下經(jīng)過肌肉中心建立并擴(kuò)大盆底隧道，將直腸遠(yuǎn)端由此隧道拖出，檢查直腸無張力、無扭轉(zhuǎn)，血供好，與會(huì)陰皮膚切口縫合形成肛門，關(guān)閉結(jié)腸系膜裂孔、重建腹膜返折，撤鏡拔除Trocar，縫合腹壁切口完成手術(shù)[1]。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后麻醉清醒6 h后可進(jìn)食流質(zhì)，抗生素抗感染，留置導(dǎo)尿14 d，局部肛門皮膚護(hù)理等治療；術(shù)后住院7 d恢復(fù)良好，帶尿管出院 ；術(shù)后2周拔除尿管，開始擴(kuò)肛，持續(xù)6 個(gè)月。

1.2.4 并發(fā)癥及處理 常見并發(fā)癥有直腸黏膜脫垂、切口感染、瘺管復(fù)發(fā)以及肛門狹窄等，經(jīng)12～24個(gè)月隨訪，本組患兒有2例患兒黏膜脫垂，經(jīng)保守治療自愈。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，患兒行結(jié)腸關(guān)瘺術(shù)后經(jīng)臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（6分法）評(píng)估肛門排便功能，該評(píng)分法根據(jù)便意及肛門失禁兩個(gè)項(xiàng)目分別評(píng)分，總分5～6分為優(yōu)，3～4分為良，0～2分為差。

2 結(jié)果

15例均順利完成LAARP，手術(shù)時(shí)間60～90 min，出血5～10 ml ；。術(shù)后經(jīng)12～24個(gè)月隨訪，有2例術(shù)后黏膜脫垂，但程度不嚴(yán)重，給予溫鹽水坐浴，均自愈；15例患兒肛門位置良好，均位于肛穴；患兒行結(jié)腸關(guān)瘺術(shù)后經(jīng)臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（6 分法）評(píng)估肛門排便功能，結(jié)果為優(yōu)10例，良5例。

3 討論

ARM有多種病理類型，根據(jù)不同的病理類型選擇不同的手術(shù)方式[2]。臨床上常以直腸盲端與肛提肌，特別是恥骨直腸肌的關(guān)系，分為高、中、低位畸形。其中高位ARM可表現(xiàn)為合并直腸膀胱瘺、直腸前列腺尿道瘺或無瘺者。高位ARM是目前業(yè)內(nèi)治療的熱點(diǎn)，如何減少手術(shù)創(chuàng)傷、獲得良好的排便功能是目前手術(shù)的目標(biāo)。有研究表明，ARM術(shù)后排便功能主要取決于如下幾個(gè)因素：① 盆底肌和肛門外括約肌的發(fā)育情況；②直腸是否準(zhǔn)確地位于橫紋肌復(fù)合體的中心；③手術(shù)操作過程對(duì)肌肉的損傷程度[3]。雖然經(jīng)典PSARP術(shù)有良好的術(shù)后效果，但對(duì)于“非常高位”ARM（特別是無瘺或合并直腸膀胱瘺者），往往難以暴露其直腸盲端及瘺管(導(dǎo)致無法完成手術(shù))，且容易損傷精囊、前列腺和輸精管等 ；PSARP手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)要點(diǎn)難以掌握，需準(zhǔn)確正中切開橫紋肌復(fù)合體，將腸管準(zhǔn)確放入橫紋肌復(fù)合體中心，再將其縫合固定，要求解剖復(fù)位，不僅對(duì)橫紋肌復(fù)合體的損傷大，而且一些手術(shù)細(xì)節(jié)如果出現(xiàn)偏差往往導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)問題（如橫紋肌復(fù)合體重建時(shí)縫合的部位和松緊度是否合適等）；并且骶尾部切口長(zhǎng)，護(hù)理不當(dāng)則容易出現(xiàn)切口愈合不良。

本組15例高位ARM均采用分期LAARP術(shù)，即在結(jié)腸造瘺基礎(chǔ)上，于患兒3個(gè)月大后行LAARP術(shù)，術(shù)后3個(gè)月關(guān)閉結(jié)腸造瘺口[4]。自2000年由Georgeson首次報(bào)道腹腔鏡輔助肛門成形術(shù)，此后歐美、日本等國(guó)相繼有文獻(xiàn)報(bào)道[5-6]，我國(guó)吳曄明[7]以及李龍[8]和童強(qiáng)松等[9]也陸續(xù)有相似報(bào)告。經(jīng)過十多年的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)日趨成熟，其手術(shù)效果已得到國(guó)內(nèi)外同行的認(rèn)可。腹腔鏡手術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)如下：①手術(shù)創(chuàng)傷小，不需要切開橫紋肌復(fù)合體，術(shù)后恢復(fù)快，治療周期短；②術(shù)中充分游離直腸、乙狀結(jié)腸，有利于保護(hù)腸管的三級(jí)血管弓，避免損傷輸尿管，使直腸無張力拖出盆底隧道同時(shí)有效避免腸管扭轉(zhuǎn)；③有利于處理高位瘺管，腹腔鏡的放大作用可清晰地顯示瘺管，有利于準(zhǔn)確分離和結(jié)扎瘺管，避免膀胱、尿道損傷；④腹腔鏡可從盆腔準(zhǔn)確地辨認(rèn)橫紋肌復(fù)合體中心，同時(shí)會(huì)陰部配合電刺激進(jìn)一步顯示肌肉的收縮中心，指導(dǎo)直腸從盆底拖出的隧道準(zhǔn)確地位于肌肉中心，減少了對(duì)周圍肌肉的損傷，是術(shù)后獲得良好的排便功能的關(guān)鍵。

LAARP術(shù)是近年來治療高位ARM的重要進(jìn)展，其療效已得到業(yè)內(nèi)同行的認(rèn)可[10-11]。對(duì)此，筆者的體會(huì)是：①新生兒期先行一期乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸造瘺，盡量為二期手術(shù)時(shí)預(yù)留足夠長(zhǎng)的遠(yuǎn)端腸管；同時(shí)新生兒期行結(jié)腸造瘺，手術(shù)簡(jiǎn)單、有效，對(duì)患兒手術(shù)創(chuàng)傷較?。虎谛g(shù)前經(jīng)結(jié)腸造瘺口遠(yuǎn)端及尿道造影，明確造瘺口遠(yuǎn)端腸管長(zhǎng)度及直腸盲端和瘺管位置，是決定手術(shù)方式的重要檢查；③術(shù)前徹底腸道準(zhǔn)備，尤其是造瘺口遠(yuǎn)端腸道的灌洗是減少術(shù)中腹腔污染的關(guān)鍵；④術(shù)中緊貼膀胱壁或尿道壁處理瘺管，瘺管斷端給予牢靠縫扎一道，術(shù)后尿管留置2周，可有效減少尿瘺、尿道憩室的發(fā)生；⑤行LAARP術(shù)時(shí)不同期關(guān)閉結(jié)腸造瘺口，肛門處無糞便污染，同時(shí)可早期進(jìn)食，有利于減少傷口感染及腸瘺的發(fā)生，促進(jìn)肛門傷口愈合及減少靜脈營(yíng)養(yǎng)的使用；⑥術(shù)后認(rèn)真做好肛周皮膚護(hù)理及擴(kuò)肛指導(dǎo)，擴(kuò)肛時(shí)擴(kuò)肛條置入需足夠深，同時(shí)擴(kuò)張肛門吻合口及盆腔隧道，可有效防止肛門狹窄的發(fā)生；⑦近年來有文獻(xiàn)報(bào)道，一期或二期腹腔鏡手術(shù)治療高位ARM，但病例數(shù)較少，并未廣泛開展，筆者認(rèn)為目前仍不能替代經(jīng)典的三期手術(shù)。

綜上所述，LAARP術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快且手術(shù)操作簡(jiǎn)化等優(yōu)勢(shì)，術(shù)后肛門外形及排便功能不亞于開放手術(shù)。雖然LAARP目前仍不能完全替代PSARP，但在治療高位ARM方面，特別是閉鎖位置位于腹膜返折以上或瘺管位于膀胱的病例，LAARP比PSARP具有明顯優(yōu)勢(shì)。

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Clinical observation of laparoscopic assisted anal plasty for 15 cases of high anorectal malformation

ZHONG Jian,XIAO Zhihua,CHEN Xiaomei,CEN Jun,LUO Yuansheng,LI Zhaopan
(Department of Pediatric Surgery,Yulin First People’s Hospital,Yulin,Guangxi 537000,China)

【Objective】To evaluate the value of laparoscopic assisted anal plasty in the treatment of high anal atresia.【Methods】Fifteen cases of congenital high imperforate anus were selected as the research objects.Colostomy was performed in all 15 cases at the neonatal stage.They underwent laparoscopic assisted anal plasty in the second stage,and the colostomy was closed 3 months later.The patients were followed up for 12～24 months,and the defecation function of the anus was evaluated by the clinical scoring standard (six points method).【Results】Fifteen cases were successfully completed laparoscopically assisted anoplasty,operation time was 60～90 min,the amount of bleeding was 5～10 ml,good anal appearance after surgery was obtained,patients were followed up for 12～24 months,anal function was assessed using the clinical standard for evaluation,10 cases was excellent,5 cases was good,and postoperative complication of rectal mucosal prolapse was found in 2 cases.【Conclusion】Laparoscopic assisted anoplasty is a surgical method in the treatment of high anal atresia with determined curative effect,small surgical trauma and pelvic floor muscle damage,which can obtain good anal shape and defecation function.

laparoscope; imperforate anus; anorectal malformation

R726.2

B

10.19338/j.issn.1672-2019.2017.10.008

2017-07-10

肖志華,E-mail:xzhh2131@163.com

（劉東京 編輯）