黃宇，賀王偉，黃崢嶸

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；2.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科，福建 廈門 361000）

·病例報(bào)告·

運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥2例診治分析

黃宇1，賀王偉2，黃崢嶸2

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；2.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科，福建 廈門 361000）

運(yùn)動(dòng)型橫紋??；溶解癥

運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥在1971年首先被提出[1]，主要是指由于劇烈運(yùn)動(dòng)后肌纖維崩解斷裂從而導(dǎo)致肌細(xì)胞內(nèi)容物釋放入血液引起的一系列臨床綜合征,以肌肉腫痛、全身乏力、排醬油色尿及血中肌酸激酶和肌紅蛋白的含量增高為主要臨床特征。其中嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥患者可以并發(fā)急性腎衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血以及多臟器功能障礙綜合征等,嚴(yán)重威脅到患者的生命健康。此病臨床較少見,需要早期診斷且及時(shí)治療?，F(xiàn)報(bào)道運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥2例。

1 資料與方法

病例1 男性，29歲，職員，因雙下肢疼痛1 d，發(fā)熱12 h入院?；颊? d前于健身房劇烈運(yùn)動(dòng)3 h后，夜間出現(xiàn)雙下肢劇烈疼痛，不能屈曲，排醬油色尿液，雙下肢高度腫痛，觸痛（++）。體溫 38.2℃ ,脈搏 89 次 /min，呼吸 20 次 / min，血 壓 139/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī) ：紅細(xì)胞（red blood cell,RBC）6.83×109/ L，中性粒細(xì)胞（neutrophil,NE）76.9%，血紅蛋白（hemoglobin,Hb）143.00 g/L，血小板（blood platelet,PLT）113×109/L；尿常規(guī)：尿潛血3+,尿蛋白3+；生化常規(guī)檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase,ATL）543 u/ L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase,AST）617 u/ L，肌酸激酶（creatine kinase,CK）72 810 u/ L，肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme MB,CK-MB）1 330 u/L，乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase,LDH）1 881 u/L，肌紅蛋白（myoglobin,MYO）＞1 200 ng/ml；心電圖、心臟彩超、腹部彩超和胸部CT均未見明顯異常。結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查，診斷為運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥，治療上大量補(bǔ)液、堿化尿液、保肝、營(yíng)養(yǎng)心肌和激素抗炎等治療。7 d后，患者雙下肢腫痛消失，尿液顏色轉(zhuǎn)為淡黃色，尿潛血、尿蛋白均陰性，ALT 86 u/L，AST 86 u/L，CK 2 738 u/L，肌紅蛋白已正常；12 d后ALT、AST和CK均轉(zhuǎn)為正常后出院。

病例2 男性，17歲，高中生，因血尿伴雙下肢腫痛3 d入院?；颊? d前參加校運(yùn)動(dòng)會(huì)1 500 米長(zhǎng)跑后第2天清晨出現(xiàn)肉眼血尿，呈醬油色，雙下肢腫痛明顯，肌肉高度緊張；無發(fā)熱，無胸悶、胸痛，無尿頻、尿急和尿痛，腎區(qū)無叩擊痛。輔助檢查：尿潛血4+,尿蛋白3+，ALT 879 u/L，AST 932 u/L，CK 250 985 u/L，肌紅蛋白238 623 u/ L；腎功能、電解質(zhì)和出凝血檢查未見明顯異常；胸片、心電圖、心臟彩超和腹部彩超均未見明顯異常。診斷為運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥、急性肝功能損傷，立即補(bǔ)充大量晶體液、使患者尿量維持在300 ml/h左右，給予碳酸氫鈉堿化尿液、甘露醇脫水、多烯磷脂酰膽堿以及復(fù)方甘草酸腺苷注射液等保肝治療；同時(shí)補(bǔ)充足夠熱量、適量維生素及微量元素，考慮患者合并嚴(yán)重急性肝功能損傷，緊急請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診并行床邊持續(xù)性血液凈化治療（continuous renal replacement therapy,CRRT）。治療5 d后患者肉眼血尿消失，尿潛血、尿蛋白陰性，ALT 147 u/ L，AST 168 u/L，CK 20 830 u/L， 肌 紅蛋白256 u/L，腎功能等其余指標(biāo)均正常，未引起急性腎功能衰竭；治療15 d后各項(xiàng)指標(biāo)均正常，痊愈出院。

2 討論

2.1 運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥的發(fā)病機(jī)制

2.1.1 肌肉損傷機(jī)制 突然劇烈運(yùn)動(dòng)后導(dǎo)致橫紋肌細(xì)胞受損，大量的細(xì)胞內(nèi)容物，如肌酸激酶、肌紅蛋白以及小分子物質(zhì)等釋放到血液中引起的一系列臨床表現(xiàn)。主要原因可能包括：①長(zhǎng)時(shí)間高強(qiáng)度收縮牽拉橫紋肌，導(dǎo)致肌肉內(nèi)大量乳酸堆積，缺血的肌肉再灌注時(shí),組織內(nèi)ATP耗竭,糖原貯存減少，肌細(xì)胞鈉和鈣離子超載等機(jī)制導(dǎo)致細(xì)胞腫脹，甚至細(xì)胞死亡，從而導(dǎo)致肌肉進(jìn)一步受損[2]。②長(zhǎng)時(shí)間劇烈運(yùn)動(dòng)后，機(jī)體能量過度損耗，自由基的產(chǎn)生增多，大量的炎癥因子釋放到血液中[3]，引起肌肉組織的損傷，細(xì)胞脂質(zhì)過氧化誘發(fā)細(xì)胞膜的降解，從而引起毛細(xì)血管通透性增高，組織液滲出增多，導(dǎo)致組織間隙水腫，機(jī)體有效循環(huán)血量減少[4]。③在炎熱的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，散熱困難，機(jī)體ATP的消耗和能量代謝率增加，體溫每升高1℃，體內(nèi)降解酶的活力可提高近10%，導(dǎo)致肌細(xì)胞損傷，橫紋肌溶解和壞死[5]。

2.1.2 并發(fā)急性腎損傷機(jī)制 當(dāng)劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致橫紋肌溶解后，細(xì)胞內(nèi)大量的肌酸激酶、肌紅蛋白以及小分子物質(zhì)等進(jìn)入血液循環(huán)后到達(dá)腎臟，其中肌紅蛋白在尿液的作用下分解為亞鐵血紅素和珠蛋白；亞鐵血紅素可以誘導(dǎo)氧自由基的形成并使血管舒張因子一氧化氮減少，引起腎灌注下降導(dǎo)致腎損害發(fā)生[6]。同時(shí)這些有害物質(zhì)可直接造成腎小管堵塞，肌紅蛋白的降解物對(duì)腎小管有直接毒性作用，從而加重腎損傷[7]。

2.1.3 并發(fā)急性肝損傷機(jī)制 運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥引起的急性肝功能損害較少見，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道約20%。運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥可以合并肝功能損害，但運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥單獨(dú)引起急性肝功能損害目前尚未有報(bào)道，其機(jī)制尚不完全清楚，目前認(rèn)為可能與機(jī)體蛋白酶分解、釋放等有關(guān)。

2.2 運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥的實(shí)驗(yàn)室及物理檢查

常規(guī)生化全套檢查提示血清肌酸激酶、肌紅蛋白、乳酸脫氫酶和轉(zhuǎn)氨酶等明顯增高，肌酐、尿素氮水平升高伴或不伴電解質(zhì)紊亂。其中肌酸激酶是反映運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥嚴(yán)重程度及預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)，通常肌酸激酶在肌肉損傷后12 小時(shí)內(nèi)開始升高，1～3天到達(dá)峰值，3～7天后開始下降，半衰期長(zhǎng)達(dá)36小時(shí)。如果下降速度緩慢則提示患者可能存在進(jìn)行性的肌肉損傷，常提示預(yù)后不良，需要引起高度重視[8]，患者尿液顏色呈醬油色或茶色，常伴有蛋白尿、尿沉渣，可見顆粒管型或肌紅細(xì)胞管型；當(dāng)合并急性腎功能損傷時(shí)，鏡下可出現(xiàn)少量尿紅細(xì)胞[9]，核磁共振（magnetic resonance imaging,MRI）檢查可見腫痛的肌肉T1、T2相均呈現(xiàn)高信號(hào),肌電圖檢查提示受累的部位肌源性損傷,也可以運(yùn)用核醫(yī)學(xué)技術(shù)輔助診斷運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥，在骨99TcMDP顯像下受累肌肉呈現(xiàn)高攝取狀態(tài)。

2.3 運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥的治療原則

①大劑量補(bǔ)充液體；②堿化尿液；③如果合并急性肝功能損傷的患者還應(yīng)保肝治療；④適時(shí)適當(dāng)?shù)剡\(yùn)用小劑量激素抗炎治療；⑤運(yùn)用脫水劑或持續(xù)性血液凈化治療[10]。治療過程中要密切監(jiān)測(cè)患者肝腎功能、電解質(zhì)常規(guī)、肌酸激酶、肌紅蛋白、尿潛血和尿蛋白等重要指標(biāo)變化，積極對(duì)癥調(diào)整治療方案。

2.4 影響運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥臨床療效及預(yù)后的因素

①患者年齡；②是否及時(shí)就診；③臨床工作者對(duì)該病是否有足夠的認(rèn)識(shí)；④患者是否合并其它嚴(yán)重并發(fā)癥。本文中兩例患者雖然引起急性肝功能損傷，但因?yàn)槟昙o(jì)較輕，就診及時(shí)，得到了正確合理治療，均未發(fā)展成急性腎衰竭及多臟器功能障礙綜合征。通常認(rèn)為運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥標(biāo)準(zhǔn)是患者劇烈運(yùn)動(dòng)后血液中肌酸激酶大于1 000 u/ L，或者正常上限的5倍，但隨著臨床收集到的病例數(shù)據(jù)顯示該病預(yù)后與肌酸激酶升高并無明確關(guān)系，有的患者肌酸激酶升高到10萬(wàn)u/L以上均未引起急性腎功能衰竭。本文第2例患者肌酸激酶和肌紅蛋白均大于20萬(wàn)u/L，給予持續(xù)性血液凈化及激素抗炎治療，同時(shí)補(bǔ)液維持電解質(zhì)平衡，促進(jìn)肌紅蛋白排泄，減少其對(duì)腎小管的直接毒性作用，避免發(fā)生急性腎功能衰竭。

3 總結(jié)

運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥在日常臨床工作中屬于少見病，常起病急、并發(fā)癥多且容易誤診，臨床上需要同中暑、嚴(yán)重疾病性肌病、皮肌炎、非壞死性急性肌病以及格林巴綜合征等疾病相互鑒別?；颊呷绻貌坏椒e極有效的救治，會(huì)危及生命健康。作為臨床工作者，要詳細(xì)詢問患者病史，了解發(fā)病誘因，綜合實(shí)驗(yàn)室等輔助檢查，診斷明確后早期合理用藥積極治療十分關(guān)鍵。

近年來，隨著人們生活質(zhì)量的改善，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度和難度也不斷提高，橫紋肌溶解癥發(fā)病率也隨之升高，該病已成為臨床醫(yī)學(xué)乃至運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中不可忽視的一種疾病。在日常生活中做到以下幾點(diǎn)可以有效的預(yù)防橫紋肌溶解癥的發(fā)生：①平時(shí)經(jīng)常做有氧運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)機(jī)體的適應(yīng)能力，尤其平時(shí)很少運(yùn)動(dòng)的人應(yīng)循序漸進(jìn)，避免突然大強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。②避免在炎熱、潮濕和高溫的環(huán)境中高強(qiáng)度的訓(xùn)練，如不可避免，一定要補(bǔ)充足夠的水分和電解質(zhì)等[11]。③大強(qiáng)度體能訓(xùn)練后一旦出現(xiàn)肌肉腫痛、乏力、頭暈、惡心、嘔吐、尿色呈茶色或醬油色等癥狀一定要及時(shí)就診，避免急性腎衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生[12]。

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R685.5；R87

D

10.19338/j.issn.1672-2019.2017.10.036

2017-08-20

黃崢嶸,E-mail:604860552@qq.com

（劉東京 編輯）