● 尉海霞 朱緊超 張興彩

小青龍湯治療冷哮驗(yàn)案舉隅

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小青龍湯 哮病 冷哮 治療

哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患，發(fā)作時(shí)喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥[1]。《證治匯補(bǔ)·哮病》指出：“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病?！毕〉陌l(fā)作與壅塞之氣、非時(shí)之感、膠固之痰三者密切相關(guān)。“伏痰”遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，壅塞氣道，肺管狹窄，通暢不利，肺氣宣降失常，引動(dòng)停積之痰，而致痰鳴如吼，氣息喘促[2]。故伏痰為哮病發(fā)作及病情反復(fù)的關(guān)鍵所在。痰飲，是由機(jī)體流通的津液凝聚而成。痰飲的形成與肺、脾、腎三臟關(guān)系極為密切：肺宣降失司，津液不布，則聚水而生痰飲；“脾為生痰之源”，脾失健運(yùn)，則水濕內(nèi)停，凝聚而為痰；“腎為生痰之本”，腎陽(yáng)不足，則水液不得蒸化，水濕泛溢，聚而為痰。痰飲所致之證多為陽(yáng)虛陰盛、本虛標(biāo)實(shí)。其本虛是指機(jī)體陽(yáng)氣不足，標(biāo)實(shí)則為體內(nèi)水飲留聚?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰：“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之。”[3]溫法，既可溫化痰飲，又能溫陽(yáng)化氣，使臟腑恢復(fù)正常生理功能，故溫肺化飲法在肺系疾病中應(yīng)用廣泛。哮病發(fā)作期有冷哮、熱哮、寒包熱哮、風(fēng)痰哮等分型。冷哮的形成是由于感受寒邪，或患者素體陽(yáng)虛，則痰從寒化，發(fā)為冷哮。小青龍湯在治療冷哮的臨床應(yīng)用中頗獲良效，現(xiàn)舉例分析。

1 病案

劉某，女，62歲，2016年9月23日初診。因憋喘反復(fù)發(fā)作30年，加重12天就診?；颊?0年前受涼后出現(xiàn)咳嗽、胸悶、憋喘，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“支氣管哮喘”，經(jīng)治療病情緩解。近半年發(fā)作頻繁，每月均有發(fā)作。12天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、憋喘，經(jīng)左氧氟沙星、喘定、地塞米松注射液靜滴，效不佳，遂來(lái)就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：胸悶、憋喘，日?；顒?dòng)受限，夜間時(shí)有憋醒。惡寒，咳嗽、咳痰，痰白質(zhì)稀易咳，咳喘甚時(shí)可有汗出，鼻流清涕。PE：T 36.8℃，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)，舌淡胖苔薄，脈弦滑。中醫(yī)診斷：哮病。辨證屬冷哮。治以溫肺散寒，化痰平喘為法，加以解表散寒。處方如下：蜜麻黃6g，桂枝12g，白芍12g，干姜6g，清半夏9g，細(xì)辛3g，五味子6g，炒苦杏仁12g，紫蘇子9g，葶藶子12g，甘草6g。7劑，水煎服，日1劑。

2016年10月11日二診：喘憋減輕，夜間無(wú)憋喘，夜寐安，無(wú)惡寒，偶有咳嗽，痰少，質(zhì)黏不易咳出，晨起感口干。PE：雙肺呼吸音粗，左下肺聞及少許哮鳴音，舌淡苔白厚，脈滑。中藥守上方去麻黃、半夏，加麥冬18g，沙參18g 。7劑，水煎服，日1劑。

2016年10月19日三診：憋喘明顯減輕，勞累及較劇烈活動(dòng)后憋喘較甚，自覺(jué)肢冷，口干較前緩解。PE：雙肺呼吸音粗，舌淡苔白脈滑。中藥守上方加枸杞15g，熟地12g，山萸肉15g，山藥18g，黨參21g，白術(shù)12g。5劑，水煎服，日1劑。

2 討論

冷哮發(fā)作的原因是由于風(fēng)寒之邪外束，衛(wèi)陽(yáng)被遏 ，寒性收引，遂引動(dòng)肺臟壅塞之氣，使肺臟宣降失司， 膠固之痰不易咯出。且肺主呼氣、腎主納氣，腎陽(yáng)不足則不能溫化痰飲水濕，亦影響其納氣，再感于寒， 時(shí)令助邪，內(nèi)外皆寒，痰飲水濕俱塑于肺。因此冷哮的治療當(dāng)以溫肺化飲為基本大法。小青龍湯見(jiàn)于《傷寒論》第40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。”第41條：“傷寒心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴……小青龍湯主之?！蔽闹兴觥皞聿唤狻笔侵副碜C未解，“心下有水氣”意指寒飲內(nèi)伏，為體內(nèi)陽(yáng)氣虛衰所形成的病理產(chǎn)物，水飲停蓄于心下胃脘部是該證發(fā)病的主要原因。傷寒在表之寒邪未解，心下胃脘部又有水氣，外寒與內(nèi)飲相搏，明確指出小青龍湯證外有表邪、內(nèi)挾水飲的病因病機(jī)。此證為外感引動(dòng)，咳喘并發(fā)，雖此次發(fā)作已遷延十日余，但據(jù)脈證分析太陽(yáng)表證仍在，痰飲蘊(yùn)久化熱，表寒外束，痰飲挾熱內(nèi)壅，肺失宣降，故咳喘愈甚。

本方由小青龍湯化裁而來(lái)，方中麻黃辛溫宣肺散寒平喘、配桂枝加強(qiáng)通陽(yáng)宣散；桂枝配芍藥，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；細(xì)辛、干姜相伍辛溫散寒化飲；五味子味酸而斂肺止咳；半夏燥濕而化寒痰；炙甘草調(diào)和諸藥；加以紫蘇子、苦杏仁、葶藶子止咳平喘。二診時(shí)患者痰少，質(zhì)黏不易咳出，晨起感口干，故去辛熱之麻黃及燥濕之半夏，加麥冬、沙參養(yǎng)陰潤(rùn)肺。三診時(shí)，患者癥狀已基本緩解，由于患者病程日久，寒痰傷及脾腎之陽(yáng)。“故治痰者，必當(dāng)溫脾強(qiáng)腎，以治痰之本，使根本漸充，則痰將不治而自去矣”[4]。在溫肺化飲的同時(shí)，加枸杞、熟地、山萸肉、山藥、黨參、白術(shù)以溫補(bǔ)脾腎。

冷哮的治療，以溫肺化飲為基本大法，貫穿病程始終。依據(jù)患者所處階段的不同有所加減，在發(fā)作期加以解表及納氣平喘，在患者癥狀基本緩解即發(fā)作期與緩解期的過(guò)渡階段則溫肺與溫補(bǔ)脾腎并施，以加強(qiáng)療效。

[1]東漢·張仲景.傷寒論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：37.

[2]周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：79，81.

[3]東漢·張仲景，金匱要略[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：44.

[4] 明·張景岳.景岳全書(shū)[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2006：355，117.

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生(250355)；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(250011)

▲通訊作者 張興彩，女，醫(yī)學(xué)博士，副教授，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。主要從呼吸系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療。E-mail：1042099530@qq.com