高娜 汪輝

·臨床觀察·

視網(wǎng)膜脫離修復(fù)術(shù)后視網(wǎng)膜再脫離的原因分析及治療體會(huì)

高娜 汪輝

目的 分析視網(wǎng)膜修復(fù)術(shù)后視網(wǎng)膜再脫離的原因,提供預(yù)防和處理的理論基礎(chǔ)。方法 回顧性研究。結(jié)果 視網(wǎng)膜再脫離高發(fā)于高度近視患者,術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜再脫離的主要原因?yàn)橐暰W(wǎng)膜原裂孔封閉不良及玻璃體視網(wǎng)膜增殖(proliferative vitreoretinopathy,PVR)。結(jié)論 術(shù)中充分封閉裂孔、緩解牽引可降低視網(wǎng)膜再脫離風(fēng)險(xiǎn)。

視網(wǎng)膜脫離； 視網(wǎng)膜脫離修復(fù)術(shù)； 術(shù)后再脫離

視網(wǎng)膜脫離是一類臨床多發(fā)的可致盲性眼病,其中以孔源性視網(wǎng)膜脫離最為常見。根據(jù)患者視網(wǎng)膜脫離的裂孔大小、位置、視網(wǎng)膜脫離范圍以及玻璃體視網(wǎng)膜增殖(proliferative vitreoretinopathy,PVR)程度等不同,臨床上采用單純激光光凝封閉裂孔、單純玻璃體腔注氣、鞏膜外墊壓術(shù)以及玻璃體切割術(shù)等治療方式。以上各種治療方式都有發(fā)生視網(wǎng)膜再脫離的風(fēng)險(xiǎn),甚至有多次再脫離的情況。對(duì)于視網(wǎng)膜脫離修復(fù)術(shù)后視網(wǎng)膜再脫離的治療棘手,本文回顧性分析我院2013年至2016年視網(wǎng)膜脫離修復(fù)術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜再脫離的患者27例(27眼),現(xiàn)將具體情況及治療體會(huì)做一分析。

1 對(duì)象和方法

回顧性分析我院2013年至2016年因孔源性視網(wǎng)膜脫離行相應(yīng)治療后發(fā)生視網(wǎng)膜再脫離的患者27例。其中男性患者17人,女性10人。年齡20～76歲。首次視網(wǎng)膜脫離的眼部情況及首次手術(shù)方式如下:

1.1 術(shù)前眼部情況

1.1.1 屈光狀態(tài)

術(shù)前正視眼7例,近視20例,其中高度近視為18例且所有病例存在視網(wǎng)膜變性區(qū)。

1.1.2 既往史

既往有外傷史3例(3眼),既往行白內(nèi)障摘除術(shù)者1例(3眼)。

1.1.3 PVR分級(jí)

按1983年美國(guó)視網(wǎng)膜協(xié)會(huì)制定標(biāo)準(zhǔn)[1],A級(jí)5眼,B級(jí)12眼,C1級(jí)3眼,記錄不全者7眼。

1.1.4 視網(wǎng)膜脫離的范圍

1個(gè)象限3眼,2個(gè)象限10眼,3個(gè)象限5眼,4個(gè)象限5眼。其余4眼為黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離。

1.1.5 裂孔數(shù)量

單純1個(gè)裂孔者17眼(含黃斑裂孔4眼,鋸齒緣離斷1眼,巨大裂孔1眼),2個(gè)及以上裂孔者7眼,視網(wǎng)膜變性區(qū)內(nèi)密集沙眼孔2眼,術(shù)前行三面鏡檢查未找到確切裂孔者1眼。

1.1.6 其它

伴脈絡(luò)膜脫離者2眼,伴玻璃體積血者1眼。

1.2 首次手術(shù)方式

根據(jù)患者視網(wǎng)膜裂孔的位置、數(shù)量、大小、PVR程度以及患者全身情況采取相應(yīng)治療方式。對(duì)于視網(wǎng)膜裂孔周圍視網(wǎng)膜未脫離或者淺脫離且脫離范圍小者采取單純眼底激光光凝術(shù)封閉裂孔(1眼);對(duì)單純黃斑裂孔者行玻璃體腔注入C3F4氣體填充術(shù)(4眼)。對(duì)于視網(wǎng)膜裂孔數(shù)量少、周圍增殖較輕且不伴明顯牽拉者采用顯微鏡下鞏膜外墊壓術(shù)(13眼),其中4眼聯(lián)合鞏膜外環(huán)扎術(shù);對(duì)于巨大裂孔、裂孔數(shù)量多且處于不同緯線、PVR C級(jí)或視網(wǎng)膜前、視網(wǎng)膜下增殖明顯者采用玻璃體切割術(shù)聯(lián)合硅油填充術(shù)(9眼)。

2 結(jié)果

視網(wǎng)膜復(fù)位的結(jié)果判定:根據(jù)Foster定義,視網(wǎng)膜下液完全吸收為視網(wǎng)膜復(fù)位[2]。

2.1 再脫離發(fā)生的時(shí)間及再次手術(shù)次數(shù)

除一例患者首次手術(shù)后16年發(fā)生視網(wǎng)膜脫離外,其余患者發(fā)生術(shù)后視網(wǎng)膜再脫離時(shí)間從術(shù)后10天到術(shù)后1年不等,平均為1.75個(gè)月,其中多數(shù)患者視網(wǎng)膜再脫離發(fā)生在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)或硅油取出術(shù)后1個(gè)月內(nèi)。 其中3眼再次發(fā)生視網(wǎng)膜脫離次數(shù)為2次。

2.2 再次脫離的原因分析及再次手術(shù)方式的選擇

2.2.1 對(duì)于激光封閉裂孔術(shù)后再次發(fā)生視網(wǎng)膜脫離,與激光光凝術(shù)后未產(chǎn)生足夠有效的色素增殖有關(guān),孔周視網(wǎng)膜與色素上皮未產(chǎn)生炎性粘連。

本文行激光光凝術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜再脫離者改行鞏膜外墊壓術(shù)。

2.2.2 初次手術(shù)采用玻璃體腔注氣的患者,均為黃斑裂孔,且均系高度近視患者。該類患者往往存在鞏膜后葡萄腫,空氣由于表面張力,在眼底后極部不能完全頂壓黃斑裂孔,或者由于初次注氣術(shù)后裂孔周圍視網(wǎng)膜色素增殖欠佳,從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜再次脫離。

本文4例黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離術(shù)后再脫離有3例改行玻璃體切割術(shù),根據(jù)術(shù)中情況聯(lián)合玻璃體腔注氣。1例患者采取再次玻璃體注氣術(shù)。

2.2.3 對(duì)于鞏膜外墊壓術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜再脫離者,主要原因包括:鞏膜脊偏位、原裂孔未完全封閉、裂孔封閉不全以及新裂孔。鞏膜脊偏位多發(fā)生在術(shù)前視網(wǎng)膜脫離高、術(shù)中放液不徹底者,術(shù)后由于視網(wǎng)膜下液的吸收,裂孔位置變化。本文2例術(shù)前系沙眼孔者,術(shù)后均發(fā)現(xiàn)裂孔封閉不全。原裂孔未完全封閉多發(fā)生在外傷患者,由于裂孔存在持續(xù)玻璃體牽拉。新裂孔多發(fā)生在視網(wǎng)膜變性區(qū)內(nèi)。

本文13例鞏膜外墊壓術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜再脫離者,有8例通過調(diào)整硅膠墊位置、增加硅膠墊墊壓范圍的方式行再次手術(shù);3例由于PVR持續(xù)牽拉裂孔而改行玻璃體切割術(shù);1例患者改行玻璃體腔注氣術(shù)。

2.2.4 玻璃體切割術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜再脫離的原因包括:PVR形成、新裂孔形成、原裂孔未完全封閉。PVR多發(fā)生在外傷及脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離患者,視網(wǎng)膜前膜或視網(wǎng)膜下膜增殖收縮,造成原裂孔封閉不全或新裂孔形成,術(shù)后穿刺口玻璃體嵌頓也是造成PVR的原因之一。有研究認(rèn)為硅油產(chǎn)生的上浮力可對(duì)下方視網(wǎng)膜產(chǎn)生牽拉[3]。術(shù)中冷凝或過強(qiáng)的激光光凝也是促進(jìn)PVR發(fā)展的原因。本文有3例患者系硅油取出術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜再脫離,原因主要為原裂孔封閉不良以及新裂孔產(chǎn)生,前者出現(xiàn)時(shí)間早,后者出現(xiàn)較晚。

本文行玻璃體切割術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜再脫離的患者,根據(jù)原因,分別采取玻璃體腔注氣術(shù)、激光光凝術(shù)、鞏膜外墊壓以及再次行硅油填充術(shù)。

3 討論

根據(jù)上述分析,我們發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離修復(fù)術(shù)后再次發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的患者多為高度近視患者(占本文研究對(duì)象的66.7%)。高度近視患者由于視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮,色素紊亂,以及視網(wǎng)膜變性,容易出現(xiàn)萎縮孔、沙眼孔,且術(shù)后由于裂孔周圍色素炎癥反應(yīng)不足,容易導(dǎo)致原裂孔封閉不良、裂孔封閉不全以及新裂孔的產(chǎn)生。這種發(fā)生視網(wǎng)膜再脫離的風(fēng)險(xiǎn)同樣適用與對(duì)側(cè)未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離眼。本研究發(fā)現(xiàn),有3例雙眼近視患者發(fā)生視網(wǎng)膜再脫離的隨訪過程中,對(duì)側(cè)眼也發(fā)生視網(wǎng)膜脫離及視網(wǎng)膜再脫離。臨床上對(duì)于高度近視患者,應(yīng)常規(guī)、定期行眼底檢查,對(duì)可疑的視網(wǎng)膜變性區(qū)可行眼底激光光凝術(shù),尤其是已有一眼發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。

本文4例黃斑裂孔患者由于均系高度近視,玻璃體腔注氣術(shù)效果后均發(fā)生視網(wǎng)膜再脫離。對(duì)于高度近視黃斑裂孔患者,是否先行玻璃體腔注氣術(shù)還是行玻璃體切割術(shù),目前還存在爭(zhēng)議。臨床上治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)屈光狀態(tài)、眼軸長(zhǎng)度,是否存在鞏膜后葡萄腫等,同時(shí),患者的術(shù)后體位配合也是影響手術(shù)成效的關(guān)鍵因素。

本文觀察到一眼發(fā)生視網(wǎng)膜脫離后,對(duì)側(cè)眼發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)提高,這與既往研究結(jié)果一致。臨床上需常規(guī)散瞳檢查對(duì)側(cè)眼,觀察對(duì)側(cè)眼有無相似病理變化,及早干預(yù)。

原裂孔封閉不良是視網(wǎng)膜再脫離的重要原因,且多發(fā)生在初次手術(shù)為鞏膜外墊壓者。劉文[4]采用視網(wǎng)膜脫離外路顯微手術(shù)方式可以在顯微鏡直視下冷凝封閉裂孔,可提高準(zhǔn)確度、控制冷凝量、降低術(shù)后PVR發(fā)生概率。玻璃體切割術(shù)中應(yīng)充分解除牽拉,避免術(shù)后裂孔封閉不良及新裂孔產(chǎn)生。

[1] The Retina Society Terminology Committee.The classification of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy.Ophthal-mology，1983,90(2):121-125.

[2] Foster RE,Meyers SM.Recurrent retinal detachment more than 1 year after reattachment.Ophthalmology，2002，109(10):1821-1827.

[3] 賈新國(guó),付青,王俊恩.玻璃體切除硅油充填后視網(wǎng)膜再脫的原因分析及處理[J].山東醫(yī)藥,2009,49(2):99-100.

[4] 劉文,李春芳,黃素英,等.視網(wǎng)膜脫離外路顯微手術(shù)的臨床觀察[J].中華眼底病雜志,2004,20:369-373.

Analysis of postoperative recurrent retinal detachment after reattachment

GAO Na,WANG Hui

(Clinical Medical College,Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu,Sichuan,610075)

Objective To analyze the causes of recurrence of retinal attachment.,in order to provide theoretical basis for prevention and treatment.Methods Retrospective study.Results Most cases were high myopia.The main cause of redetachment are unwell closed hole and proliferative vitroretinopathy(PVR).Conclusion Inspect all holes preoperation and reduction of traction can reduce the risk of redatachment.

Retinal detachment; Retinal reattachment; Rostoperative recurrence

610075,四川，成都，成都中醫(yī)藥大學(xué)

高娜，E-mail:gaonazsu@126.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.01.006

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