李秀娟 邱禮新

·個(gè)案報(bào)道·

中醫(yī)治療雙眼復(fù)視1例診治經(jīng)驗(yàn)報(bào)道

李秀娟1邱禮新2

目的 介紹中醫(yī)治療TIA微血管病變遺留雙眼復(fù)視驗(yàn)案一例。方法 主要運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯、當(dāng)歸芍藥散、牽正散加減,溫經(jīng)補(bǔ)血通絡(luò)解痙,根據(jù)患者主訴癥狀加以辯證論治治療。結(jié)果 經(jīng)過(guò)兩次治療后,患者自主復(fù)視癥狀完全消除,全身癥狀明顯減輕。結(jié)論 準(zhǔn)確的中醫(yī)辨證論治對(duì)雙眼復(fù)視的治療有效。

雙眼復(fù)視; 中醫(yī); 氣血

復(fù)視是患者將一個(gè)物體看成兩個(gè)物像的一種癥狀,分單眼復(fù)視和雙眼復(fù)視兩種[1],臨床上以雙眼復(fù)視多見(jiàn),產(chǎn)生雙眼復(fù)視的原因很多例如:眼球運(yùn)動(dòng)障礙神經(jīng)源性,肌源性,神經(jīng)肌肉接頭處病變和機(jī)械性是引起復(fù)視的主要原因,在明確病因的情況下會(huì)根據(jù)病因進(jìn)行相應(yīng)的治療是臨床的主要方法。還有根據(jù)癥狀給予臨時(shí)緩解癥狀的治療,例如:三棱鏡治療和手術(shù)治療,臨床中患者復(fù)視無(wú)法緩解時(shí),嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,而中醫(yī)藥對(duì)本病有較好的臨床療效,可以在臨床上借鑒和應(yīng)用。病例報(bào)告如下:

1 病案資料

患者:陳某,女,56歲。2016年5月9日初診主訴:雙眼視物重影一個(gè)月,不能緩解?，F(xiàn)病史:患者一個(gè)月前去往西藏旅行。途中出現(xiàn)高原反應(yīng),當(dāng)時(shí)血壓升高160/95,出現(xiàn)眩暈,惡心嘔吐,視物旋轉(zhuǎn),聽(tīng)力下降,右側(cè)肢體無(wú)力,手腳麻木,雙眼視物重影,4～5個(gè)小時(shí)全身癥狀緩解,但遺留雙眼復(fù)視持續(xù)存在,在當(dāng)?shù)夭轭^顱MRI 的DWI項(xiàng)與頭顱CT均未見(jiàn)明顯異常,遂到同仁醫(yī)院請(qǐng)邱禮新教授治療。當(dāng)天血壓135/85,否認(rèn)高血壓,糖尿病等其他病史,否認(rèn)家族遺傳史藥物過(guò)敏史。刻下,中醫(yī)問(wèn)診:雙眼視物重影,項(xiàng)枕強(qiáng)痛,眠差,夢(mèng)多,時(shí)有心悸 納可,少汗,偶口苦,口干,下肢軟,腰痛喜熱,手足涼,怕冷,記憶力下降。診脈弦細(xì),舌質(zhì)淡,苔薄白。眼科檢查:視力R:1.0;L:1.0電腦驗(yàn)光無(wú)異常。雙眼外眼無(wú)明顯變化,雙眼結(jié)膜輕度充血,角膜透明,無(wú)染色,前房中深,晶體、玻璃體無(wú)渾濁,雙瞳孔等大等圓,雙眼的對(duì)光反射正常。雙眼視盤邊界清晰,色澤可,C/D≈0.4,視網(wǎng)膜未見(jiàn)出血滲出,黃斑結(jié)構(gòu)正常,中心凹反射存在,患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭顱CT未見(jiàn)明顯異常,同視機(jī)檢查中復(fù)視像檢查有異常,患者個(gè)方向復(fù)視感覺(jué)不相同,左下,下方,右下,復(fù)視感覺(jué)稍重。治療過(guò)程:西醫(yī)診斷:麻痹性外斜視,右眼上斜肌麻痹。中醫(yī)診斷:視一為二。據(jù)癥舌脈,辨證為肝血不足,風(fēng)中經(jīng)絡(luò)治則:補(bǔ)血活絡(luò),祛風(fēng)解痙。予方藥:柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥加散牽正散加減,處方:柴胡18克、黃芩10克、天花粉12克、炙甘草6克、干姜6克、桂枝10克、干葛根15克、紅花5克、生牡蠣10克、當(dāng)歸12克、川芎8克、赤芍15克、茯苓15克、生白術(shù)12克、澤瀉10克、防風(fēng)10克、羌活6克、全蝎10克、僵蠶10克、黑附片10克。十四劑,水煎服,日一劑。2016年5月25日二診:病人服十四劑后,眼科檢查同前,視物重影完全消除,睡眠改善,后頭痛緩解,口干口苦改善,其余身體狀況同前。原方去全蝎10克,養(yǎng)血補(bǔ)虛,由于外地患者路途遙遠(yuǎn),囑患者如未出現(xiàn)不適癥狀可在當(dāng)?shù)爻介L(zhǎng)期服用。三月后隨訪,癥狀基本消失,囑患者停藥。半年后隨訪,眼部癥狀未復(fù)發(fā),全身癥狀穩(wěn)定。

2 討論

復(fù)視在古代稱為視一為二,祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)本病的記載比較詳細(xì),《諸病源候論·卷之二十八·視一物為兩候》認(rèn)為:“目,是五臟六腑之精華。凡人臟腑不足,精虛而邪氣乘之,則精散,故視物為兩也” 《審視瑤函》中講述:荀牧仲嘗謂予曰:有人視一物為兩,醫(yī)作肝氣盛,故一見(jiàn)為二,服瀉肝藥皆 不驗(yàn),此何疾也？予曰:孫真人曰:《靈樞》有云:目之系上屬于腦,后出于項(xiàng)中。邪中于 頭目,乘目之虛,其入深,則隨目系入于腦,入于腦則轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)則目系急,急則目眩以轉(zhuǎn),邪中其精,所中不相比也,則精散,精散則視歧,故見(jiàn)兩物也。令服驅(qū)風(fēng)入腦藥得愈?！北纠颊?因素體氣血虛弱,復(fù)感外邪,風(fēng)邪走竄經(jīng)絡(luò),故發(fā)此證。以急則治其標(biāo),緩則治其本的原則,標(biāo)本同治,發(fā)作期重在治標(biāo),恢復(fù)期重在治本,以成方加減治之,方義如下。

牽正散為治風(fēng)劑取自《楊氏家藏方》具有祛風(fēng)化痰,通絡(luò)止痙之功效。主治風(fēng)中頭面經(jīng)絡(luò)。《成方便讀》[2]中指出“但左右者,陰陽(yáng)之道路,緣人之稟賦各有所偏,于是左右不能兩協(xié)其平,偏弊相仍,外邪乘襲而病作矣故以全蝎色青善走者,獨(dú)入肝經(jīng),風(fēng)氣通于肝,為搜風(fēng)之主藥;白附之辛散,能治頭面之風(fēng);僵蠶之清虛,能解絡(luò)中之風(fēng)。三者皆治風(fēng)之專藥。用酒調(diào)服,以行其經(jīng)。所謂同氣相求,衰之以屬也?！?治宜祛風(fēng),化痰,通絡(luò)。方中白附子辛溫燥烈,入陽(yáng)明經(jīng)而走頭面,以祛風(fēng)化痰,尤其善散頭面之風(fēng)為君。全蝎、僵蠶均能祛風(fēng)止痙,其中全蝎長(zhǎng)于通絡(luò),僵蠶且能化痰,合用既助君藥?kù)铒L(fēng)化痰之力,又能通絡(luò)止痙,共為臣藥。用熱酒調(diào)服,以助宣通血脈,并能引藥入絡(luò),直達(dá)病所,以為佐使。藥雖三味,合而用之,力專而效著。風(fēng)邪得散,痰濁得化,經(jīng)絡(luò)通暢。

柴胡桂枝干姜湯取自《傷寒論》 指出:“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿，微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱、心煩者,此為未解也,柴胡桂枝干姜湯主之。邪在半表半里也，小便不利而渴者，汗下津亡內(nèi)燥也，若熱消津液，令小便不利而渴者，當(dāng)嘔，今桂枝干姜湯，以解表里之邪，復(fù)津液以助陽(yáng)也，”劉渡舟教授認(rèn)為,《傷寒論》中少陽(yáng)為半表半里,是表里傳變的樞機(jī),少陽(yáng)為樞,不僅是表證傳里的樞機(jī),也是三陽(yáng)病傳入三陰的樞機(jī)。所以少陽(yáng)病多有兼見(jiàn)證如少陽(yáng)兼表的柴胡桂枝湯證,少陽(yáng)兼里實(shí)的大柴胡湯、柴胡加芒硝湯證。所以,劉老在其《傷寒論十四講》[3]中云:“用本方和解少陽(yáng)兼治脾寒,與大柴胡湯和解少陽(yáng)兼治胃實(shí)相互發(fā)明,可見(jiàn)少陽(yáng)為病影響脾胃時(shí),需分寒熱虛實(shí)不同而治之?！?/p>

當(dāng)歸芍藥散出自《金匱要略· 婦人妊娠病脈證》篇,方由當(dāng)歸、芍藥、川芎、茯苓、白術(shù)、澤瀉組成,原方主治“ 婦人懷妊、腹中痛” 及“ 婦人腹中諸疾痛” 。方中重用芍藥斂肝、和營(yíng)、止痛,佐以歸、芎以調(diào)肝和血,更配以茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾滲濕,共奏調(diào)肝脾、理氣血、利水濕之效。后世醫(yī)家在臨床應(yīng)用過(guò)程中,不斷擴(kuò)展其范圍,廣泛應(yīng)用于各科的多種疾病的治療。本方的配伍特點(diǎn):一是補(bǔ)瀉兼施、瀉中寓補(bǔ);二是津血并調(diào),治血為主。三是肝脾同治,調(diào)肝為要。柴胡桂枝干姜湯與當(dāng)歸芍藥散合用可以調(diào)節(jié)少陽(yáng)經(jīng)氣不利之脾胃虛寒證,而且可以調(diào)節(jié)調(diào)補(bǔ)肝脾之精血,達(dá)到少陽(yáng)經(jīng)氣血同調(diào)的作用。

按語(yǔ):國(guó)醫(yī)大師唐由之先生提出中醫(yī)眼科的“氣血理論”[4],包括三個(gè)板塊:“①氣血的生成②氣血的運(yùn)行③氣血的運(yùn)行通路的阻滯”,是本病辯證的關(guān)鍵?；颊呷胨щy,夢(mèng)多,心悸,少汗,記憶力下降,說(shuō)明心肝血虛,氣血的生成出了問(wèn)題,或者消耗過(guò)度,因患者沒(méi)有熬夜,喝酒等生活史故判斷患者氣血生成不足。又項(xiàng)枕強(qiáng)痛,口苦,口干,目眩判斷患者的足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和少陽(yáng)經(jīng)氣不利,由此氣血運(yùn)行通路阻滯?；颊哌€有下肢酸軟,腰痛得溫痛減,手足涼,怕冷,考慮患者脾腎虛寒,寒凝經(jīng)脈,無(wú)溫煦之力推動(dòng)氣血運(yùn)行,因患者一個(gè)月前去西藏游玩突發(fā)高原反應(yīng),外邪趁虛侵入機(jī)體,故用牽正散祛除外邪,但重點(diǎn)還是在于,用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散調(diào)節(jié)機(jī)體的氣血,使其達(dá)到運(yùn)行通暢。

針對(duì)本例患者,邱禮新教授憑借多年的臨床經(jīng)驗(yàn)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S方式辯證準(zhǔn)確,首診即愈,使患者恢復(fù)到正常視覺(jué)狀態(tài),臨床效果凸顯,大大激勵(lì)了我們青年中醫(yī)醫(yī)師對(duì)中醫(yī)的學(xué)習(xí)熱情,老師經(jīng)常教導(dǎo)我們:不要用形而下的思維去思考中醫(yī),要用形而上的中醫(yī)去解決問(wèn)題。

[1] 趙堪興,楊培增.眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:77.

[2] 張秉成,成方便讀[M].北京中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2002:167.

[3] 劉渡舟,傷寒論十四講[M].人民衛(wèi)生出版社,2013:181.

[4] 邱禮新,唐由之教授氣血理論在臨證中的運(yùn)用[J].中國(guó)中醫(yī)眼科雜志，2015,5(25):364-366.

The experience of diagnosis and treatment of TCM on binocular diplopia case reports

LI Xiu-juan,QIU Li-xin

(1.Chengdu University of TCM,Chengdu,Sichuan,610075;2.Beijing Tongren Hospital,CMU,Beijing,China,100730)

Objective To present TCM’s experiences in the treatment of binocular diplopia which come from TIA microvascular disease.Methods This case was mainty treated by the ramulus cinnamomi and dried ginger、dangguizhaoyao-san、qianzheng-san.Results After two times treatment diplopia was completely eliminate,and systemic symptom significantly reduce.Conclusion Accurately dialectical treatment of TCM for binocular diplopia is effective.

Binocular diplopia; TCM; Qi and blood

1.610075，四川成都，成都中醫(yī)藥大學(xué);2.100730,中國(guó)北京，首都醫(yī)科大學(xué)同仁醫(yī)院

邱禮新,E-mail:qiulixin0310@sina.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.01.019

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