● 黃嘉偉 李綺雯 李秋露 孫 立

沈英森臨證配伍運(yùn)用鉤藤經(jīng)驗(yàn)※

● 黃嘉偉 李綺雯 李秋露 孫 立▲

本文通過(guò)介紹肺系疾病、眩暈及痹證等驗(yàn)案，探析沈英森教授臨證配伍運(yùn)用鉤藤的經(jīng)驗(yàn)，闡釋其對(duì)鉤藤藥性、治病機(jī)理、配伍運(yùn)用原則及運(yùn)用規(guī)律等方面的心得體會(huì)。

鉤藤 肺系疾病 眩暈 痹證 沈英森

沈英森教授為廣東省名中醫(yī)，第三、四、五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作項(xiàng)目專家。沈教授臨證長(zhǎng)于內(nèi)科雜病，邃曉中藥藥性、治病機(jī)理及藥物配伍等，門診求學(xué)者踵趾相接，余有幸侍診于側(cè)，憬然有悟，現(xiàn)將沈教授臨證配伍中藥鉤藤經(jīng)驗(yàn)整理如下，與同道共饗。

1 肺系疾病案

1.1感冒案騰某，女，29歲。2016年7月28日初診。訴不慎受涼感冒后發(fā)熱3天，曾自行服用布洛芬緩釋膠囊罔效，來(lái)診時(shí)畏寒，鼻塞，雙側(cè)耳痛，頭疼不適，舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：感冒。證屬風(fēng)熱犯肺。治宜疏風(fēng)清熱。方予自擬經(jīng)驗(yàn)方疏散解熱湯加減。藥用：柴胡10g，黃芩10g，桔梗5g，浙貝母10g，鉤藤10g(后下)，薄荷5g(后下)，夏枯草15g，防風(fēng)10g，連翹15g，甘草5g。水煎服，每日1劑，共4劑。服完4劑后，癥狀大減，效不更方，自行按原方續(xù)服2劑，諸癥俱消。

按“有一分惡寒，便有一分表證。”《傷寒論》以寒立論以來(lái)，成為后世醫(yī)家判斷外感疾病的準(zhǔn)則。沈教授認(rèn)為，根據(jù)入侵邪氣性質(zhì)的不同，其臨床表現(xiàn)各異。嶺南炎熱地濕，其外感疾病特點(diǎn)多屬熱，故惡寒、畏風(fēng)癥狀較輕，多表現(xiàn)為身熱、皮肉痛、舌紅、脈數(shù)。其熱短者幾日即退，長(zhǎng)者持續(xù)10余日或更長(zhǎng)時(shí)間。宋代趙佶曾言：“風(fēng)熱者，風(fēng)邪熱氣，客于皮毛血脈，傳入肺經(jīng)也。令人頭面熻熻發(fā)熱，皮膚痛，咳嗽咽干，上焦不利，故謂之風(fēng)熱也?！逼涑Ｔ谧詳M經(jīng)驗(yàn)方疏散解熱湯基礎(chǔ)上加減，辨證應(yīng)用小量經(jīng)驗(yàn)藥對(duì)鉤藤、薄荷輕清宣散，對(duì)外感發(fā)熱低熱日久不退者可奏奇效。沈教授認(rèn)為鉤藤?gòu)?qiáng)于通暢氣機(jī)，加之應(yīng)用能使鼻竅通利，正如錢乙先生所說(shuō)：“鉤藤，其性捷利，祛風(fēng)痰，開氣閉。”感冒及鼻炎導(dǎo)致的鼻塞、呼吸不暢均可應(yīng)用。

1.2咳嗽案朝某，男，30歲。2016年8月25日初診?？人?個(gè)月，自今年3月始咳嗽伴咽癢，咳痰不爽，呼吸稍促，汗多，每逢晝夜溫差驟變則咳嗽頻頻，大便溏爛，于外院中西醫(yī)結(jié)合治療，中藥多數(shù)為補(bǔ)益斂肺之物，未能痊愈，舌紅苔薄白，脈細(xì)緩。中醫(yī)診斷：咳嗽。證屬外感風(fēng)邪，內(nèi)侵于肺。治宜疏風(fēng)止咳化痰。方用止嗽散加味。藥用：荊芥10g，桔梗5g，浙貝母10g，法半夏10g，陳皮5g，鉤藤15g(后下)，牛蒡子10g，紫菀10g，款冬花10g，甘草5g。水煎服，囑患者自備生姜3片后下，每日1劑，共7劑。

2016年9月1日二診：咳嗽頻次降，咽癢不適減輕，偶有氣沖上逆，舌脈診同前。藥已見效，守上方，加紫蘇子10g，薄荷5g(后下)。7劑。

服藥后患者咳止痊愈。

按風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也。外邪致咳，是由病邪的性質(zhì)和臟腑本身的生理特性所決定的。肺主一身皮毛，顧護(hù)肌表，外邪病勢(shì)強(qiáng)勁，長(zhǎng)驅(qū)直入，肺金首當(dāng)其沖，導(dǎo)致肺氣的宣降功能失常，肺氣上逆，則成咳嗽。沈教授指出：此例病人咳病雖久，但必牢記“止咳不留邪”，若風(fēng)邪留戀肺系而咳，見久則補(bǔ)，則犯閉門留寇之弊?！端貑?wèn)·風(fēng)論》曰：“肺風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，色皏然白，時(shí)咳短氣，晝?nèi)談t差，暮則甚，診在眉上，其色白。”風(fēng)為陽(yáng)邪，其性開泄，故汗多；肺氣上逆，故呼吸促；外邪引誘，故咳嗽頻頻；理當(dāng)疏風(fēng)止咳。《本草新編》云：“鉤藤，去風(fēng)甚速，有風(fēng)癥者必宜用之?！敝顾陨⒅髦瓮飧锌人?，臨證若遇久咳逾8周，咽癢，咳痰不爽，氣急，易于受氣溫變化影響的患者，加用鉤藤則去風(fēng)更效，與薄荷協(xié)同輕清上走，祛風(fēng)利肺而獲效。此乃取《本草匯言》中“鉤藤，祛風(fēng)化痰”之義，是為肺疾要藥，用止嗽散配伍鉤藤、薄荷每獲良效。

1.3喉痹案李某，女，31歲。2016年8月11日初診。訴其感冒后咽部疼痛難忍已1周，于門診靜脈滴注消炎藥、口服藥物治療后，癥狀無(wú)明顯緩解，遂來(lái)診。癥見咽干痛、頭痛，偶有流涕，查體咽紅腫，舌紅苔微黃，脈浮細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：喉痹。證屬外邪侵襲，上犯咽喉。治宜疏風(fēng)散邪，清肺利咽。處方：自擬立冬口炎液加味。藥用：黃芩10g，知母10g，玄參10g，麥冬10g，桔梗5g，浙貝母10g，防風(fēng)10g，鉤藤10g(后下)，薄荷5g(后下)，荊芥10g。水煎服，每日1劑，共7劑，并囑患者忌食辛辣、生冷刺激之品。

服7劑畢，諸癥皆除。

按沈教授認(rèn)為，鉤藤主治功效并沒有明確指出可治喉痹之病，但他認(rèn)為鉤藤歸肝經(jīng)，厥陰肝經(jīng)循喉嚨之后，上入頏顙。頏顙肝據(jù)《類經(jīng)》記載當(dāng)屬鼻咽部：“頏顙，即頸中之喉顙。當(dāng)咽喉之上，懸雍之后，張口可見者也，顙前有竅，息通于鼻。”所謂經(jīng)脈所過(guò)，主治所及。上方在自擬玄冬口炎液基礎(chǔ)上加減運(yùn)用，取鉤藤甘、微寒之性，喜與薄荷之辛涼配伍運(yùn)用，清利頭目，舒喉利咽，為喉痹不適之所宜，相得益彰，行之有效。

2 眩暈案

劉某，女，59歲。2016年8月11日初診?；颊咴V頭暈1年，伴有心慌煩悶，暈甚時(shí)天旋地轉(zhuǎn)，曾因高血壓病住院治療，血壓最高175/100mmHg?？诳啵{食可，二便常。舌紅苔白，脈弦滑。中醫(yī)診斷：眩暈。證屬肝陽(yáng)上亢，風(fēng)夾痰飲。治宜平肝熄風(fēng)化痰。處方：自擬熄風(fēng)止暈方加味。藥用：地骨皮15g，青蒿10g(后下)，石決明15g(先煎)，鉤藤15g(后下)，谷精子15g，天麻10g，茯苓10g，橘紅10g，夏枯草15g。水煎服，每天1劑，7劑。

2016年8月18日二診：上述癥減，無(wú)明顯口苦，仍有心胸?zé)?，守上方去橘紅、夏枯草，加枳殼10g，丹參15g。7劑。

2016年8月25日三診：頭暈癥狀顯減，余癥改善不少，血壓控制平穩(wěn)，身心較前放松，偶有頭頂疼痛。守上方加藁本10g。7劑。

原方藥略為加減，服藥1月余諸癥逐漸減輕至消失。

按沈教授勤求古訓(xùn)，精通中醫(yī)經(jīng)典。對(duì)于因痰致眩，常引用朱丹溪推崇的仲景之“無(wú)痰不作眩”觀點(diǎn)，沿用其“治痰降火”的思路；對(duì)于因火致眩，則提“六氣皆從火化”；而因風(fēng)致眩則引《素問(wèn)·至真要大論》之“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”的觀點(diǎn)。沈教授緊扣風(fēng)痰挾雜的特點(diǎn)，根據(jù)臨證經(jīng)驗(yàn)所得，在自擬熄風(fēng)止暈方中必用鉤藤。該患者頭暈、血壓高、口苦、心胸?zé)?，添鉤藤以入手厥陰心包經(jīng)，又清肝熱，平肝陽(yáng)。據(jù)《本草綱目》記載：“大人頭旋目眩，平肝風(fēng)，除心熱?！薄侗静菡饕费云洹跋職鈱捴小币越庑男?zé)?。然眾人皆知鉤藤能平肝降壓，殊不知其單用尤如涸轍之魚，古訓(xùn)有言“純用鉤藤以祛風(fēng)散火，則風(fēng)不能息，而火且愈熾矣”，所以沈教授于方中少加地骨皮等以滋陰潤(rùn)燥降火，使鉤藤祛風(fēng)兼使腎水有滋，令風(fēng)火無(wú)處乃生，故能獲效。

3 痹證案

李某，女，92歲。2016年8月4日初診。訴其雙足麻木，雙足趾疼痛半年，伴有屈伸不利，步行不穩(wěn)，偶有頭暈，舌紅苔黃，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：痹證。證屬正虛邪戀。治宜培補(bǔ)肝腎，蠲痹通絡(luò)。處方：杜仲15g，桑寄生15g，干葛15g，全蟲5g，杭菊10g，鉤藤30g(后下)，防風(fēng)10g，石決明15g(先煎)，桑枝30g。水煎服，每日1劑，7劑。服藥1月余，各癥狀明顯改善，精神轉(zhuǎn)佳，仍跟蹤治療。

按《素問(wèn)·痹論》言：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也?！鄙蚪淌谏硖帋X南，洞曉當(dāng)?shù)夭⌒爸虏√攸c(diǎn)。嶺南多濕熱，人體皮膚腠理多疏松，汗出當(dāng)風(fēng)或久傷取冷，風(fēng)濕相搏而致病，但也離不開肝脾腎虧虛這一重要因素，即“風(fēng)雨寒濕不得虛，邪不能獨(dú)傷人”。沈教授常用鉤藤配伍治療筋脈攣急疼痛(尤以高血壓引起的頸項(xiàng)板緊居多)。但其認(rèn)為不應(yīng)墨守常規(guī)，其余痹證理應(yīng)可用，且鉤藤用量應(yīng)不下30g。沈教授認(rèn)為，方藥配伍重用鉤藤基于《本草征要》中“舒筋除?！敝f(shuō)以及《本草述》中“治中風(fēng)癱瘓，口眼喎斜，及一切手足走注疼痛，肢節(jié)攣急。又治遠(yuǎn)年痛風(fēng)癱瘓，筋脈拘急作痛不已者”之論述，提示其能舒筋通絡(luò)而止痛，治筋脈拘急必準(zhǔn)確無(wú)差。全蟲為搜剔之品，專入肝經(jīng)，肝主全身筋膜，與四肢肌肉有關(guān)，與鉤藤配之，同入足厥陰肝經(jīng)，更助剔絡(luò)搜風(fēng)同舟共濟(jì)之功。

4 總結(jié)

鉤藤味甘，性微寒，入肝、心包經(jīng)，為熄肝風(fēng)、清肝熱、平肝陽(yáng)的佳品。沈教授臨證多年，熟悉藥物性味歸經(jīng)、治病機(jī)理等，用于肺疾時(shí)量小功專，入上焦輕清取其效；而治療痹證時(shí)，敢于突破陳規(guī)用量，重用鉤藤30g～50g通絡(luò)止痛，量大力宏；又重視藥物質(zhì)量及煎法，常言鉤藤尤須鉤，如魚鉤者，效驗(yàn)也；煎煮時(shí)，鉤藤則需后下以圖其氣，久煎功效則如漚浮泡影，遺有其味而無(wú)其氣。

現(xiàn)代藥理研究證實(shí)鉤藤包含有多種生物堿，尤以帶鉤者含量高[1]。在肺系疾病治療上，鉤藤堿和異鉤藤堿能有效作用于炎癥細(xì)胞因子，減輕氣道炎癥反應(yīng)，改善呼吸道癥狀[2]；鉤藤生物堿有阻滯鈣離子通道的作用，可擴(kuò)張血管，降低外周阻力[3]，從而減輕高血壓引起的頭暈不適、頸項(xiàng)板緊的癥狀；對(duì)于痹證的治療，慢性疼痛的緩解有賴于鉤藤總堿的神經(jīng)阻滯機(jī)制[4]。

[1]劉 超，苗西成，李紀(jì)真，等.無(wú)鉤鉤藤不宜入藥[J].基層中醫(yī)藥雜志，2000，14(4)：63.

[2]汪江濤，丁伯平.鉤藤堿和異鉤藤堿藥理作用研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊.2012，14(7)：1224.

[3]李 娜，丁伯平，黃 華，等.鉤藤堿阻滯鈣離子通道的藥理作用研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代藥物與臨床，2014，29(9)：1074.

[4]張興安，程多今，李復(fù)金.鉤藤總堿與鉤藤堿神經(jīng)阻滯作用實(shí)驗(yàn)研究的初步報(bào)告[J].臨床麻醉學(xué)雜志，1999，15(1)：24.

廣東省中醫(yī)藥局課題資助(No.20131155)

孫立，男，教授，碩士研究生導(dǎo)師。從事中醫(yī)內(nèi)科、中西藥結(jié)合防治常見老年病的研究。E-mail：23064614@qq.com

暨南大學(xué)中醫(yī)學(xué)院(510632)

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