● 王行寬 石 好

學(xué)習(xí)經(jīng)典倡導(dǎo)多臟調(diào)燮

● 王行寬*石 好

多臟調(diào)燮 隔臟治療 胃脘痛 癃閉

多臟調(diào)燮是中醫(yī)診治疾病的特色之一，它充分體現(xiàn)了中醫(yī)的整體學(xué)說及臟腑相關(guān)學(xué)說的正確性和臨床實用價值。

1 多臟調(diào)燮的含義

“多臟調(diào)燮”是指某一臟腑病變后，在治療時絕不能僅僅囿于該既病之臟腑，而是應(yīng)根據(jù)臟腑相生、相克的規(guī)律，當先防治有可能傳變的臟腑，或兼治合并病變的臟腑。五臟之間相互聯(lián)系、相互制約，一臟有病，可以影響他臟；已病之臟腑，也可能是其他臟腑所殃及。故治病時必須有全局觀念，當先防治未病之臟腑，或同時兼治他臟之病變，避免顧此失彼，此病甫緩，他病復(fù)劇。在多臟調(diào)燮的過程中，還能體現(xiàn)中醫(yī)隔臟治療的特色。隔臟治療法，即某一臟腑病變后，不一定直接治療該臟腑，可以根據(jù)臟腑相生、相克的關(guān)系，治療其它相關(guān)的臟腑，而達到治療該病變臟腑的目的，可以隔一臟、隔二臟，乃至隔三臟治療，此為中醫(yī)獨特的治療方法?！峨y經(jīng)·七十七難》曰：“上工治未病，中工治已病者，何謂也？然：所謂治未病者，見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪，故曰治未病焉。”仲景在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中亦言：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！惫P者在學(xué)習(xí)經(jīng)典著作的同時，結(jié)合自己多年的臨證體驗，認為肝病當先實脾的理論，還不能僅僅囿于未病先防之說，須知實脾法即是治肝病的主法之一，所謂“扶土抑木”“崇土實木”。肝臟有病，直接治肝，此為常規(guī)治法，但也可以不必直接治肝，通過調(diào)理或健補脾胃而達到治肝病的目的。《素問·臟氣法時論》謂：“肝苦急，急食甘以緩之。”《難經(jīng)·十四難》云：“損其肝者，緩其中?！笨梢娖湓缬忻饔?xùn)。故肝病實脾開創(chuàng)了中醫(yī)隔臟治療法之先例。不僅如此，實脾即培土還能生金，金氣旺盛，宣肅有常，則自能克木，使木氣條達，此又寓隔二臟治療之意。隔二臟治療的范例，還可以從“左金丸”的組方得以啟迪。左金丸本為治療肝火犯胃，胃中灼熱、泛酸、吐酸而設(shè)。然方中并無直接清泄肝火之藥，而是根據(jù)“實則瀉其子”，木生火，肝生心，心為肝之子，故用黃連清泄心火?！白幽芰钅柑摗?，從而間接使肝火得以清泄。用吳茱萸入肝，取“火郁發(fā)之”，不僅引藥歸經(jīng)，更有加強清火之效，此為隔一臟治療。心火既清，不僅肝火可泄，而且心火清又不能克肺金，則肺金旺又能克制肝木，豈非隔二臟治療？由此可見，中醫(yī)之治法極為豐富多彩，用不同的治法，皆可達到同一治療目的，正所謂殊途同歸。所以“辨證論治”，著重強調(diào)一個“論”字，“論”有討論、研究、探討之意，若用“施治”則差之謬矣！

2 多臟調(diào)燮的淵源

“江自岷山出，其源可濫觴”，“多臟調(diào)燮”的學(xué)術(shù)思想實創(chuàng)始于張仲景。仲景在《金匱要略》中不僅引用了《難經(jīng)·七十七難》肝病實脾之文，還在《消渴小便不利淋病脈證并治》中提出“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”，由此可見其倡導(dǎo)多臟調(diào)燮之端倪。

“腎氣丸”本為治療下消腎陽虛證而設(shè)。腎虛陽氣衰微，既不能蒸騰津液以上潤，又不能化氣以攝水，故癥見“飲一斗，小便一斗”之下消。腎氣丸由八味藥物組成：干地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、丹皮、茯苓、桂枝、炮附子。其方雖名為溫補腎陽之劑，其實溫補腎陽者僅桂、附二味。其它六味，即六味地黃丸卻為補益腎陰的代表方劑。因陰陽互根，陽生陰長，陽氣既虛，則陰焉有不虛之理，故必兼陰虛之象。故醫(yī)術(shù)高明者皆知：欲補其陽者，必從陰中而求，方能達到陰平陽秘，否則陽氣雖一時獲補，而溫陽之劑易耗氣傷陰，則陰氣愈傷，顧此失彼，捉襟見肘。六味地黃丸的組方亦與此理相契合，欲補其陰，必從陽中求陰，故用山茱萸溫澀之品，冀陽生陰長，充分體現(xiàn)了中醫(yī)治病以“中”為主的特點。《三字經(jīng)》曰：“中不偏，庸不易?！惫省爸小庇小吧兄小薄爸泻汀薄爸杏埂敝?。中醫(yī)學(xué)認為人體保持“中和”，即“陰平陽秘”，才不會生病；若陰陽失衡，則疾病隨之而生。故中醫(yī)有“持中守一而醫(yī)百病”之美譽。

更令人深思的是仲景在腎氣丸的組方構(gòu)思中亦考慮到了腎與脾、肝之間至為密切的關(guān)系，體現(xiàn)出治未病的理念。腎陽虛則火不暖土，勢必會導(dǎo)致脾土虛弱；腎陰虛則水不涵木，又易萌生肝陰失濟。故分別遣用山藥、山茱萸以健脾、補肝，筆者將其稱之“一級預(yù)防”。尤其稱道的是還遠慮到若脾虛失健則勢必生濕，故選茯苓與山藥相伍，不僅加強健脾之力，且兼有滲濕之功；肝為將軍之官，體陰用陽，山茱萸雖能補肝，然其性溫澀，恐有傷肝陰之虞，故用丹皮清熱、涼血以制之；腎主水，為水臟，腎虛則水飲不化，易致潴留而成水腫，故用澤瀉與干地黃相配利水濕而不傷陰，筆者又將此稱之謂“二級預(yù)防”。由此可見仲景診病思維及處方構(gòu)思極為縝密：陰中求陽、陽中求陰；治腎為主，兼顧脾、肝，多臟調(diào)燮；補不忘瀉、溫不忘清，務(wù)在平調(diào)，冀求“陰平陽秘，精神乃治”。

3 多臟調(diào)燮運用舉隅

3.1疏肝和胃、佐金制木法治胃痛胃痛又名“胃脘痛”。胃脘痛有時與心臟病的癥狀相似。如噫氣常為胃病之主癥，然《素問·宣明五氣》中又說“五氣為病，心為噫”，故胃病與心臟病有時易于混淆。連一代名醫(yī)朱丹溪亦云：“心痛即胃脘痛?！?《丹溪心法·心脾痛》)胃痛的病機關(guān)鍵為胃氣不和。引起胃氣不和的因素一般有寒、熱、虛、實之分，其間又有兼夾食滯、痰凝、血瘀之異。醫(yī)者據(jù)其臨床癥狀分析，辨證論治多無謬誤。然胃痛其病位雖在于胃，而涉及的臟腑絕非僅僅囿于胃腑，其中與脾、肝、肺三臟關(guān)系最為密切。脾與胃共主運化，均為后天之本、氣血生化之源?！捌庖松齽t健”，“胃氣宜降則和”，胃氣不和必然罹患及脾；脾虛中州失健亦易致胃納、腐熟失常。故臨床脾胃病多主張并治，昔賢陳士鐸稱之謂“雙治法”，即“雙治者，一經(jīng)有疾，單治一經(jīng)不足，而雙治二經(jīng)，始能奏效，故曰雙治?！缛宋竿虏豢蓡沃挝付嬷纹ⅰ?《石室秘錄·雙治法》)。

筆者習(xí)用自擬經(jīng)驗方“柴百連蘇飲”(由柴胡、百合、黃連、蘇葉、吳茱萸、白蔻仁等組成)加減治療各類胃病，每見良效。方中用白蔻仁者即寓胃病治脾之意，同時方中也體現(xiàn)出胃與肝、肺的密切關(guān)系。

首先，胃與肝密切相關(guān)。《素問·六元正紀大論》曰：“木郁之發(fā)……民病胃脘當心而痛”。《素問·至真要大論》亦言：“厥陰司天，風(fēng)淫所勝，民病當心而痛。”皆啟示胃痛與肝木偏旺，橫逆犯胃有關(guān)。肝屬木，為剛臟，主疏泄，喜條達，能舒通氣機。“木疏土則脾滯以行”(何夢瑤《醫(yī)碥·五臟生克論》)，故有利于脾胃的運化?！堆C論》亦曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄而水谷乃化?！蔽笇偻粒魇芗{，以通降為和。若肝氣郁結(jié)，疏泄失司，橫逆犯胃，則胃氣阻遏，有失和降，故癥見胃脘脹痛；木郁化酸，故胃病常伴泛酸、吐酸。歷代諸賢中最先闡述肝與胃關(guān)系至密者當推張仲景。如《傷寒論·辨厥陰病脈證治》中“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”一文指明厥陰肝病可犯胃脾，引起心中疼熱、饑而不欲食、嘔吐等癥。后世醫(yī)家認識到肝與胃關(guān)系密切者并不少見，如《雜病源流犀燭·胃痛篇》云：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝氣相乘尤甚，以木性暴且正克也”，言明肝木犯土克胃乃正常的相克關(guān)系。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中明確提出“肝為起病之源，胃為傳病之所”“肝木必侮胃土”“肝木肆橫，胃土必傷”等理論，指明胃病其病雖在于胃，而其咎實責(zé)之于肝木的道理。其倡導(dǎo)“兩和肝胃”“凡醒胃必制肝”“安胃和肝”“抑木暢中”“治肝可以安胃”等特色治法，甚獲后世醫(yī)者所贊譽并借鑒。故筆者提出“治胃不疏肝木，非其治也”。“柴百連蘇飲”中用柴胡為君藥，疏肝解郁，條達肝氣，其意即在于不使肝氣橫逆犯胃，則胃氣自可安寧和降。

再者，胃與肺密切相關(guān)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T氣膹郁皆屬于肺?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》謂：“肺者相傅之官，治節(jié)出焉?！苯鹂四荆辽?，故肺金氣機失調(diào)，宣肅失司，一則克木制肝不力；一則子病及母，子盜母氣，致使肝、肺皆病，氣機郁滯。對此病機，王孟英在《溫?zé)峤?jīng)緯》中的論述最為精辟：“肝氣逆則諸氣皆逆；治節(jié)不行則一身之氣皆滯”。欲安寧胃氣，平抑肝木，必須宣肅肺金，肺金旺盛，治節(jié)復(fù)司，則自能行經(jīng)于人身之左位，起制木之能，即“佐金制木”之謂。“柴百連蘇飲”中用蘇葉與百合相伍，辛潤結(jié)合、宣降并用，“蘇葉以通肺胃……以肺胃之氣非蘇葉不能通也”(《溫?zé)峤?jīng)緯·薛生白濕熱病篇》)，故能宣肅肺金，金氣旺則自能制木。黃連與吳茱萸同用，即“左金丸”。此即遵“實則瀉其子”之訓(xùn)，肝火旺不直接瀉肝，而清泄心火，子能令母虛；心火既清，不克肺金，肺金治節(jié)復(fù)司，則又司制木之職。

3.2宣肺化氣、疏肝健脾法治癃閉癃閉是以小便量少，排尿困難，甚則小便閉塞不通為主癥的一種病證。其中小便不暢，點滴而短少，病勢較緩者稱為癃；小便閉塞，點滴不通，病勢較急者稱為閉?！榜]”之名，首見于《素問·五常政大論》：“其病癃閉，邪傷腎也?！薄端貑枴ば魑鍤狻吩唬骸鞍螂撞焕麨轳?，不約為遺溺?！敝该髁税l(fā)生癃閉的病機為膀胱氣化不利；膀胱氣化失約則發(fā)生遺尿?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉?！卑螂孜痪幼钕?，三焦水液所歸，故州都之官者，水液匯聚之處也。水液之所以能流入及排出于膀胱，全賴于膀胱氣化功能是否正常。若氣化不利，則發(fā)生癃閉；不約則發(fā)生遺尿?！澳I司二便”，膀胱的氣化功能主宰于腎，腎氣旺盛，氣化有力，則膀胱開闔功能正常。然膀胱的氣化功能又不完全取決于腎，尚與肺、肝、脾密切相關(guān)。“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉?！狈沃鳉?，為水之高源。若肺氣膹郁，治節(jié)失司，則如王孟英所謂：“治節(jié)不行，則一身之氣皆滯”。故腎與膀胱的氣機亦無不例外發(fā)生郁滯，難以化氣行水，則小便發(fā)生癃閉。朱丹溪曰：“通小便譬如滴水之器……必上竅開而下竅之水出焉。”故宣通肺氣，使治節(jié)復(fù)司，三焦決瀆有權(quán)，則小便自能汩汩而排出?！耙蕴崞錃?，氣升則水自降下，蓋氣承載其水也”(《丹溪心法·小便不通》)，此即“提壺揭蓋法”之運用。筆者習(xí)用百合、蘇葉、杏仁、桔梗、炙麻黃、葶藶子等藥，宣降并用，以開啟上源。其中以蘇葉最為稱道，“蘇葉以通肺胃……以肺胃之氣非蘇葉不能通也”(《薛生白濕熱病篇》)。除此之外，筆者習(xí)用桂枝，其辛溫，能入肺與膀胱，宣通陽氣，蒸化三焦以行水。

肝主疏泄，然肝之疏泄功能，絕不能僅僅理解為對情志而言。其它如人身之血液、津液、唾液、涕淚、尿液、大便、男子之精液以及女子之經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等分泌、排泄正常與否，亦均與肝之疏泄密切相關(guān)。“肝生于左，肺藏于右?！?《素問·刺禁論》)人身之氣機，合乎天地自然。肺氣從右而降；肝氣由左而升。左升右降，肝與肺構(gòu)建了人身一條極為重要的氣機升降之軸，以保證人身氣機的通暢?！案螝饽鎰t諸氣皆逆”，更何況足厥陰肝經(jīng)上行扺少腹，繞陰器，故泌尿、生殖方面的疾患大多與肝的疏泄功能相關(guān)。筆者在診治癃閉時常選用柴胡、當歸、白芍、枳殼、香附、郁金、玫瑰花、合歡花等疏肝之藥，尤倡導(dǎo)用全瓜蔞。清·王學(xué)權(quán)在《重慶堂隨筆》中謂：“栝蔞實，潤燥開結(jié)，蕩熱滌痰，夫人皆知之，而不知其舒肝郁、潤肝燥、平肝逆、緩肝急之功有獨擅也?！币喑＿x用石韋，《別錄》言其“止煩下氣，通膀胱滿，補五虛、安五臟、去惡風(fēng)、益精氣”，誠不失為治病及養(yǎng)生保健之良藥。

運用益氣健脾法，其意有四：一為增補氣化之源；二為土克水，健脾以祛其水濕；三為培土以生肺金；四為若肝虛則祟土以實肝木，肝實則扶土以抑木亢?？芍^一舉四得。

綜上所述，筆者治癃閉倡導(dǎo)以宣肺化氣、疏肝健脾法多臟調(diào)燮的學(xué)術(shù)觀點。下面列舉醫(yī)案1則以說明之。

多臟調(diào)燮癃閉案劉某，女性，58歲。2012年6月10日初診：小便量少，點滴而下，排尿困難，伴雙下肢水腫3月余。小便極少而無脹痛之不適，臥床時尿量稍增多，活動時則明顯減少，多種關(guān)于腎臟的檢查均無異常。舌淡紅，苔薄黃，脈細弦。中醫(yī)診斷：癃閉。辨證：肝郁氣滯，肺氣失宣，膀胱氣化不利。擬疏泄肝木、宣通肺氣、化氣利水。方藥：柴胡10g，枳殼10g，白芍10g，百合15g，蘇葉8g，桔梗10g，杏仁10g，炙麻黃5g，炒葶藶10g，全瓜蔞15g，桂枝10g，白術(shù)10g，茯苓10g，黨參10g，澤瀉10g，石韋10g，甘草3g。8劑。

2012年6月18日復(fù)診：夜尿明顯增多，翌晨下肢水腫已不著，白晝尿量及小便次數(shù)亦近于正常。方藥已弋獲病機，效不更方，擬原方15劑。

3個月后因其它疾病就診，訴原患病證己愈。

王行寬，男，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師。全國名老中醫(yī)藥專家第二、三、四、五批傳承老師及全國名老中醫(yī)藥傳承工作室傳承專家，享受政府特殊津貼專家，湖南省首屆名中醫(yī)。對內(nèi)科疑難雜癥及急危重癥最為擅長，對心臟疾病及胃腸疾病研究經(jīng)驗豐富。

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(410000)