● 俞 躍 阮詩瑋

暑月腎病治驗三則

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慢性腎臟病是我國的常見病、多發(fā)病，最終將導致慢性腎功能衰竭。嚴重影響著人們的健康、工作及生活，而慢性腎臟病的管理和治療仍是臨床上較為棘手的問題。本文通過闡發(fā)夏月暑邪與慢性腎臟病之間的關系，指出暑邪既可以介導慢性腎臟疾病的發(fā)病，亦可加重慢性腎臟病的病情，而影響到慢性腎臟病的預后及轉歸。夏月腎病應重視祛除暑邪，以免犯下虛虛實實之戒。并列舉3則暑月腎病的驗案進一步佐證，以期對指導臨床有所裨益。

暑月 慢性腎臟病 阮詩瑋 驗案 名醫(yī)經驗

阮詩瑋教授為主任醫(yī)師、博士研究生導師，從醫(yī)30余載，學貫中西，尤擅長腎臟病的診治，創(chuàng)立了以病理為基礎，以癥候為先導，根據體質不同、時令變化，辨病與辨證中西醫(yī)結合的腎臟病診療體系。阮師在慢性腎臟病治療中十分重視節(jié)氣與腎病的發(fā)病關系，今試將其治療暑月腎病的經驗整理并介紹如下。

1 暑邪與慢性腎臟病的關系

暑邪為“六淫”邪氣之一，發(fā)病的節(jié)氣為夏至到立秋。暑邪發(fā)于夏季，具有溫熱屬性，故有耗氣傷陰、燔灼炎上、易兼夾濕邪的特點。阮師常言臨證時大多數腎病病人來自閩地，而閩地屬江南之所，氣候為亞熱帶季風氣候，夏日暑氣較盛。況江南又多有河澤湖泊，故每于夏日之時，常有暑濕邪氣大行。臨床上罹患慢性腎臟病的病人多有正氣不足，痼邪內郁?！罢龤獯鎯?，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，因此慢性腎病病人因正氣不固極易招致外邪侵襲，若于夏月之時，則外感暑邪者不在少數。因此阮師治療慢性腎臟病時十分重視結合節(jié)氣變化，恰如《素問·六節(jié)藏象論》所言：“不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工矣?！盵1]慢性腎臟病病人因正氣素有虛損，又有痼邪內蘊，外感暑邪則證異于平人，常內外合邪，使病情加重而病期延長，病后不易恢復，倘兼夾濕邪又多纏綿難愈，故不得不引起重視。慢性腎臟病患者外感暑熱邪氣后可因熱盛傷及膀胱或腎絡而出現尿血；或暑濕蘊熱結于下焦而發(fā)為腎熱病；或暑熱耗傷氣陰而出現身熱汗多，乏力，心煩，口渴喜飲；或暑熱夾濕困脾，導致三焦失于決瀆，水濕漫延，浸漬肌膚，而加重水腫等癥狀；暑濕困脾，精微失于布散，而出現蛋白尿；濕邪著于腎府，則見腰部酸痛；更有甚者，暑濕蘊毒，壅滯三焦而導致血肌酐、尿素氮等指標升高，甚者出現關格、癃閉等兇險之癥。因此暑邪在夏月腎病的發(fā)病、病情演變及轉歸預后中具有重要意義。

2 驗案舉隅

2.1暑濕蘊毒六和效林某，男，34歲，2009年9月26日初診?；颊哂?個月前體檢時發(fā)現尿檢異常(蛋白質2+，隱血2+)，遂就診于某三甲醫(yī)院腎內科，期間行腎臟穿刺，2009年5月7日病理結果提示：“IgA腎?。徊±眍愋停狠p度系膜增生型。”遂給予激素及免疫抑制治療，癥狀無明顯好轉，后自行出院。辰下：神疲乏力，汗多，遇勞加重，雙下肢踝部輕度浮腫，滿月臉，上半身布滿紅色皮疹，無瘙癢，撫之礙手，納可，夜寐安，小便泡沫多，大便調，舌紅苔白厚膩，脈滑數。2009年9月25日尿常規(guī)檢查示：“蛋白質2+，隱血2+，紅細胞5.9個/ul，紅細胞11個/HP?！敝嗅t(yī)診斷為慢性腎風??；辨證屬外感暑濕，燥熱化毒證。方予六和湯加減。藥用：藿香6g，厚樸花6g，陳皮6g，茯苓15g，杏仁6g，六一散15g，魚腥草15g，龍舌草15g，黨參15g，黃芪12g，防風6g，車前草15g。14劑，日1劑，水煎服，分2次服用。二診：癥狀好轉，仍伴疲乏，汗多，登樓梯后感雙下肢酸軟，腰酸，納寐可，大便日行1～3次，小便較前增多。舌尖紅，苔白厚脈滑。生化檢查提示：“ALB 34.1g/L，BUN 9.43mmol/L UA 536umol/L?！庇枋胤郊拥毓瞧?g，石蓮子15g繼續(xù)服用。并囑患者門診隨診。1年后患者來訴尿常規(guī)已轉陰。

按患者素有慢性腎臟病病史，正氣本虛，因服用激素等陽熱藥品后內生燥熱，恰逢暑月，又感暑濕，暑濕與燥熱內外合邪，致病情愈演愈烈。暑傷氣津，故見神疲乏力，汗多，遇勞加重；脾為濕困，水濕內停，故見雙下肢輕度浮腫；脾虛精微不固，故而溲中泡沫、蛋白尿、血尿；舌脈所見是燥熱內蘊，外感暑濕之征。故治當清暑化濕，清熱解毒，方予六和湯加減。藿香、厚樸花、陳皮芳香醒脾，散暑化濕；茯苓、杏仁、六一散通調水道，清熱利濕；魚腥草及龍舌草清熱化濕解毒；暑傷胃氣，故加入參芪、防風以益氣升陽。經治后，患者病情改善，效不更方繼續(xù)服用。

2.2清暑益氣腎疾療林某，女，43歲，2011年9月7日初診?；颊哂?個月前戶外勞作后出現雙下肢水腫，眼瞼浮腫，就診于當地醫(yī)院，查尿常規(guī)示“蛋白質1+隱血1+”，未予規(guī)律治療，癥狀未見好轉。辰下：晨起眼瞼、雙下肢輕度凹陷性浮腫，神疲乏力，納可，多夢，大便可，小便量少，舌紅，苔黃厚，脈弦數。2009年9月6日尿常規(guī)檢查示：“膽紅素1+，蛋白質±，尿隱血3+，紅細胞209.9個/ul，紅細胞37.8個/HP。”中醫(yī)診斷為水腫??；辨證屬外感暑濕，氣陰兩傷證。方予王氏清暑益氣湯加減。藥用：太子參15g，石蓮子15g，竹葉6g，麥冬15g，知母6g，車前草15g，瞿麥15g，扁蓄15g，荷葉6g，山藥15g，金銀花15g，赤芍15g，白芍15g，六一散15g。7劑，日1劑，水煎服，分2次服用。二診：癥狀較前減輕，仍有疲乏，寐欠佳，眼瞼、頭面部微浮腫，納可，舌紅苔薄黃，脈弦數。尿常規(guī)檢查示：“隱血1+，蛋白質±，紅細胞10個/HP。”予守方繼續(xù)服用。囑患者門診隨診，3個月后患者來訴尿常規(guī)已轉陰。

按患者于大暑時節(jié)感受暑濕邪氣，暑熱耗氣傷陰，故見神疲乏力；熱盛傷及血絡，故見尿中隱血；暑熱夾濕，三焦失于決瀆，故見眼瞼、雙下肢浮腫；精微失固，而出現蛋白尿、血尿。舌脈所見是外感暑濕，氣陰兩傷之征。故治當清暑化濕，益氣養(yǎng)陰。方予王氏清暑益氣湯加減。方中太子參、麥冬、山藥、赤白芍益氣養(yǎng)陰；荷葉、銀花、知母、六一散清暑祛濕；合以車前草、瞿麥、扁蓄導濕濁從小便而出；石蓮子益腎固精。全方邪正兼顧，標本兼治，治療后患者水腫減輕，指標好轉，可知藥切中肯紊，守上方續(xù)服數劑，后患者來訴水腫已退，尿常規(guī)已轉陰。

2.3寒濕中阻縮脾消高某，女，40歲，2015年9月19日來診。患者腹瀉1周，日行4～5次，便質稀溏，時如水樣，伴有腹痛，無惡心、嘔吐，自行服用“止瀉藥、益生菌”后便數減少，寐時雙上肢麻木，納尚可，小便量少。舌淡苔黃膩，脈弦滑。既往有慢性腎病病史。查體：腹部視診未見明顯異常；聽診腸鳴音6次/分，叩診未見異常；觸診腹軟，全腹無明顯壓痛、反跳痛。2015年9月12日腎功能檢查示：“尿酸495.1umol/L，尿素氮3.4mmol/L，肌酐64.2umol/L，胱抑素C 0.86mg/L”；2015年9月19日尿常規(guī)檢查示：“隱血2+，紅細胞5.9個/ul，紅細胞11個/HP?！敝嗅t(yī)診斷為泄瀉病；辨證為暑濕困脾證。方予縮脾飲加減。藥用：草豆蔻6g，草果6g，砂仁6g(后入)，葛根15g，扁豆15g，甘草3g，烏梅6g，黃連3g，木香6g(后入)，土茯苓15g，黨參15g，車前子15g(布包)。14劑，日1劑，水煎服，分2次服用。二診：便數減少，日行1～2次，便質成形，便前偶有腹痛，伴有腸鳴、矢氣；復外感2日，自服“流感丸”后癥狀稍緩解。辰下：時有鼻流黃涕，頸項不適，口苦、口干欲熱飲，口中異味，納可寐欠佳，二便調，舌暗邊有瘀斑，苔薄白膩，脈緩。2015年10月10日腎功能檢查示：“尿酸334.7umol/L，肌酐58umol/L?！狈接鑵④甙仔g散加減。藥用：太子參15g，茯苓15g，白術6g，薏苡仁20g，砂仁6g，甘草3g，桔梗6g，淮山30g，扁豆15g，陳皮6g，防風6g，薄荷6g，狗脊15g。14劑。日1劑，水煎服，分2次服用。再診時諸癥悉除。

按患者素有慢性腎臟病病史，暑氣未散之時，復感寒濕，寒濕困脾，升清失常，胃失受納，通降失常，故見便質稀溏，甚則水樣便。結合舌脈，辨為暑濕困脾，治以溫脾解暑，處方以縮脾飲加減。草豆蔻、草果、砂仁、木香芳香燥濕醒脾；葛根升陽止瀉；合扁豆、烏梅、明黨參、甘草益氣養(yǎng)陰；佐以黃連、土茯苓、車前子清熱燥濕。復診時，因患者又感風邪，二陽合病，風熱犯上，諸竅不利；原有大熱，內傷元氣，氣弱不行，濕邪留著，清濁相干，故予參苓白術散益氣健脾，滲濕止瀉，少佐疏風藥解表，以善其后。

3 總結

綜上所述，暑邪與腎病關系密切。暑邪既可以是慢性腎臟病的發(fā)病因素，亦可加重慢性腎臟病的病情，而影響到慢性腎臟病的預后及轉歸。在慢性腎臟病的治療中需重視祛除暑邪，倘腎病初起，即予驅邪，則不致傷及五臟元真；若素有腎病痼疾，復感暑氣者，當謹遵仲師所言“夫病痼疾，加以卒病。當先治其卒病，后乃治其痼疾也”。萬不可固守常法，一見“氣虛乏力、汗出、口干”等癥，便處以補脾腎之品而犯下虛虛實實之戒?？傊钚芭c夏月腎病休戚相關，臨證時當多予留意。

[1]郭靄春.黃帝內經素問校注[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：101.

阮詩瑋，男，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導師。主要從事中醫(yī)腎病的臨床研究。E-mail：1476068677@qq.com

1.福建中醫(yī)藥大學2015級碩士研究生(350108)；2.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院(350004)

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