● 王 付

運(yùn)用腎氣丸辨治雜病的思路與方法※

● 王 付*

探索腎氣丸是辨治腎陰陽俱虛證的基本代表方，變化腎氣丸用量可辨治腎陽虛證及腎陰虛證，選用腎氣丸辨治諸多雜病的關(guān)鍵是因病證表現(xiàn)酌情調(diào)整方藥用量，合理應(yīng)用腎氣丸可辨治糖尿病屬于腎陰陽俱虛夾寒瘀證、糖尿病屬于腎陰虛夾濕熱證、甲狀腺功能減退癥屬于腎陽虛夾寒痰證、甲狀腺功能減退癥屬于腎陰陽俱虛夾瘀熱證等，以此學(xué)用腎氣丸才能更好地運(yùn)用于臨床。

張仲景 傷寒雜病論 經(jīng)方 腎氣丸 辨治雜病 思路與方法

腎氣丸是《傷寒雜病論》中辨治雜病的重要用方之一，可當(dāng)今《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材用腎氣丸有時(shí)辨治腎陰陽俱虛證如消渴篇，有時(shí)辨治腎陽虛證如淋證篇，有時(shí)辨治腎氣不固證如早泄篇；再如當(dāng)今諸多《方劑學(xué)》教材將腎氣丸歸屬于補(bǔ)陽劑，還有《方劑學(xué)》教材將腎氣丸歸屬于陰陽并補(bǔ)劑。有鑒于此，在臨床中辨治雜病怎樣才能更好地應(yīng)用腎氣丸？而運(yùn)用腎氣丸辨治雜病的基本準(zhǔn)則及理論依據(jù)是什么？尤其是變化腎氣丸辨治雜病的拓展應(yīng)用思路及方法是什么？于此試將理論探討及臨床應(yīng)用略述于次，以拋磚引玉。

1 思辨腎氣丸辨治基本病證及運(yùn)用思維

張仲景論述腎氣丸辨治雜病主要有：①虛勞腰痛：“虛勞，腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！北嬷窝窗ㄟ\(yùn)動(dòng)系腰椎和腰肌、婦科、男科、泌尿系等病變出現(xiàn)以腰痛為主的癥狀；②消渴：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！北嬷蜗拾ㄌ悄虿　⒓谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥、尿崩癥等病變出現(xiàn)以口渴為主的癥狀；③腳氣：“崔氏八味丸，治腳氣上入，少腹不仁?！北嬷文_氣包括腳癬、水腫，肌肉萎縮等病變；④微飲：“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之；腎氣丸亦主之?！北嬷挝嫲谀蛳?、腦動(dòng)脈、心血管等病變出現(xiàn)以小便不利或心悸或頭暈?zāi)垦橹鞯陌Y狀；⑤轉(zhuǎn)胞：“問曰：婦人病，飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師曰：此名轉(zhuǎn)胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之?！北嬷无D(zhuǎn)胞包括婦科、男科、泌尿系等病變出現(xiàn)以少(小)腹疼痛或拘急為主的癥狀。結(jié)合多年臨床運(yùn)用腎氣丸辨治雜病體會(huì)，臨證審明病變證機(jī)即可用之，并能取得預(yù)期治療效果。

2 基于腎氣丸用藥用量是辨治腎陰陽俱虛證

腎氣丸由干地黃八兩(24g)，薯蕷(即山藥)四兩(12g)，山茱萸四兩(12g)，澤瀉三兩(9g)，茯苓三兩(9g)，牡丹皮三兩(9g)，桂枝一兩(3g)，附子(炮)一兩(3g)所組成[1，2]。方中用寒涼藥如干地黃即生地黃具有清熱涼血滋陰作用，牡丹皮具有清熱涼血散瘀作用，澤瀉具有清熱滲利濕濁作用，清熱藥用量總和是14兩即42g；溫?zé)崴幦绺阶泳哂袦貕殃枤馍⒑饔茫鹬哂袦仃柹⒑ń?jīng)作用，山茱萸具有溫陽固精止遺作用，散寒藥用量總和是6兩即18g；平性藥如山藥具有益氣化陰作用，茯苓具有益氣利濕作用，其用量總和是7兩即21g，眾所周知，平性藥既可從陽化陽又可從陰化陰，旨在因配伍及病變而發(fā)揮治療作用。從用量分析用藥辨治病變屬性，清熱滋陰藥與溫陽散寒藥之間用量比例為7∶3，亦即溫?zé)崴幱昧坎患扒鍩崴幱昧康?/2。若從用藥性能而言，附子、桂枝溫?zé)嶙饔幂^寒涼藥作用明顯一些，又知干地黃、牡丹皮、澤瀉用量總和清熱作用應(yīng)與附子、桂枝、山茱萸用量總和溫?zé)崴幾饔没鞠喈?dāng)；再從清熱藥用量與溫陽散寒藥用量比較，清熱藥用量在方中具有重要的滋陰清熱作用，溫陽藥用量在方中同樣具有重要的溫陽作用。可見，腎氣丸功用是既滋補(bǔ)腎陰，又溫補(bǔ)腎陽，是辨治腎陰陽俱虛證的最佳基礎(chǔ)用方[3]。

3 變化腎氣丸可辨治腎陰虛證

腎氣丸原方用藥用量可主導(dǎo)其辨治腎陰陽俱虛證，在臨床實(shí)際中怎樣變化運(yùn)用腎氣丸辨治腎陰虛證？一是腎陰虛證比較重或比較頑固，選用腎氣丸可酌情加大干地黃用量為40g或50g，牡丹皮用量加大為15g或24g，亦可不變干地黃、牡丹皮量而酌情增添其它滋陰涼血藥，以增強(qiáng)清熱涼血滋陰作用；方中附子、桂枝用量不變。為何方中用附子、桂枝量沒有酌情減少？因重用滋陰涼血藥有濁膩壅滯氣機(jī)弊端，用附子、桂枝旨在制約滋陰涼血藥之濁膩壅滯；又因干地黃、牡丹皮用量已加大，用附子、桂枝減量則不能達(dá)到制約寒涼藥弊端，所以方中附子、桂枝可仍用原方用量。二是腎陰虛證經(jīng)久不愈但比較輕，可用干地黃、牡丹皮、澤瀉原方用量，并酌情減少附子、桂枝用量，用附子、桂枝者有利于陰得陽化生。在臨床中辨治腎陰虛病變，若僅用滋陰藥而忽視用溫陽藥，陰虛未必能滋，反而還會(huì)出現(xiàn)滋陰藥壅滯氣機(jī)，氣機(jī)壅滯又不利于陽氣氣化，可見辨治陰虛病變僅用滋陰藥很難取得最佳治療作用。結(jié)合多年臨床用方治病體會(huì)，辨治腎陰虛證只有重用滋陰藥再酌情配伍溫陽藥，才能使滋陰藥更好更快地發(fā)揮治病作用[4，5]。

4 變化腎氣丸可辨治腎陽虛證

腎氣丸原方用藥用量主導(dǎo)其可辨治腎陰陽俱虛證，可在臨床實(shí)際中運(yùn)用腎氣丸可辨治腎陽虛證。一是腎陽虛證比較重或比較明顯，應(yīng)用腎氣丸可加大附子、桂枝用量為5g或10g，亦可不加大附子、桂枝用量再酌情增添其他溫?zé)崴帲栽鰪?qiáng)溫陽散寒作用；又因張仲景用干地黃量偏大，若未能合理的減少干地黃用量，則會(huì)引起寒涼藥遏制陽氣化生或恢復(fù)，所以要酌情減少干地黃用量。故于地黃用量可酌情減少為12g或15g，牡丹皮用量可酌情減少為3g或6g，加大附子、桂枝用量溫陽散寒，二是腎陽虛證經(jīng)久不愈但比較輕，可用附子、桂枝原方之量，并酌情減少干地黃用量。再則，腎氣丸既然可辨治病變是腎陽虛證，為何還要用干地黃？因加大附子、桂枝用量，其治雖可溫陽散寒，但又有傷陰化燥之虞，若能酌情減少干地黃用量既可制約附子、桂枝溫?zé)嵩锘?，又可促進(jìn)陽從陰中化生，更有利于陽氣生化有源。運(yùn)用腎氣丸辨治腎陽虛病變，若僅用溫陽藥而忽視用滋陰藥，陽虛未必能復(fù)，還會(huì)出現(xiàn)溫陽藥燥化傷陰?？梢姳嬷侮柼摬∽儍H用溫陽藥常常不能達(dá)到預(yù)期溫陽散寒的作用。結(jié)合數(shù)年臨床治病體會(huì)，辨治腎陽虛證運(yùn)用腎氣丸，只有酌情調(diào)整溫陽藥及滋陰藥用量或增添相關(guān)用藥用量，才能更好地運(yùn)用腎氣丸辨治陽虛證。

5 臨床思維方式及同中求異

5.1 糖尿病腎陰陽俱虛夾寒瘀證 楊某，男，65歲，鄭州人。有多年糖尿病病史，3年前又診斷為糖尿病足，經(jīng)住院及門診治療均未能有效控制癥狀表現(xiàn)，近因病友介紹前來診治：口渴，多食易饑，夜間小便多，怕冷，兩足冰冷且顏色紫暗，下肢沉重，局部潰爛且疼痛如刺，倦怠乏力，口干舌燥，舌紅少苔，脈沉弱；檢測餐前血糖19.6mmol/L。辨為陰陽俱虛夾寒瘀證，治當(dāng)滋補(bǔ)陰陽，補(bǔ)血散寒，給予腎氣丸、茯苓四逆湯與失笑散合方加味：生地黃24g，山藥12g，山茱萸12g，茯苓12g，澤瀉30g，牡丹皮10g，生附子5g，桂枝3g，干姜5g，紅參3g，生半夏12g，五靈脂10g，蒲黃10g，炙甘草6g。6劑，水煎服，第1次煎40分鐘，第2次煎40分鐘，合并藥液,每日1劑，每次服150mL左右，每天分早中晚3服。

二診：兩足冰冷略有好轉(zhuǎn)，以前方6劑。

三診：餐前血糖16.6mmol/L，仍然倦怠乏力，以前方變紅參為10g，6劑。

四診：倦怠乏力好轉(zhuǎn)，兩足冰冷減輕，顏色紫暗略有改善，以前方6劑。

五診：餐前血糖11.9mmol/L，仍有怕冷、手足不溫，以前方變生附子為10g，6劑。

六診：局部潰爛疼痛略有減輕，以前方加當(dāng)歸12g，6劑。

七診：餐前血糖8.7mmol/L，諸證基本趨于緩解，以前方6劑。

八診：餐前血糖7.5mmol/L，諸證基本趨于緩解，又以前方70余劑，糖尿病足痊愈；餐前血糖6.2mmol/L；之后，以前方變湯劑為散劑加黃連12g治療糖尿病，每次6g，每日分早中晚3服，以治糖尿病。隨訪1年，餐前血糖在6.0mmol/L左右，一切尚好。

用方體會(huì) 根據(jù)兩足冰冷辨為陽虛，又根據(jù)舌紅少苔辨為陰虛，因下肢沉重辨為痰濕，又因顏色紫暗辨為寒瘀，又因倦怠乏力辨為氣虛，以此辨為陰陽俱虛夾寒瘀證。方以腎氣丸滋補(bǔ)腎陰，溫補(bǔ)腎陽；以茯苓四逆湯溫陽散寒；以失笑散活血化瘀止痛；生半夏燥濕化痰，方藥相互為用，以奏其效。

5.2 糖尿病腎陰虛夾濕熱證

夏某，男，49歲，鄭州人。有多年糖尿病病史，2年前又診斷為糖尿病胃癱，近因病友介紹前來診治：口渴，腹中易饑，食則脘腹脹滿，大便溏瀉不爽，手足心熱，盜汗，口苦，口腔潰爛，腰酸腿軟，倦怠乏力，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈沉弱略數(shù)；餐前血糖14.7mmol/L。辨為腎陰虛夾氣虛濕熱證，治當(dāng)滋補(bǔ)腎陰，清利濕熱，給予腎氣丸與半夏瀉心湯合方，藥用：生地黃24g，山藥12g，山茱萸12g，茯苓10g，澤瀉10g，牡丹皮10g，生附子3g，桂枝3g，干姜10g，紅參10g，生半夏12g，黃連10g，黃芩10g，大棗6枚，炙甘草6g。6劑，水煎服，第1次煎40分鐘，第2次煎40分鐘，合并藥液，每日1劑，每次服150mL左右，每天分早中晚3服。

二診：餐前血糖12.6mmol/L，口渴略有好轉(zhuǎn)，以前方6劑。

三診：餐前血糖11.8mmol/L，仍然口苦、口腔潰爛，以前方變黃連為15g，6劑。

四診：餐前血糖10.5mmol/L，口苦好轉(zhuǎn)，仍有口腔潰爛，以前方變黃連為24g，6劑。

五診：餐前血糖8.8mmol/L，口苦及口腔潰爛消除，以前方6劑。

六診：餐前血糖8.1mmol/L，局部潰爛疼痛略有減輕，以前方加當(dāng)歸12g，6劑。

七診：餐前血糖7.4mmol/L，諸證基本趨于緩解，以前方6劑。

八診：餐前血糖6.2mmol/L，諸證基本趨于緩解，又以前方60余劑，糖尿病胃癱基本痊愈；之后，以前方變湯劑為散劑繼續(xù)鞏固治療糖尿病，每次6g，每日分早中晚3服，以治糖尿病。隨訪1年，餐前血糖在6.0mmol/L左右，一切尚好。

用方體會(huì) 根據(jù)手足心熱、盜汗辨為陰虛，又根據(jù)口苦、舌質(zhì)紅，苔黃膩辨為濕熱，因腰酸腿軟辨為腎虛，又因倦怠乏力辨為氣虛，又因食則脘腹脹滿、口腔潰爛辨為脾胃濕熱，以此辨為陰虛夾氣虛濕熱證。方以腎氣丸滋補(bǔ)腎陰，兼顧陽氣；以半夏瀉心湯清熱燥濕，降逆益氣，方藥相互為用，以奏其效。

5.3 甲狀腺功能減退癥腎陽虛夾寒痰證 馬某，女，59歲，湖北人。5年前診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，服用西藥2年余，復(fù)查又確診為甲狀腺功能減退癥，近因病友介紹前來診治：腰酸腿軟，手足不溫，全身怕冷，倦怠乏力，氣短，頭暈，耳鳴，記憶力減退，咽喉不利，自汗，下肢沉重，舌質(zhì)淡，苔白厚膩，脈沉弱。辨為陽虛夾寒痰證，治當(dāng)溫陽散寒，燥濕化痰，健脾益氣，給予腎氣丸與赤丸合方加味，藥用 ：生地黃24g，山藥12g，山茱萸12g，茯苓12g，澤瀉10g，牡丹皮10g，附子3g，桂枝3g，紅參6g，制川烏6g，生半夏12g，細(xì)辛3g，炙甘草10g。6劑，水煎服，第1次煎40分鐘，第2次煎25分鐘，合并藥液，每日1劑，每次服150mL左右，每天分早中晚3服。

二診：手足不溫好轉(zhuǎn)，以前方6劑。

三診：仍有腰酸腿軟，以前方加杜仲為24g，6劑。

四診：頭暈好轉(zhuǎn)，自汗止，仍有輕微全身怕冷，以前方變附子為生附子5g，6劑。

五診：手足較前溫和，全身怕冷明顯好轉(zhuǎn)，以前方6劑。

六診：下肢沉重緩解，頭暈止，以前方6劑。

七診：諸證基本趨于緩解，仍有輕微倦怠乏力，以前方變紅參為10g，6劑。

八診：諸證基本趨于穩(wěn)定，又以前方治療70余劑，經(jīng)復(fù)查甲狀腺功能減退癥各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常；之后，為了鞏固療效，以前方變湯劑為散劑，每次5g，每日分早中晚3服，又治療6個(gè)月。隨訪1年，一切尚好。

用方體會(huì) 根據(jù)手足不溫、全身怕冷辨為陽虛，又根據(jù)腰酸腿軟、耳鳴辨為腎虛，因倦怠乏力辨為氣虛，又因下肢沉重、苔白膩辨為夾痰，以此辨為陽虛夾寒痰證。方以腎氣丸溫補(bǔ)腎陽，兼益腎陰，制約溫陽藥傷陰；以赤丸溫陽散寒，燥濕化痰；加紅參健脾益氣。

5.4 甲狀腺功能減退癥腎陰陽俱虛夾瘀熱證 鄭某，女，56歲，鄭州人。8年前診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，服用西藥1年余，復(fù)查又確診為甲狀腺功能減退癥，近因病友介紹前來診治：腰酸腿軟，手足不溫，倦怠乏力，口渴欲飲水，頭暈?zāi)垦?，時(shí)時(shí)盜汗、自汗，大便干結(jié)，舌質(zhì)暗紅夾瘀紫，苔薄黃，脈沉弱略澀。辨為腎陰陽俱虛夾瘀熱證，治當(dāng)溫補(bǔ)腎陽，滋補(bǔ)腎陰，化瘀清熱，給予腎氣丸與下瘀血湯合方加味，藥用：生地黃24g，山藥12g，山茱萸12g，茯苓10g，澤瀉10g，牡丹皮10g，附子3g，桂枝3g，大黃6g，桃仁5g，土元10g，紅參10g，炙甘草10g。6劑，水煎服，第1次煎40分鐘，第2次煎25分鐘，合并藥液，每日1劑，每次服150mL左右，每天分早中晚3服。

二診：大便較前通暢，以前方6劑。

三診：輕微大便溏瀉，自汗止，以前方變大黃為3g，6劑。

四診：大便正常，仍有輕微腰酸腿軟，以前方加山茱萸12g，6劑。

五診：盜汗止，口渴緩解，以前方6劑。

六診：倦怠乏力基本消除，以前方6劑。

七診：諸證基本趨于緩解，又有輕微倦怠乏力，以前方變紅參為12g，6劑。

八診：諸證基本趨于穩(wěn)定，又以前方治療50余劑，經(jīng)復(fù)查甲狀腺功能減退癥各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常；之后，為了鞏固療效，以前方變湯劑為散劑，每次5g，每日分早中晚3服，又治療6個(gè)月。隨訪1年，一切尚好。

用方體會(huì) 根據(jù)手足不溫、全身怕冷辨為陽虛，又根據(jù)口渴、盜汗辨為陰虛，因倦怠乏力辨為氣虛，又因舌質(zhì)暗紅夾瘀紫辨為夾瘀熱，以此辨為陰陽俱虛夾瘀熱證。方以腎氣丸溫補(bǔ)腎陽，滋補(bǔ)腎陰；以下瘀血湯瀉熱祛瘀，加紅參補(bǔ)益元?dú)?，炙甘草益氣和中，方藥相互為用，以奏其效?/p>

從研究與分析腎氣丸方藥組成及用量，從而得知腎氣丸是辨治腎陰陽俱虛證的基礎(chǔ)方，在臨床中酌情調(diào)整腎氣丸方藥用量，既可辨治腎陽虛證又可辨治腎陰虛證，以此深入學(xué)習(xí)及應(yīng)用，才能更好地理解及應(yīng)用腎氣丸辨治諸多疑難雜病。

[1]王 付.桂枝人參湯與葛根芩連湯合方辨治慢性腹瀉的思路與方法[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2016，15(6)：11-13.

[2]王 付.經(jīng)方用量探索與實(shí)踐[J]，中醫(yī)雜志，2012，53(22)：1899-1901.

[3]王 付.四逆散及其合方辨治肝病的臨床應(yīng)用[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2016，15(5)：12-15.

[4]王 付.經(jīng)方方證用藥頻率及用量的思考與探索[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2015，14(4)：16-18.

[5]王 付.經(jīng)方用量秘旨[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：7.

[6]王 付.經(jīng)方方證用藥頻率及用量的思考與探索[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2015，14(4)：16-18.

河南省重點(diǎn)科技攻關(guān)項(xiàng)目(No.132102310099；No.152102310105)；河南省鄭州市科技領(lǐng)軍人才項(xiàng)目(No.112PLJRC360)

王付(又名王福強(qiáng))，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，河南省教育廳學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人，國家科技獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)審專家，教育部評(píng)審博碩論文專家，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)師資格認(rèn)證中心命審題專家，中國中醫(yī)藥信息研究會(huì)常務(wù)理事及經(jīng)方分會(huì)會(huì)長，中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)常務(wù)理事及經(jīng)方分會(huì)會(huì)長、世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)經(jīng)方專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長，連任河南省中醫(yī)方劑分會(huì)主任委員。發(fā)表學(xué)術(shù)論文300余篇，出版著作56部，臨床診治多種疑難雜病。

河南中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)方研究所(450046)