陳涯峰 呂立江謝云興 毛凌宇 劉 鼎 李景虎

浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

呂立江運用仰臥牽枕微調(diào)法治療神經(jīng)根型頸椎病經(jīng)驗*

陳涯峰 呂立江#謝云興 毛凌宇 劉 鼎 李景虎

浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

神經(jīng)根型頸椎病 仰臥牽枕微調(diào)法 臨床經(jīng)驗 呂立江

呂立江教授、主任中醫(yī)師，從事臨床、教學(xué)與科研工作近30年，主要研究中醫(yī)手法治療脊柱相關(guān)疾病。呂教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，應(yīng)用仰臥牽枕微調(diào)法治療神經(jīng)根型頸椎病，收效理想。余有幸?guī)煆膮螏?，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 審視機理，重視解剖

神經(jīng)根型頸椎?。–SR）是指一個或多個頸神經(jīng)根受壓或受刺激引起的一側(cè)或雙側(cè)上肢根性疼痛的頸椎退行性疾病[1]。神經(jīng)根型頸椎病頸項部肌群張力通常出現(xiàn)異常的增高,表現(xiàn)出明顯的肌強直和疼痛。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，神經(jīng)根型頸椎病是由于頸椎間盤慢性受壓、椎間隙變窄、椎間孔相應(yīng)縮小、椎體后緣唇樣骨質(zhì)增生等壓迫神經(jīng)根所引起。在眾多致病機理中，頸椎生理曲度改變，是形成神經(jīng)根型頸椎病重要病理基礎(chǔ)。在臨床實踐過程中發(fā)現(xiàn)，牽引法治療神經(jīng)根型頸椎病可增加椎間隙間距，使椎間孔增大，神經(jīng)根受壓減小，呂教授在仰臥牽枕微調(diào)法治療神經(jīng)根型頸椎病時依據(jù)“牽引”的原理，同時根據(jù)頸椎及脊神經(jīng)的解剖學(xué)特點。從椎管外組織的致密程度和能夠承受應(yīng)力的相關(guān)性來講，C1-C3后支穿行于較致密的結(jié)締組織內(nèi)，而C4-C8穿行在疏松結(jié)締組織內(nèi)，故前者在同等形變量要求下需要更大的應(yīng)力；另外呂教授認(rèn)為除了以上因素，頸部肌肉痙攣或者頸椎關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂會導(dǎo)致C3-C8脊神經(jīng)后支及其分支受壓而產(chǎn)生神經(jīng)根型頸椎病相應(yīng)的癥狀。神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)生還有來自椎間孔的前內(nèi)側(cè)壁和后外側(cè)壁；頸椎間孔各徑線與頸神經(jīng)根各徑線比值中，C5-C7頸神經(jīng)根受嵌壓的發(fā)生率亦較高，頸椎間孔及其內(nèi)徑神經(jīng)根橫截面積比值大小與頸神經(jīng)根受嵌壓相關(guān)，C5-C7頸神經(jīng)根與其相對應(yīng)的椎間孔橫截面積比值較大，容易發(fā)生神經(jīng)根嵌頓。呂教授認(rèn)為，第4-6節(jié)頸椎（分別對應(yīng)C5-C7頸神經(jīng)根）棘突兩旁的肌肉是理筋的重點。

2 分析影像,結(jié)合臨床

影像學(xué)檢查可以清楚地反映頸椎生理曲度是否變直與反弓、關(guān)節(jié)有無骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)間隙是否變窄以及寰樞關(guān)節(jié)是否半脫位。影像學(xué)檢查還可提示項韌帶鈣化、前縱韌帶鈣化、后縱韌帶鈣化等軟組織情況。如果影像學(xué)檢查提示神經(jīng)根型頸椎病患者出現(xiàn)頸椎生理曲度變直甚至反弓，患者往往有頸部活動轉(zhuǎn)側(cè)不利以及牽拉感，需要手法上注重“頸椎脊柱矯正”以恢復(fù)頸椎生理曲度；對于影像學(xué)檢查提示頸椎關(guān)節(jié)有增生和椎間孔狹窄的患者，注重頸椎“拔伸”以增加椎間隙、松解神經(jīng)根；對于有寰樞關(guān)節(jié)半脫位的首先需要進行頸椎“端提”手法復(fù)位，再行仰臥牽枕微調(diào)手法。呂教授通過多年的臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，仰臥牽枕微調(diào)法可增加椎間隙間距，增加椎間孔孔徑，減小神經(jīng)根受壓[2]。影像學(xué)檢查還可以發(fā)現(xiàn)頸椎棘突偏歪，即發(fā)生脊柱旋轉(zhuǎn)的，往往患者出現(xiàn)單側(cè)頸部肌肉肌張力增高、壓痛明顯，此時可以在行仰臥牽枕微調(diào)法時改變矢狀位的后伸方向，適當(dāng)往患側(cè)傾斜一個角度。呂教授認(rèn)為，靈活地根據(jù)患者影像學(xué)表現(xiàn)和臨床表現(xiàn)來選擇仰臥牽枕的方向，也是此手法操作時候的獨到之處。對于50歲以上中老年人群必要時進行骨密度測試，若骨密度出現(xiàn)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，牽枕微調(diào)時重“微調(diào)”角度、輕“微調(diào)”力度，防止手法意外的發(fā)生。

3 筋骨并重，突出微調(diào)

仰臥牽枕微調(diào)法是呂教授近30年治療神經(jīng)根型頸椎病的一種常用手法，具體操作：患者取仰臥位，令患者自然放松，醫(yī)者先在頸部作指揉與捋法等理筋放松手法，以手掌托住枕部，拇指近口耳側(cè)，以雙中指點揉風(fēng)池穴，放松頸部兩側(cè)的肌肉5～10min，頸部理筋結(jié)束后，側(cè)托頸椎使之與床面垂直線呈30～45度角，一手側(cè)向牽拉，一手點揉胸鎖乳突肌以及肩胛提肌，左右兩邊各理一次筋3～5min，最后雙手放在患者頸枕后，用指腹托住患者第4頸椎，用力上托使頸椎處于正常的前屈位（也會根據(jù)具體情況采用后伸位），沿著頸椎向枕后持續(xù)牽拉1min，然后放松，借助患者的體重進行來回拔伸牽拉，如此反復(fù)3～5遍為1次，隔日1次，每周3次，2周為1個療程[3]。呂教授通過多年的臨床經(jīng)驗得出，牽枕微調(diào)的難點是對于矢狀面調(diào)整時角度的控制以及側(cè)向牽枕時角度的控制。由于頸椎牽引的特殊性，垂直牽引時，牽引力和頸椎橫截面的法線不重合，有一個小夾角，使椎體后部的間隙小于前部的間隙，椎體間前緣上下凹凸面吻合不太好，不能很好地達到目的，故呂教授認(rèn)為應(yīng)該根據(jù)患者具體的病情，對“微調(diào)”的角度和方向作出調(diào)整：典型的神經(jīng)根型頸椎病患者采用前屈位約15度的牽枕法，并根據(jù)患者的酸脹感體會應(yīng)力點的變化，微調(diào)選擇最佳角度；頸椎間盤輕度膨出并未觸及脊神經(jīng)根的患者，多為頸椎生理曲度的變直，采用后伸位約10度的牽枕法，并根據(jù)患者的酸脹感體會應(yīng)力點的變化，選擇應(yīng)力較為分散的點，微調(diào)選擇最佳角度。通過仰臥牽枕微調(diào)法能恢復(fù)頸椎的穩(wěn)定性，同時能有效地調(diào)節(jié)頸椎的生理曲度，調(diào)整頸部肌肉群的應(yīng)力，減輕頸椎內(nèi)外因素對于神經(jīng)的卡壓或炎性刺激，從而改善頸部神經(jīng)的空間結(jié)構(gòu)。

4 康復(fù)維穩(wěn)，鞏固療效

呂教授十分重視患者治療后的康復(fù)鍛煉，強調(diào)治療后的鍛煉與臨床治療同等重要，不可偏頗。經(jīng)過仰臥牽枕法治療，增強了頸椎的內(nèi)源穩(wěn)定性,改善了頸部神經(jīng)的空間結(jié)構(gòu)，調(diào)整了頸部肌肉群的應(yīng)力平衡。在此基礎(chǔ)上結(jié)合頸部的解剖結(jié)構(gòu)，配合功法鍛煉，以加強頸部兩側(cè)肌肉的力量，調(diào)整頸椎功能單位的力線分布，促進頸椎內(nèi)外力學(xué)平衡的恢復(fù)，有利于鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。呂教授根據(jù)自已多年的鍛煉體會，自創(chuàng)頸項功：如沐浴凈身、望月觀星、仙鶴點水、左顧右盼、手項相爭、輪轉(zhuǎn)雙臂、引氣歸元等。指導(dǎo)患者每日鍛煉2次，早晚各1次,與臨床治療同步進行。此類功法不僅可以鍛煉頸部肌肉，還可以牽拉訓(xùn)練肩胛部肌肉群，是全面而均衡的肌肉功能的訓(xùn)練，將提升頸部肌肉的整體血供，促進乳酸等代謝廢物的釋放。通過臨床觀察，治療效果鞏固，遠(yuǎn)期療效理想。

5 典型病例

王某，女性，42歲。2016年6月22日初診?；颊?月余在疲勞狀態(tài)出現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)側(cè)不利，左上肢酸脹且小指和無名指時有麻木感。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科、骨科檢查，排除顱腦相關(guān)疾病、骨折等疾病。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院針灸治療2周，癥狀有一定的緩解，但頸椎酸脹感和小指酸麻依然存在，并受勞累、寒冷天氣刺激后明顯加重。3天前患者頸椎酸痛、上肢及小指酸麻不適癥狀再次加重，遂至我院門診。檢查：頸椎擠壓試驗-,臂叢神經(jīng)牽拉試驗弱+，頸項肌緊張，頸部活動稍受限，頸5～7棘突兩旁壓痛；頸椎DR示：頸椎生理曲度變直，頸椎退行性改變，右鉤椎關(guān)節(jié)增生，張口位片齒狀突至右側(cè)塊間距較對側(cè)略寬。肌電圖提示：右側(cè)正中神經(jīng)、橈神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，誘發(fā)電位波幅降低。診斷為神經(jīng)根型頸椎病。門診首次先用頸椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法調(diào)整寰樞關(guān)節(jié)半脫位，后針對性地行仰臥牽枕微調(diào)手法。連續(xù)治療6次為1個療程，1個療程后，同時指導(dǎo)患者進行頸項功鍛煉，再行1個療程，癥狀全瘥，再囑其頸項功鍛煉鞏固療效。3月后隨訪，未見復(fù)發(fā)。

6 結(jié)語

神經(jīng)根型頸椎病是臨床常見病。仰臥牽枕微調(diào)法是呂教授在多年的臨床實踐中總結(jié)提煉，具有較強可操作性且療效確切的治療神經(jīng)根型頸椎病的推拿手法。面對錯綜復(fù)雜的臨床實際情況，呂教授深諳此病的發(fā)病機理，緊密結(jié)合解剖學(xué)和生物力學(xué)等相關(guān)學(xué)科內(nèi)容，以具體臨床表現(xiàn)和體格檢查為基礎(chǔ)，以影像學(xué)檢查結(jié)果為依據(jù)，在牽枕微調(diào)時有效控制角度與力度，注重柔筋與正骨，提高了治療神經(jīng)根型頸椎病的總有效率。

[1]趙海云.針灸推拿治療神經(jīng)根型頸椎病的療效觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2016，8(1)：42-43.

[2]呂智楨，王曉東.仰臥微調(diào)手法對椎動脈型頸椎病腦血流的影響[J].浙江中醫(yī)雜志，2013，48（3）：212-213.

[3]胡豐亞.呂立江教授仰臥牽枕法結(jié)合中藥治療椎動脈型頸椎病臨床經(jīng)驗總結(jié)[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，37(4)：79-80.

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浙江中醫(yī)雜志社

2017-04-25

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