韓晶晶王暉

1浙江省寧波市江東區(qū)中醫(yī)院浙江寧波315040

2浙江省寧波市中醫(yī)院浙江寧波315010

醫(yī)案醫(yī)話

王暉治療過(guò)敏性肺系疾病驗(yàn)案選析

韓晶晶1王暉2

1浙江省寧波市江東區(qū)中醫(yī)院浙江寧波315040

2浙江省寧波市中醫(yī)院浙江寧波315010

全國(guó)老中醫(yī)藥專家王暉主任中醫(yī)師治療過(guò)敏性肺系疾病有獨(dú)到見解。病因上認(rèn)為特稟體質(zhì)，肺脾氣虛為本，外邪留戀為標(biāo)；在病機(jī)特點(diǎn)上，虛中夾實(shí)，本虛標(biāo)實(shí)；在治療上,宣降補(bǔ)瀉、以和為法,用藥甘潤(rùn)酸收、辛開輕透，使氣機(jī)平衡，竅道通暢。同時(shí)，病證結(jié)合，組方嚴(yán)謹(jǐn)，臨床療效顯著。文章用四則驗(yàn)案對(duì)此作了詮釋。

王暉 過(guò)敏性疾病 肺系疾病 醫(yī)案

過(guò)敏性疾病又稱變態(tài)反應(yīng)性疾病，指接觸致敏物質(zhì)引起變態(tài)反應(yīng)的疾病。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)明確提出，特稟質(zhì)屬于特異性體質(zhì)，是機(jī)體發(fā)生過(guò)敏性疾病的主導(dǎo)因素，是外邪能否致敏的前提。

全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師王暉主任中醫(yī)師對(duì)過(guò)敏性疾病有獨(dú)到見解，認(rèn)為特稟體質(zhì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的機(jī)理為臟腑陰陽(yáng)失調(diào),對(duì)外界刺激的應(yīng)激反應(yīng)閾降低，敏感程度增高，易受外邪激發(fā)，并留戀體內(nèi)反復(fù)致病。肺主皮毛，為人體之屏障，外邪入侵首當(dāng)其沖，故過(guò)敏性疾病以肺系疾病臨床多見，表現(xiàn)為過(guò)敏性鼻炎、慢性咽炎、變異性哮喘、慢性支氣管炎等。病因上認(rèn)為特稟體質(zhì)，肺脾氣虛為本，外邪留戀為標(biāo)；病機(jī)特點(diǎn)上，虛中夾實(shí)，本虛標(biāo)實(shí)；治療上,宣降補(bǔ)瀉、以和為法,用藥甘潤(rùn)酸收、辛開輕透，使氣機(jī)平衡，竅道通暢。同時(shí)，病證結(jié)合，組方嚴(yán)謹(jǐn)，臨床療效顯著。

筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)列舉近年王師治療以上疾病的典型病案，并于案后附以粗淺領(lǐng)會(huì)，對(duì)同道或有一益為盼。

1 過(guò)敏性鼻炎

吳某某，女，20歲。2015年6月30日初診。主訴：咽痛鼻塞，口氣濁臭5年余。素有過(guò)敏性鼻炎病史?？滔拢貉释幢侨?，口腔異味，偶有頭痛，可自行緩解。平素性格易怒。痛經(jīng)伴有經(jīng)期泄瀉，經(jīng)前乳房脹痛，末次月經(jīng)6月19日，納可，便調(diào)，寐香。苔薄白、質(zhì)淡紅，舌尖紅，脈細(xì)弦。輔檢鼻腔鏡提示：鼻竇炎。診斷：鼻淵。辨證：膽胃郁熱，肺竅不利。治擬：泄膽和胃，宣肺通竅。處方：姜半夏、枳實(shí)、茯苓各15g，陳皮12g，竹茹、蒼耳子、辛夷各10g，魚腥草30g，黃連7g，鴨跖草、鵝不食草、甘草各6g。7劑后頭痛鼻塞已罷，痰出白膩，喉如痰塞，時(shí)覺(jué)咸味，納可，二便調(diào)，寐安。苔薄白、質(zhì)淡紅，脈細(xì)。辨證：肺脾氣虛，痰阻清竅。治擬：健脾益肺，清宣肺竅。處方：生黃芪30g，炒白術(shù)15g，蒼耳子、辛夷各12g，魚腥草30g，銀柴胡、防風(fēng)、烏梅、五味子、蟬衣、僵蠶各10g，鵝不食草、鴨跖草各6g。7劑后諸癥悉輕。此后，遇勞誘發(fā)鼻塞數(shù)次，每用前方7至14劑，則癥平體安。

按：過(guò)敏性鼻炎，是發(fā)生在鼻黏膜的變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)為反復(fù)鼻塞、噴嚏、流涕，遇冷或異味即作。多數(shù)鼻炎患者，常伴有鼻后滴漏，因過(guò)敏源刺激鼻腔黏膜產(chǎn)生分泌物，倒流至鼻后和咽喉部，甚至流入聲門或氣管,導(dǎo)致以咽癢、咳嗽、異物感為主要表現(xiàn)的鼻后滴漏綜合征。鼻炎急性期，痰濁上泛，壅阻肺竅，王師運(yùn)用黃連溫膽湯合蒼耳子散，化濁宣肺，調(diào)暢氣機(jī)。藥對(duì)鵝不食草、鴨跖草是治療鼻后滴漏的經(jīng)驗(yàn)用藥。緩解期從本論治，以玉屏風(fēng)散合蒼耳子散加味，益肺固表、清宣肺竅，體現(xiàn)了病證結(jié)合的診治思路。

2 慢性咽炎

陳某某，女，58歲。2015年10月13日初診。主訴：喉如痰塞3年余。素有肺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)病史，子宮肌瘤切除術(shù)后10年?？滔拢貉拾W干咳2周，喉如痰塞伴胸悶，長(zhǎng)期失眠。納可，便調(diào)。苔薄黃、質(zhì)淡紅，脈細(xì)虛。診斷：喉痹、不寐。辨證：氣陰兩虛，痰氣互滯。治擬：養(yǎng)陰化痰，利咽開結(jié)。處方：玄參、麥冬、連翹、棗仁各15g，浙貝、知母、黃芩各12g，貓爪草、百合各20g，桔梗、射干各5g，甘草、薄荷（后入）各6g。7劑后，咽干咳嗽減，稍能入睡。前方加金蕎麥根30g，繼投7貼。再以生脈飲合玉屏風(fēng)散加味，益氣養(yǎng)陰、利咽開竅收功，藥用：生黃芪、太子參各30g，麥冬20g，炒白術(shù)、烏梅各15g，五味子、防風(fēng)、銀柴胡各10g，僵蠶9g，蟬衣6g。隨訪4個(gè)月，喉痹未復(fù)發(fā)。

按：喉痹為咽喉部黏膜慢性炎性病變，常常表現(xiàn)為口咽及鼻咽黏膜彌漫性充血、腫脹，腭弓及懸壅垂水腫，咽后壁淋巴濾泡和咽側(cè)索紅腫?；颊吆聿坎贿m已有3年，結(jié)合肺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)、子宮肌瘤病史，認(rèn)為其基本病機(jī)為氣陰兩虛、痰氣互滯。近2周來(lái)，感受外邪、入里化熱、痰熱膠結(jié)、熏灼肺竅，為即時(shí)病機(jī)。王師先以自擬利咽開結(jié)湯清肺熱、養(yǎng)肺陰、散痰結(jié)、利咽竅，加味百合、知母、棗仁酸甘之品，一則寧心安神，二則滋陰斂肺，散中有收。待急性期癥狀解除，緩求其本，用生脈飲合玉屏風(fēng)散收功，不忘收中有散、補(bǔ)中有泄、升降有序、陰陽(yáng)并調(diào)。

3 變異性哮喘

李某，女，57歲。2015年6月30日初診。主訴：反復(fù)咳嗽，間見氣喘痰鳴5年，加重1周。刻下：畏寒惡風(fēng)，心悸，大便稀，納可，寐尚安。苔黃膩、質(zhì)黯淡，脈細(xì)虛。診斷：哮喘。辨證：肺脾氣虛，肺經(jīng)痰熱，飲停心下。治擬：溫肺化痰，止咳平喘。處方：杏仁9g，三葉青15g，半夏、炒白芍、地龍各12g，五味子、香薷各10g，蟬衣、僵蠶各7g，麻黃、桂枝、干姜、甘草各5g，細(xì)辛3g。經(jīng)投溫肺化飲法2周，咳喘惡風(fēng)顯減，大便成形。2015年9月8日，咳嗽鼻癢噴嚏又作，伴烘熱畏寒，苔薄黃、質(zhì)黯淡，脈弦細(xì)。診斷：咳嗽，變異性哮喘。辨證：營(yíng)衛(wèi)不和，風(fēng)熱犯肺，肺失宣肅，氣道不利。治擬：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，疏風(fēng)宣竅。處方：太子參、黃芪各20g，炒白芍、炒白術(shù)各15g，柴胡、姜半夏、黃芩、防風(fēng)、蒼耳子、望春花各10g，魚腥草30g，桂枝6g，甘草5g，生姜3片，紅棗6枚。1周而愈。2015年12月15日，患者復(fù)因感冒遷延求診，咽癢咳嗽，痰不易出月余。診斷：變異性哮喘。辨證：正虛邪戀，肺經(jīng)痰熱未清。治擬甘潤(rùn)酸收，辛開輕透。處方：烏梅、三葉青各15g，地龍、浙貝各12g，銀柴胡、防風(fēng)、五味子、蘇子、紫菀、百部、杏仁各10g，蟬衣、僵蠶各9g，甘草5g。半月后，諸癥悉除。

按：哮喘之證本虛標(biāo)實(shí)，肺脾氣虛，內(nèi)有伏痰，外邪引動(dòng)即作。發(fā)作期止咳平喘治其標(biāo)，痰濁內(nèi)阻先辨寒熱。寒痰用三拗湯合小青龍湯加味溫肺化飲，熱痰用王師自擬“止咳平喘十二味”（三拗湯、瀉白散、三子養(yǎng)親湯組方化裁）清肺化痰。緩解期益氣固表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)治其本，最常用王師自擬“三和湯”（玉屏風(fēng)湯、小柴胡湯、桂枝湯組方）,桂枝湯斂陰達(dá)陽(yáng)和營(yíng)衛(wèi)、小柴胡湯疏風(fēng)化痰和表里、玉屏風(fēng)湯益氣固表和寒溫，三方協(xié)同各司其職，全面調(diào)理肺脾腎氣機(jī)。

4 慢性支氣管炎

陶某某，男，57歲。2015年12月6日初診。主訴：咳喘痰黃，胸悶氣急20年。素有慢性支氣管炎病史20余年，長(zhǎng)期服用激素治療。刻下：咳喘痰黃，胸悶、動(dòng)則氣急，口苦欲飲，納可，大便干，尿短，夜尿5次，寐淺易醒，心煩易怒。苔薄黃膩、質(zhì)黯紅中裂，脈滑數(shù)。輔檢胸部CT：兩肺慢性支氣管炎伴肺氣腫；通氣試驗(yàn)：以極重度阻塞為主的混合性通氣功能障礙。診斷：肺脹。辨證：氣陰兩虛，痰瘀搏結(jié)，氣道不利，脈絡(luò)受阻。治擬：益氣養(yǎng)陰，化痰散瘀，止咳平喘。處方：太子參、麥冬、丹參、瓜蔞皮、萊菔子各30g，北沙參、天冬各20g，地龍、桃仁、蘇子、降香、黃芩各15g，白芥子、葶藶子各10g，五味子7g。7劑后大便通，口渴減，咳喘依然，痰色黃稠，上方改五味子10g，繼進(jìn)14劑。2016年1月4日，患者咽癢痰少，動(dòng)則氣急，汗出量多，夜尿清頻，納可，大便調(diào)。苔薄白、質(zhì)淡紅，脈細(xì)數(shù)。辨證：肺腎兩虛，痰瘀互阻。治擬：補(bǔ)肺益腎，佐以化痰散瘀、平喘納氣。處方：黃芪、生地、麥冬、益智仁各30g，黨參20g，桃仁、桑螵蛸各12g，五味子、防風(fēng)、烏梅各10g，生沉香粉（沖服）3g，蟬衣、僵蠶各7g，7劑后咳平喘消。

按：肺脹是老年人呼吸系統(tǒng)常見疾患，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，急性發(fā)作期多由外因誘發(fā)，以標(biāo)實(shí)為主，病變?cè)诜?；慢性緩解期以本虛為主，病位在肺脾腎；病之終末，亦可影響到心。本案初診咳喘痰黃、口苦便干，為肺經(jīng)痰熱、氣道不利之象，胸悶氣急、夜尿頻多為心腎兩虛、心脈不暢之證，故以三子養(yǎng)親湯加葶藶子、瓜蔞皮、地龍、黃芩滌痰濁、泄肺熱，生脈散加天冬、丹參、降香以益氣陰、通血脈。三診時(shí)，痰少色白，肺經(jīng)痰熱已消，而顯動(dòng)則氣急、汗多尿頻等肺腎氣虛證，遂以黃芪生脈飲加桃仁益氣養(yǎng)陰、活血通脈，加桑螵蛸、益智仁、五味子、烏梅、沉香粉以益腎氣、平喘逆，佐以蟬衣、僵蠶輕清宣透。

5 結(jié)語(yǔ)

以上病例無(wú)一例外都用到了銀柴胡、防風(fēng)、烏梅、五味子、蟬衣、僵蠶六味中藥，即王師治療過(guò)敏性疾病之經(jīng)驗(yàn)方“脫敏煎”，該方源于祝諶予先生之“過(guò)敏煎”，由王師結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)加味而得。考慮到慢性疾患耗氣傷陰，方中益陰涼血之銀柴胡，配祛風(fēng)勝濕之防風(fēng)，意在甘潤(rùn)辛開，散邪而不傷正；蟬蛻、僵蠶均入肺經(jīng),氣味俱薄，輕清而升，純走氣分，既清宣肺氣、疏散風(fēng)熱，又鎮(zhèn)靜解痙、化痰散結(jié)；烏梅、五味子伍用，酸收斂陰，使氣機(jī)收散有度、升降自如。六藥組合，構(gòu)思精巧，以和為道。

2016-03-20