王瑛璞，李亞敏，張風(fēng)梅

干眼是由淚液異常、淚膜穩(wěn)定性下降等所導(dǎo)致， 以眼表組織病變?yōu)樘卣鞯亩喾N疾病的總稱[1]，其癥狀常表現(xiàn)為眼干澀感、異物感、視物模糊等。干眼屬于中醫(yī)眼科“白澀癥”“干澀昏花”“神水將枯”“神水枯瘁”等范疇?！秾徱暚幒吩?“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏朦，名曰白澀?！蔽覈?guó)現(xiàn)有的流行病學(xué)研究顯示，干眼的發(fā)病率約在21%～30%[2]，已成為眼科臨床的常見(jiàn)病之一。干眼病因復(fù)雜，病程長(zhǎng)，目前人工淚液是治療干眼的一線用藥[3]，僅能緩解癥狀。

張風(fēng)梅教授系河南省知名中醫(yī)眼科專家，博士生導(dǎo)師，曾師從中醫(yī)眼科大家高健生教授，行醫(yī)30余年，在中西醫(yī)結(jié)合治療眼科疾病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療干眼。筆者有幸跟隨其學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將張風(fēng)梅教授辨證論治干眼經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以供臨床參考。

1 病因病機(jī)

現(xiàn)代中醫(yī)多認(rèn)為肝腎不足為本病的主要病因病機(jī)[4]。張風(fēng)梅教授根據(jù)多年的臨床觀察，認(rèn)為干眼發(fā)病的根本原因在于機(jī)體內(nèi)部臟腑功能失常，與肝脾肺腎四臟密切相關(guān)，本病既有虛證，亦有實(shí)證，其病因病機(jī)主要有以下幾個(gè)方面：

1.1 肺胃積熱，熱傷陰津

外感熱邪犯肺，或風(fēng)熱眼、天行赤眼余熱不清，或嗜食辛辣炙煿之品，致肺胃熱盛，熱傷陰津，津液虧虛，不能潤(rùn)澤目珠，發(fā)為本病。

1.2 濕熱內(nèi)蘊(yùn)，陰傷目澀

脾主生化氣血津液，肺主敷布一身之津液。濕熱之邪隱伏脾肺兩經(jīng)，影響津液的生化與輸布，目失滋養(yǎng)而干燥乏澤；或陳酒恣燥，肥甘厚味，致脾胃蘊(yùn)結(jié)濕熱，郁久傷陰，陰津虧虛，目珠失潤(rùn)而干澀；或濕熱困脾，脾失運(yùn)化，氣血津液生化無(wú)源，神水匱乏，而致本病[5]。

1.3 肝逆乘脾，脾虛不運(yùn)

肝開(kāi)竅于目，肝脈上連于目系，性喜條達(dá)，惡抑郁，體陰而用陽(yáng)。情志不舒或郁怒傷肝，肝失條達(dá)之性，橫逆乘脾，脾失健運(yùn)，氣血津液生化無(wú)源，目失津血滋養(yǎng)，發(fā)為本病。

1.4 脾胃氣虛，職能失司

脾胃為后天之本，氣血生化之源，為全身氣機(jī)升降出入之樞紐。脾胃氣虛，運(yùn)化失職，不能生津化液，氣機(jī)不利，清陽(yáng)不升，致氣血津液通行不暢，目及其周圍脈絡(luò)失于濡養(yǎng)，而致本病[6]。

1.5 肺陰不足，肺失通調(diào)

肺為水之上源，主通調(diào)水道，且為嬌臟，易受外邪侵襲。外感燥熱，內(nèi)克于肺，久之灼傷肺陰，或久留于空調(diào)房?jī)?nèi)，空氣干燥，或長(zhǎng)時(shí)間注視視頻終端，瞬目運(yùn)動(dòng)減少，均可導(dǎo)致肺陰不足，肺失通調(diào)，津液不能上潤(rùn)于目，而見(jiàn)本病。

1.6 肝腎陰虛，精血虧虛

肝藏血，腎藏精，肝腎同源。勞瞻竭視或失眠、熬夜、長(zhǎng)期伏案工作暗耗肝腎之陰液，肝腎陰虛，精血虧虛，目珠潤(rùn)澤之水生化無(wú)源，或陰虛火旺，虛火上炎，津虧淚少，均可致目失潤(rùn)澤生燥，發(fā)為本病。

1.7 氣陰兩虛，目失所養(yǎng)

病久遷延不愈，而致氣陰雙虧，陰津不足，目失濡潤(rùn)，氣虛亦不能升騰津液上榮于目，則目珠干燥失澤，而見(jiàn)本病。

2 辯證論治

張風(fēng)梅教授認(rèn)為，干眼診治時(shí)應(yīng)遵循整體觀念，注重眼部癥狀與全身狀況結(jié)合進(jìn)行辨證論治。張風(fēng)梅教授臨證治療本病，常將其分為以下幾個(gè)證型。

2.1 肺胃積熱型

辨證要點(diǎn)：雙眼干澀不適，或有灼熱感，畏光流淚，白睛赤脈，黑睛星翳，或有眼眵，呼氣聲粗，口干或口臭，大便干結(jié)，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈數(shù)。

治宜清瀉肺胃，養(yǎng)陰生津。方以瀉肺湯加味，基本方：黃芩20 g，地骨皮15 g，桑白皮15 g，知母 15 g，麥冬 15g，桔梗 12g，生石膏 30g，石斛 20g，玉竹 15g，沙參15 g，甘草10 g。雙眼灼熱感明顯者，可加菊花、薄荷、蔓荊子以清熱明目；白睛紅赤甚，黑睛星翳密布者，可加大方中黃芩、地骨皮、桑白皮、石膏等清熱藥物用量，另可加赤芍、牡丹皮以涼血退赤，秦皮、菊花、木賊、蟬蛻、石決明、決明子以清熱退翳。青壯年患者常見(jiàn)此型。

2.2 濕熱傷陰型

辨證要點(diǎn)：目珠干燥乏澤，疲勞酸困，澀痛不適，白睛紅赤，視物模糊，頭身困重，口渴少飲，溲赤而短，便溏不爽，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)[5]。

治宜養(yǎng)陰清熱，行氣利濕。方以甘露飲加減，基本方：石斛20 g，生地黃15 g，熟地黃12 g，天冬 12 g，麥冬 12 g，枇杷葉 10 g，枳殼 9 g，甘草 6 g，黃芩 20 g，茵陳20 g。若目珠發(fā)粘不爽，常有絲狀、泡沫樣分泌物，為濕重于熱，可加薏苡仁、石菖蒲、防風(fēng)以利濕明目，此處用防風(fēng)，其意有二：一為風(fēng)能勝濕，二為引藥上行，直達(dá)病所；若眵多發(fā)黃，為熱重于濕，可加大方中生地黃、黃芩用量，另可加金銀花、連翹、梔子、黃連以清熱瀉火。中青年患者常見(jiàn)此型。

2.3 肝郁脾虛型

辨證要點(diǎn)：雙眼干澀易疲勞，酸脹不適，目眩神疲，平素喜嘆息，乳房脹痛或胸脅脹痛，食少納呆，大便溏泄，舌淡苔白，脈弦或緩。

治宜疏肝解郁，益氣健脾，養(yǎng)血明目。方以逍遙散加減，基本方：柴胡 10 g，當(dāng)歸12 g，白芍 15 g，茯苓 15 g，白術(shù) 10 g，薄荷 10 g，生姜 6 g，甘草 10 g。 雙眼脹痛明顯者，可加香附、郁金、茺蔚子以加強(qiáng)理氣散瘀之效。中青年、更年期女性患者常見(jiàn)此型。

更年期女性干眼患者除肝郁脾虛癥狀外，也常兼有腎陽(yáng)虛的癥狀，這與其腎氣日衰，天癸將竭，沖任二脈逐漸虧虛，陰血日趨不足，腎之陰陽(yáng)易于失調(diào)有關(guān)。此型干眼，高健生老師辨證為沖任失調(diào)、陽(yáng)虛陰虧、肝旺脾弱、運(yùn)化失調(diào)，治以溫腎滋陰、清肝和脾[7]，張風(fēng)梅教授汲取高老師經(jīng)驗(yàn)，在逍遙散基礎(chǔ)上加補(bǔ)腎陽(yáng)之巴戟天、淫羊藿、鹿角膠等，臨證每獲良效。

2.4 脾胃氣虛型

辨證要點(diǎn)：雙眼干澀，久視疲勞，肢體倦怠，少氣懶言，面色萎黃，食欲不振，大便溏薄，舌淡苔白，脈緩弱[6]。

治宜補(bǔ)脾益氣，升陽(yáng)明目。方以益氣聰明湯加減，基本方：黃芪 15 g，黨參 15 g，升麻 6 g，葛根 15 g，蔓荊子 15 g，白芍 12 g，黃柏 10 g，甘草 10 g。 若患者自覺(jué)胞瞼沉重，睜眼無(wú)力，為氣虛下陷，可加白術(shù)、柴胡配合方中黃芪、黨參以補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)舉陷。老年患者常見(jiàn)此型。

2.5 肺陰不足型

辨證要點(diǎn)：雙眼干澀不爽，不耐久視，白睛如?；蛏杂谐嗝}，黑睛可有細(xì)點(diǎn)星翳，反復(fù)難愈[8]，干咳少痰，口干咽燥，便秘，舌紅，苔薄少津，脈細(xì)無(wú)力或細(xì)數(shù)。

治宜滋陰潤(rùn)肺，清熱生津。方以養(yǎng)陰清肺湯加減。基本方：生地黃15 g，麥冬15 g，玄參20 g，白芍15 g，薄荷 10 g，川貝母 10 g，牡丹皮 15 g，甘草 10 g。目澀口干明顯者可加沙參、天花粉、石斛以養(yǎng)陰生津潤(rùn)燥；黑睛星翳反復(fù)難愈者可加蟬蛻、菊花、密蒙花以明目退翳。中青年患者常見(jiàn)此型。

2.6 肝腎陰虛型

辨證要點(diǎn)：雙眼干澀不適，視物欠佳，不耐久視，口干少津，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，失眠多夢(mèng)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。

治宜補(bǔ)益肝腎，滋陰潤(rùn)燥。方以六味地黃湯加味，基本方：熟地黃 12 g，山藥 15 g，山茱萸 15 g，茯苓20 g，澤瀉15 g，牡丹皮15 g。視物昏花者，可加枸杞子、菟絲子、楮實(shí)子、五味子以益精明目。中老年患者常見(jiàn)此型。

2.7 氣陰兩虛型

辨證要點(diǎn):目珠干燥失卻瑩潤(rùn)之澤，白睛微紅，黑睛生翳，干澀磨痛，視物模糊，神疲乏力，口干舌燥，舌淡少苔，脈細(xì)無(wú)力。

治宜益氣養(yǎng)陰，生津潤(rùn)燥。方以自擬之干眼病方加減，基本方：太子參 15 g，黃芪15 g，白術(shù) 15 g，五味子 10 g，牡丹皮 15 g，菊花 15 g，天花粉 20 g，沙參20 g，玉竹 15 g，麥冬 20 g，石斛 20 g，陳皮 6 g，甘草10 g。白睛微紅者，可加牡丹皮、地骨皮、白薇、丹參等以清熱涼血，散瘀退赤；黑睛生翳者，可加大方中黃芪用量，另加蟬蛻、木賊、谷精草等以退翳明目；視昏疲勞者，可加熟地黃、枸杞子、菟絲子以補(bǔ)腎明目。病程日久、遷延不愈的患者常見(jiàn)此型。

在本病治療中張風(fēng)梅教授十分注重疏肝解郁的作用。張教授認(rèn)為肝郁既是干眼的發(fā)病原因，亦是加重及病程長(zhǎng)的因素，因此無(wú)論何種證型，但見(jiàn)有肝郁不舒癥狀的患者，均可酌加柴胡、郁金、香附、佛手以疏肝解郁。此外，臨證中多數(shù)干眼患者存在失眠問(wèn)題，可酌加合歡皮、茯神、酸棗仁、龍骨、牡蠣等安神之品以改善睡眠，對(duì)干眼亦有輔助治療作用。本病病程較長(zhǎng)，久病多瘀，故可酌加川芎、當(dāng)歸、丹參、三七花等活血化瘀之品以活血通絡(luò)，使目絡(luò)通暢，精血津液得以通達(dá)于目。目居于高位，可加少量升麻、防風(fēng)以引藥上行，使藥效達(dá)于目絡(luò)。

3 病例舉隅

病案1

馮某,女,38歲,教師。2015年8月11日初診，主訴:雙眼干澀伴酸脹不適2個(gè)月。患者2個(gè)月前與同事?tīng)?zhēng)吵后，出現(xiàn)雙眼干澀，酸脹不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“干眼”，予“氧氟沙星滴眼液”、“玻璃酸鈉滴眼液”點(diǎn)眼治療，療效欠佳?，F(xiàn)癥見(jiàn)：雙眼干澀，酸脹不適，睜眼困難，全身乏力，平素喜嘆息，經(jīng)前期雙側(cè)乳房脹痛，納食一般，夜寐差，小便正常，大便時(shí)溏，舌體胖大有齒痕，苔薄白，脈弦數(shù)。眼科檢查：視力：雙眼 1.0；眼壓：右眼 12 mmHg，左眼 10 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）；淚液分泌試驗(yàn)：右眼 2 mm/5 min，左眼3 mm/5 min；雙眼上瞼輕度腫脹，瞼結(jié)膜充血，下方角膜可見(jiàn)少量熒光素點(diǎn)狀著色，淚膜破裂時(shí)間：雙眼2秒。張風(fēng)梅教授診斷為：白澀癥，證屬肝郁脾虛，治宜疏肝解郁，益氣健脾，養(yǎng)血明目，方以逍遙散加減。處方：柴胡 15 g、當(dāng)歸 10 g、白芍 10 g、白術(shù) 15 g、茯神 20 g、黨參 10 g、黃芪 10 g、薄荷 9 g、三七花 15 g、炙遠(yuǎn)志 12 g、炒酸棗仁 30 g、煨姜 6 g、甘草 10 g，7劑，水煎服,日1劑，早晚兩次溫服，每次200ml?？紤]少量黑睛星翳為炎癥引起，給予左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液點(diǎn)眼，囑患者調(diào)暢情志，合理用眼，少食辛辣煎炒及肥甘厚味之物。

二診：2015年8月18日，患者訴雙眼上瞼腫脹消失，睜眼有力，睡眠好轉(zhuǎn)，但仍有眼干澀，伴口渴，舌體胖大，舌尖稍紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。守上方去煨姜，加石斛 10 g，麥冬 10 g，生地黃 10 g，10 劑，煎服方法同上。

三診：2015年8月28日，患者訴雙眼干澀癥狀好轉(zhuǎn)，查淚液分泌功能：右眼 7 mm/5 min，左眼9 mm/5 min；雙眼瞼結(jié)膜輕度充血，角膜熒光素鈉染色陰性，淚膜破裂時(shí)間：雙眼6秒。守二診方繼服15劑,鞏固治療。1個(gè)月后隨診，干眼癥狀消失。

按：本例干眼患者與他人爭(zhēng)吵后出現(xiàn)雙目干澀，緣大怒傷肝，肝失條達(dá)，橫逆乘土，脾失健運(yùn)，氣血津液生化無(wú)源，神水匱乏，而致目珠干澀。證屬肝郁脾虛，故方以逍遙散加減，加黨參、黃芪以補(bǔ)脾胃之氣，使氣血津液生化有源，茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁以養(yǎng)心安神，改善睡眠，三七花以平肝、清熱、生津，并能活血通絡(luò)，且其性輕清上揚(yáng)，引諸藥上行于目。二診在原方基礎(chǔ)上去煨姜，加石斛、麥冬、生地黃以清熱養(yǎng)陰，潤(rùn)燥生津，使肝郁得舒，脾虛得健，陰津得滋，諸病得除。

病案2

安某，男，36歲，職員。2017年1月13日初診。主訴：雙眼干澀不適4年余?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼干澀不適，曾于多家醫(yī)院診治，診為 “干眼”，使用多種消炎保濕類眼水，癥狀未明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)癥見(jiàn)：雙眼干澀不適，睜眼無(wú)力，視物易疲勞，納眠尚可，二便正常，舌淡，苔薄黃，脈沉細(xì)。眼科檢查：矯正視力：雙眼1.0；眼壓：右眼13 mmHg，左眼15 mmHg；淚液分泌試驗(yàn)：右眼1 mm/5 min，左眼3 mm/5 min。雙眼瞼結(jié)膜充血，瞼板腺口有堵塞，鼻下方角膜可見(jiàn)秤星狀熒光素著色，約占角膜面積30%，淚膜破裂時(shí)間：右眼：2秒，左眼：3秒。張風(fēng)梅教授診斷為：白澀癥，證屬氣陰兩虛，治宜益氣養(yǎng)陰，生津潤(rùn)燥，方以自擬之干眼病方加減。處方：太子參15 g、黃芪20 g、醋五味子12 g、牡丹皮 15 g、菊花 15 g、北沙參 15 g、玉竹 15 g、麥冬 15 g、石斛 10 g、知母 10 g、蘆根 15 g、蟬蛻 10 g、三七花 15 g、升麻 6 g、甘草 6 g，7劑，水煎服,日 1劑，早晚兩次溫服，每次 200ml。配合左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液點(diǎn)眼，瞼板腺按摩治療，囑患者避免長(zhǎng)時(shí)間注視視頻終端，清淡飲食。

二診：2017年1月21日，患者訴雙眼干澀不適稍有好轉(zhuǎn)，仍覺(jué)睜眼困難，視物易疲勞，伴口干乏力，舌脈同前。守上方太子參加量為20 g，醋五味子加量為15 g，另加天花粉15 g，15劑。

三診：2017年2月3日，患者訴癥狀穩(wěn)定，口干癥狀明顯減輕。守二診方去天花粉，加山藥15g，熟地黃 10g，15 劑。

四診：2017年2月17日，患者訴雙眼干澀不適、睜眼困難、視疲勞等癥狀明顯減輕，查淚液分泌試驗(yàn)：右眼6 mm/5 min，左眼8 mm/5 min；角膜熒光素鈉染色陰性，淚膜破裂時(shí)間：右眼：5秒，左眼：6秒。守三診方去蟬蛻，加陳皮6g，15劑，繼續(xù)鞏固治療。

1個(gè)月后隨訪，眼干癥狀消失。3個(gè)月后隨訪，雙眼無(wú)異常。

按：本例干眼患者病程日久，遷延不愈，結(jié)合舌脈、癥狀，辨證為氣陰兩虛證，故方以干眼病方加減，加知母、蘆根、三七花以清熱養(yǎng)陰，潤(rùn)燥生津，蟬蛻配合菊花以明目退翳，且三七花活血通絡(luò)，取其輕清上揚(yáng)之性與升麻合用，共為引經(jīng)藥。二診患者訴雙眼干澀不適稍有好轉(zhuǎn)，仍有睜眼困難，口干乏力，故加大太子參、五味子用量以增強(qiáng)補(bǔ)氣生津之力，另加天花粉以生津止渴。三診患者癥狀穩(wěn)定，口渴癥狀基本消失，故去天花粉，加熟地黃、山藥以培補(bǔ)脾腎，使氣血津液生化有源。四診患者各項(xiàng)癥狀明顯減輕，淚液分泌試驗(yàn)、淚膜破裂時(shí)間均較前明顯好轉(zhuǎn)，黑睛星翳消退，故去蟬蛻，另加少量陳皮以理氣健脾，且能減大量滋陰藥物之滋膩之性，并能防止其寒涼傷胃。諸藥合用，有養(yǎng)有清，氣陰得復(fù)，目珠得養(yǎng)。

綜上，張風(fēng)梅教授認(rèn)為，干眼的治療重在辯證，任何原因引起的氣血津液不足，不能上榮于目，均可導(dǎo)致本病的發(fā)生，臨證治療時(shí)不應(yīng)局限于以上幾種證型。此外，患者的日常生活及飲食調(diào)理亦不可少。平素飲食應(yīng)多樣化，少食辛辣煎炸及肥甘厚味之品，適量戶外運(yùn)動(dòng)，保證充足睡眠。長(zhǎng)期使用手機(jī)、電腦及在空調(diào)房工作的人員，應(yīng)養(yǎng)成常眨眼、多飲水的習(xí)慣。治養(yǎng)并重，方可取得良好的效果。

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