毛矛 季衛(wèi)鋒 胡偉龍 蘇彪 馬鎮(zhèn)川

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

2 浙江省中醫(yī)院 浙江 杭州 310006

芒硝外敷預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫痛及深靜脈血栓30例觀察

毛矛1季衛(wèi)鋒2#胡偉龍1蘇彪1馬鎮(zhèn)川2

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

2 浙江省中醫(yī)院 浙江 杭州 310006

目的：評估芒硝外敷對于早期減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及降低術(shù)后深靜脈血栓（DVT）的效果。方法：選取2014年5月～2015年12月于本院由同一手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行TKA患者60例，隨機(jī)分為芒硝外敷組（A組）、冰敷組（B組）。每組患者各30例，術(shù)后1～3天A組予以持續(xù)芒硝外敷，B組予以持續(xù)冰敷；分別通過術(shù)前、術(shù)后疼痛評分（VAS）、膝關(guān)節(jié)腫脹程度測定、膝關(guān)節(jié)KSS評分、血栓發(fā)生率及術(shù)后額外服用中樞類止痛藥劑量等得出數(shù)據(jù)。結(jié)果：芒硝外敷對于TKA術(shù)后減輕膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，提高早期膝關(guān)節(jié)KSS評分等明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），同時減少術(shù)后中樞類止痛藥的使用量，術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率等明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：芒硝外敷可以作為TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及降低DVT的另一種非藥物治療方法。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 芒硝外敷膝 關(guān)節(jié)腫痛 深靜脈血栓

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）作為治療嚴(yán)重非感染性膝關(guān)節(jié)疾患的終級治療方案。該類手術(shù)目前創(chuàng)傷大，早期常伴有膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，近而影響早期膝關(guān)節(jié)功能活動。目前國內(nèi)大多予以冷療或加壓冷療法作為術(shù)后膝關(guān)節(jié)非藥物處理措施[1]，但效果不佳。深靜脈血栓（DVT）是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，亞洲人群未行預(yù)防發(fā)生率在47.3%以上，甚至發(fā)生肺栓塞而危及生命。筆者將芒硝外敷應(yīng)用于TKA術(shù)后，減輕早期腫痛、提高術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)KSS評分，減少術(shù)后中樞類止痛藥使用及降低DVT發(fā)生等，均取得了較為滿意的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 入選條件：身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜27kg·m-2；術(shù)前排除明顯肝腎功能及凝血異常者；排除術(shù)前雙下肢多普勒顯示有血栓患者；排除嚴(yán)重心腦血管疾患患者；排除高血脂、高血壓、高血糖等控制不佳，未能達(dá)到正常指標(biāo)患者。

1.2 一般資料：篩選浙江省中醫(yī)院2014年1月～2015年12月在我院行全膝關(guān)節(jié)置換符合以上條件者60例，均為單側(cè)置換，其中左膝36例，右膝24例。隨機(jī)將分為芒硝組（A組）和冰敷組（B組）各30例，A組中男13例，女17例；平均年齡74.47±7.41；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎20例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎10例；膝關(guān)節(jié)功能（KSS）評分33.07± 0.691。B組中男14例，女16例；平均年齡77.67±7.17；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎21例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎9例；KSS評分33.33±1.295。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2 治療方法

所有患者術(shù)前均未予以止痛藥，由同一組醫(yī)師在相同麻醉方式，相同手術(shù)入路，相同軟組織處理措施及同一假體公司提供假體情況下行TKA，術(shù)中患肢常規(guī)上氣壓止血帶。術(shù)后均予以患肢抬高，低分子肝素（萬脈舒4100iu qd ih術(shù)后12小時起用）抗凝，連續(xù)7～14天，凱芬（50mg bid ivggt）止痛等對癥治療，術(shù)后2天之內(nèi)予以引流管拔除，并予以術(shù)后第2天撤除麻醉鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后若出現(xiàn)疼痛無法耐受則額外予以中樞類止痛藥曲馬多緩釋片100mg st po。A組術(shù)后1～3天予以持續(xù)芒硝外敷，芒硝均用特制布袋盛裝，每份重約500g。B組術(shù)后1～3天予以持續(xù)冰敷。冰塊均用普通冰袋盛裝，每份約500g。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)：①疼痛評分采取用視覺疼痛（VAS）評分標(biāo)準(zhǔn)，以每日晨起查房記錄。②分別測算出術(shù)前、術(shù)后1～3天術(shù)側(cè)下肢膝上及膝下10cm的平均值D-up及D-down。③下肢深靜脈血栓（LEDVT）：術(shù)前常規(guī)行雙下肢彩色多普勒超聲檢查，術(shù)后第3天常規(guī)患肢行彩色多普勒超聲檢查；若術(shù)后出現(xiàn)患肢腫脹、疼痛及壓痛、Homans征可陽性則急行彩色多普勒超聲檢查。術(shù)前兩組篩查雙下肢均無深靜脈血栓形成。④記錄術(shù)后1～3天所額外使用總劑量。

3.2 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)VAS評分、腫脹情況及手術(shù)時間比較：見表1。

3.3 兩組術(shù)后術(shù)后DVT發(fā)生例數(shù)、KSS評分等相關(guān)情況比較：見表2。對于發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓患者，積極進(jìn)行溶栓治療，后復(fù)查多普勒均顯示血管再通，均未出現(xiàn)肺栓塞等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)VAS評分、腫脹情況及手術(shù)時間比較（±s）

組別A組（n=30）B組（n=30）檢驗t值P VAS術(shù)后第1天3.10±0.305 3.07±0.254 0.460＞0.05術(shù)后第2天2.23±0.430 3.03±0.490 -6.719＜0.01術(shù)后第3天1.77±0.568 2.37±0.556 -4.133＜0.01膝上10cm平均周徑（cm）44.110±2.378 48.097±3.246 -5.427＜0.01膝下10cm平均周徑（cm）34.268±3.373 38.067±2.243 -5.139＜0.01手術(shù)時間（min）94.030±2.282 93.930±2.406 0.165＞0.05

表2 兩組術(shù)后DVT發(fā)生例數(shù)、KSS評分等相關(guān)情況比較（±s）

組別A組（n=30）B組（n=30）檢驗值P患側(cè)下肢DVT發(fā)生2 9 χ2=4.007＜0.05術(shù)后引流量（ml）103.03±3.718 103.00±3.751 t=0.421＞0.05額外曲馬多劑量（mg）33.33±54.667 73.33±69.149 t=-2.485＜0.05術(shù)后3天KSS評分47.23±1.251 38.33±3.427 t=13.361＜0.01術(shù)后1月KSS評分89.40±1.070 89.47±1.548 t=-0.194＞0.05

4 體會

經(jīng)過TKA可以重塑一個有功能的、穩(wěn)定的、無痛的膝關(guān)節(jié)，然而，目前TKA由于創(chuàng)傷大、失血多，往往早期并發(fā)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛一定程度上影響早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，并DVT的幾率較高。冰敷對于術(shù)后早期鎮(zhèn)痛、腫脹消除及減少術(shù)后失血有一定的作用，但冰敷常常出現(xiàn)冰塊硬度較大凍傷皮膚，冰凍時間不持久等，過度冰敷甚至加重DVT的發(fā)生。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致氣滯血瘀，所謂形傷氣，氣傷腫，故出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限。氣為血之帥，氣行則血行。本應(yīng)以行氣活血為主，然術(shù)后患者本有失血，血為陰，氣為陽，血虛則氣之渙散，過度行氣則進(jìn)一步耗氣傷津，故在此不可一味行氣活血。血以涼為潤，涼血解毒則可進(jìn)一步收攝一身之氣，血為氣之母，“瘀血去則新血生”，故破血行血則瘀去新生。芒硝，性寒，味咸、苦，具有軟堅瀉下，清熱除濕，活血化瘀，消腫療瘡的功效[2]。它是一種礦物藥主含含水硫酸鈉(Na2SO4·10H2O)，其主要成份是鹽類物質(zhì)，可以與水相溶，滲透性強(qiáng)，自身有吸收熱量及良好的吸潮性的特性。

現(xiàn)代藥理研究芒硝外用有好的抗炎作用，可能與芒硝外敷可加快淋巴循環(huán)，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬功能，減少局部白細(xì)胞浸潤，減輕炎性反應(yīng)有關(guān)[3]。此外，芒硝有利于改善血液循環(huán)，降低血栓的發(fā)生。而且芒硝無毒，對正常皮膚無損害，使用時不受時間限制，是一種較好的臨床外用藥。

本次研究基于TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)嚴(yán)重腫脹、疼痛及術(shù)后DVT的高發(fā)生率，進(jìn)而影響患者功能恢復(fù)的臨床現(xiàn)象，以及芒硝作為傳統(tǒng)外敷中藥可以很好消除軟組織腫脹，減輕軟組織炎性反應(yīng)，改善血液循環(huán)的特性。芒硝外敷對于TKA術(shù)后早期緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹均優(yōu)于冰敷。對于術(shù)后第1天疼痛評分無差異，可能與術(shù)后麻醉泵的使用有關(guān)。芒硝外敷可以很好地降低炎性反應(yīng)，減少局部白細(xì)胞浸潤，具有一定的鎮(zhèn)痛作用，可以作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的輔助手段，而且能明顯減少術(shù)后額外中樞類止痛藥物的使用量。隨著膝關(guān)節(jié)疼痛及腫脹的明顯改善，減輕患者的精神負(fù)擔(dān)與術(shù)后疼痛恐懼，更加有利于早期關(guān)節(jié)鍛煉及術(shù)后康復(fù)。芒硝外敷促使血液粘度下降，淋巴回流加快，改善微循環(huán)等使術(shù)后DVT發(fā)生明顯低于對照組。另外，芒硝外敷具有價格低廉，操作簡單，無需特殊護(hù)理等特點，可以經(jīng)醫(yī)囑之后，方便患者或家屬自行采用。

[1]徐曉華,李曉峰,熊遠(yuǎn)飛.全膝關(guān)節(jié)置換后循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)與間斷高滲鹽水冰敷應(yīng)用[J].中國組織工程研究，2013，17(48)：8325-8330.

[2]趙敏,陳萍萍.芒硝外敷與大黃內(nèi)服對急性胰腺炎腸功能恢復(fù)的影響[J].浙江中醫(yī)雜志,2012,47(5)：334.

[3]劉紹龍,白明,楊亞蕾，等.芒硝外用抗炎作用研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2012，27(2)：312-315.

2016-06-09

#通訊作者：季衛(wèi)鋒，E-mail：jiweifeng1230@126.com