孫聰 范永升（指導(dǎo)）

浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

范永升從濕論治強(qiáng)直性脊柱炎經(jīng)驗(yàn)

孫聰 范永升（指導(dǎo)）

浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

范永升教授認(rèn)為，強(qiáng)直性脊柱炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“腰痛”范疇，基本病機(jī)是腎督虧虛，實(shí)邪阻滯，并認(rèn)為濕邪為諸實(shí)邪的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。治療時(shí)以除濕止痛為基礎(chǔ)，辨證處以溫陽散寒、清解通絡(luò)諸法。該文介紹范師治濕之時(shí)用藥特點(diǎn)，并列舉醫(yī)案兩則，以饗同道。

范永升 濕 強(qiáng)直性脊柱炎 臨床經(jīng)驗(yàn)

強(qiáng)直性脊柱炎是一種主要侵犯中軸關(guān)節(jié)，以骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱強(qiáng)直為主要特點(diǎn)的自身免疫性疾病。目前西醫(yī)針對(duì)該病的治療措施主要是緩解癥狀的非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑和無確切證據(jù)有效的抗風(fēng)濕藥以及后期關(guān)節(jié)殘疾后的手術(shù)治療，效果不盡令人滿意。范永升教授是第四、五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，擅長治療各類風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病，認(rèn)為濕邪是該病病機(jī)的關(guān)鍵一環(huán)，茲將范師相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎認(rèn)識(shí)由來已久，早在《素問·痹論》就有“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也”、《素問·六元正紀(jì)大論》“感于寒，則病人關(guān)節(jié)緊固，腰脽痛，寒濕持于氣交而為疾也”等相關(guān)論述。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎主要是由于先天稟賦不足，腎之精血不足，腎督虧虛，風(fēng)、寒、濕、熱之邪乘虛而入，深侵腎督，氣血運(yùn)行不暢，阻滯于經(jīng)絡(luò)、骨節(jié)，病久骨質(zhì)受損而成。當(dāng)人體免疫功能正常時(shí)，氣血充足，往往能實(shí)現(xiàn)免疫自身穩(wěn)定，雖感邪而不易發(fā)病，一旦陽氣虧虛，免疫功能紊亂，復(fù)感于外邪，聯(lián)合內(nèi)在邪氣，往往發(fā)為本病。范師認(rèn)為，本病發(fā)病，內(nèi)因陽氣不足，外因邪氣阻絡(luò)，諸邪之中，又以濕邪為主：寒熱之氣，無濕則不能久滯于經(jīng)絡(luò)骨節(jié)之內(nèi)，有濕則極易纏綿日久，耗傷陽氣，破壞關(guān)節(jié)骨質(zhì)而發(fā)為本病。

2 辨證論治

范師認(rèn)為，濕邪為強(qiáng)直性脊柱炎病機(jī)發(fā)展過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是由濕邪自身的特點(diǎn)所決定的。濕邪極易兼夾寒熱之氣，其性重濁，寒濕、濕熱之氣，犯于機(jī)體，阻滯經(jīng)絡(luò)，常令人頭重身困，四肢酸楚，周身不暢或是身熱不揚(yáng)，汗出不解；流注關(guān)節(jié)，則關(guān)節(jié)酸痛、沉重、活動(dòng)不利，疼痛不已或是局部關(guān)節(jié)腫痛、膚溫升高；其性粘滯，發(fā)病即不易速愈。背為陽，腰為腎之府，強(qiáng)直性脊柱炎，腎督陽氣虧虛為本，極易感受寒濕邪氣，故臨證之時(shí)，往往以寒濕閉阻之證為多。

濕為陰邪，無溫不能化，非運(yùn)不易行。因此，陽氣在濕邪病理發(fā)展中有著重要作用，治療之時(shí)亦應(yīng)考慮陽氣。濕熱之證常以清解、除熱為基礎(chǔ)，配合溫陽、通絡(luò)之品，以求濕熱得化，癥狀緩解；寒濕之證常以發(fā)汗、溫燥、芳化等法為基礎(chǔ)，配合溫陽之品，以求寒濕得除，癥狀好轉(zhuǎn)。范師從濕治療強(qiáng)直性脊柱炎時(shí)，用藥常有以下特點(diǎn)：

首先，常用溫藥，溫能化濕。強(qiáng)直性脊柱炎病屬陽虛之體受寒濕、濕熱邪，濕為陰邪，非陽藥無以除。寒濕明顯，或是陽虛明顯之時(shí)，范師常取溫通之品以化濕通絡(luò)，以期緩解臨床癥狀。常用之品有淡附片、川烏、細(xì)辛、桂枝、杜仲等，以達(dá)到溫化寒濕，通絡(luò)止痛的目的；濕熱明顯時(shí)，常取清解之品以清熱利濕，并稍用溫腎助陽之品以治其本，此時(shí)常喜用杜仲。杜仲屬甘溫之品，為腰痛之要藥，另據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)曾表明杜仲葉醇提取物可通過增強(qiáng)小鼠巨噬細(xì)胞吞噬能力，而增強(qiáng)小鼠免疫功能[1]。

其次，善用風(fēng)藥，風(fēng)能勝濕。風(fēng)為百病之長，外感諸邪為病，多以風(fēng)為引。范師臨證之時(shí)，在辨證論治基礎(chǔ)上，常用防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、豨薟草、秦艽、徐長卿、烏梢蛇等祛風(fēng)之品，不但可引溫補(bǔ)、清解、通絡(luò)之品直達(dá)病所，而且能宣散水濕之氣，以達(dá)到較快緩解臨床癥狀的目的。而于諸風(fēng)藥之中頗喜用豨薟草，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究曾表明豨薟草可通過調(diào)整機(jī)體免疫功能，改善局部病理反應(yīng)而達(dá)到抗風(fēng)濕作用[2]。

再次，重視脾胃，脾能運(yùn)濕。脾胃虛弱，不能正常運(yùn)化谷物水液，而生濕邪，久則化熱，可形成濕熱；或脾胃陽虛，濕從寒化，形成寒濕。因此，范師常從內(nèi)濕之根源的脾胃為突破口，處以溫中、健脾、益氣、芳化、和胃之品。常用之藥有茯苓、白術(shù)、炙甘草、佛手、川樸花等，并佐以行氣之品以求補(bǔ)而不滯。

最后，貫穿補(bǔ)腎，化氣利濕。本病以腰骶疼痛為主，腰骶為腎督二脈循行之所，補(bǔ)腎強(qiáng)督為針對(duì)病機(jī)的治本之法。不論疾病哪個(gè)階段，腎督不足都為貫穿始終的病機(jī)，因此，時(shí)時(shí)不忘補(bǔ)腎，為范師治療該病的又一特點(diǎn)。補(bǔ)腎之品，除能填補(bǔ)內(nèi)在腎督虧虛，尚能蒸化水氣，主水利濕。常用之品有杜仲、菟絲子、桑寄生、仙靈脾，補(bǔ)骨脂等，常根據(jù)腎陽不足之程度而加減應(yīng)用。

3 驗(yàn)案舉隅

案一：黃某，男，26歲。2015年8月11日初診。1月前無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，下腰時(shí)明顯而至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查HLA-B27陽性，診斷為強(qiáng)直性脊柱炎，予消炎止痛藥口服后，稍緩解即復(fù)發(fā)?，F(xiàn)患者足跟腰骶作痛明顯，頸部不適，晨起覺腰部冷痛，僵硬，食寐尚可，小便偏黃，大便粘滯。實(shí)驗(yàn)室檢查：HLA-B27陽性，血沉32mm/h，CT提示骶髂關(guān)節(jié)輕微退行性變。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈沉滑。西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎；中醫(yī)診斷：痹證-腎陽不足，濕熱阻絡(luò)證，治擬清解通絡(luò)，溫陽止痛。處方如下：黃柏6g，薏苡仁、大棗各10g，杜仲30g，川烏（先煎）5g，淡附片（先煎）、烏梢蛇、佛手各9g，川芎、蒼術(shù)、川牛膝、獨(dú)活、木瓜、甘草各12g。7劑。9月8日患者復(fù)診，訴前方服后腰部不適癥狀明顯緩解，頸部仍稍感不適，近期口腔潰瘍發(fā)作，予原方加葛根20g，蒲公英15g。仍予7劑。1月后患者再診，訴藥后各癥狀基本消失，于前方去川烏，加仙靈脾15g，繼服20余劑，后再診時(shí)無明顯不適，舌苔較前稍紅，予減淡附片為6g。14劑。囑回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查血沉，肝腎功能等。四診：病情穩(wěn)定，腰背及頸部無不適感覺，肝腎功能無殊，血沉為14mm/h，囑繼服前方，隔月復(fù)查肝腎功能，隨訪至今，病情未見反復(fù)。

按：該病患長夏之季發(fā)病，大便粘滯，可見內(nèi)有濕邪內(nèi)阻，小便偏黃，加之舌質(zhì)暗紅可知內(nèi)有蘊(yùn)熱；三八之年無明顯原因即發(fā)足跟腰骶，足見其先天腎氣不足，冷痛明顯，僵硬，其陽亦不足。濕熱阻滯于腰部經(jīng)絡(luò)，氣機(jī)不利，而發(fā)為疼痛。正虛于內(nèi)，邪阻于外，正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，本在腎陽，邪在濕熱，故治從清解通絡(luò)，溫陽止痛。方以四妙丸清利濕熱為基礎(chǔ)，加補(bǔ)腎之杜仲，溫陽之川烏、淡附片；舌質(zhì)偏暗，絡(luò)之不通，因于邪阻，故加活血祛風(fēng)之烏梢蛇、獨(dú)活、川芎；用和胃化濕之木瓜，一因濕源于中焦津液之不化，以味酸之品行而化之，二也因其可舒筋活絡(luò)。二診患者口腔潰瘍發(fā)作，而腰部疼痛癥狀緩解，可見該方合于其證，效不更方，因前方稍熱，故加蒲公英15g佐之，再加葛根舒緩項(xiàng)部不適。三診諸證好轉(zhuǎn)，以既可溫陽又可祛風(fēng)濕之仙靈脾易大毒之烏頭以鞏固治療。四診見舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，陽氣漸充，予減附子之量，并囑其查相關(guān)臟器功能，以防烏頭、淡附片之藥損。再診諸證穩(wěn)定，肝腎功能未見異常，且血沉亦正常。

案二：陳某，男，49歲。2016年3月17日初診?；颊呒韧新愿篂a病史3年余，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為潰瘍性結(jié)腸炎，予柳氮磺吡啶口服治療。1月余前感冒后出現(xiàn)后背及腰部不適，查HLA-B27陽性，ANA、RF陰性，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院結(jié)合相關(guān)癥狀體征考慮強(qiáng)直性脊柱炎，加大柳氮磺吡啶劑量后癥狀稍有緩解，患者為尋求中醫(yī)治療，遂至范師門診?，F(xiàn)下患者腰背稍有不適癥狀，無明顯疼痛感覺，下肢關(guān)節(jié)未見明顯不適癥狀，食寐尚安，大便溏，三到五次每天，小便尚可。實(shí)驗(yàn)室檢查ESR 22mm/ h。舌質(zhì)淡、苔薄，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎；中醫(yī)診斷：痹證-中陽不足，寒濕阻絡(luò)，治擬溫中健脾，通絡(luò)利濕。處方如下：茯苓、滑石（先煎）、杜仲各30g，白術(shù)15g，桂枝、佛手、炙甘草、姜半夏、烏梢蛇各9g，薏苡仁、菟絲子、大棗各10g，威靈仙20g，豨薟草15g，細(xì)辛3g。7劑。4月7日患者復(fù)診，訴前方共服20余劑，大便次數(shù)基本控制在3次左右，后背及腰部不適癥狀基本消失，舌質(zhì)較前稍紅，脈象基本同前。效不更方，改白術(shù)為20g。續(xù)予7貼。6月14日患者三診，訴近兩月基本維持服前方，腰背不適癥狀未發(fā)作，現(xiàn)大便每日一到兩次，質(zhì)已基本正常。于前方中減烏梢蛇為6g，囑繼服。后患者未再就診。

按：患者素來脾虛濕盛，半百之年，脾腎兩虛，故患者長期腹瀉。發(fā)病之時(shí)為2月，天氣寒冷，患者發(fā)外感，并因此引發(fā)本病，可見其陽亦不足。脾陽不足，運(yùn)化不力而濕邪內(nèi)生；腎陽不足，溫煦失職，氣血運(yùn)行不暢；濕性粘滯，阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛，發(fā)于腰背部而為痛，發(fā)于胃腸則腹瀉。發(fā)病之前曾有服用柳氮磺吡啶史，故其相關(guān)癥狀并不嚴(yán)重?，F(xiàn)患者小便尚可，大便稀薄，可見其陽之不足以脾為主，故治先從溫中健脾為主，通絡(luò)利濕為輔。方以苓桂術(shù)甘湯為底，加細(xì)辛、半夏、薏苡仁、滑石以加強(qiáng)利濕之效，輔以杜仲、菟絲子以補(bǔ)腎之不足，用烏梢蛇、威靈仙、豨薟草有祛風(fēng)除濕之意，佐以佛手以理中焦之氣機(jī)。方證相合，故二診時(shí)諸證好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)亦稍轉(zhuǎn)紅，為中陽漸足之象。三診諸證未發(fā)，而腹瀉癥狀亦明顯好轉(zhuǎn)，故為其稍減烏梢蛇，是為其處久服之方。

[1]邱果,包旭,李穎,等.杜仲葉醇提取物對(duì)小鼠免疫動(dòng)能的影響[J].中藥藥理與臨床,2008,24(4)：41-43.

[2]錢瑞琴,張春英等.豨薟草活性部位抗風(fēng)濕作用機(jī)理研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2000(3).

2016-09-28