杜漸　綜述　譚廣　審校

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科，遼寧 大連 116000）

膽管細(xì)胞癌（cholangiocarcinoma，CCA）是指起源于膽道系統(tǒng)的一類惡性腫瘤，可發(fā)生于從Hering管至膽總管之間的任何部位，根據(jù)解剖部位分為肝內(nèi)（intrahepatic cholangiocarcinoma，iCCA）、肝門（perihilar cholangiocarcinoma，pCCA）、肝外（distal cholangiocarcinoma，dCCA）3型。盡管三者有諸多相似之處，但在發(fā)病機(jī)理及預(yù)后上仍有很大差異[1]。iCCA是肝臟內(nèi)第二常見的原發(fā)性惡性腫瘤，占所有消化道腫瘤的3%，其流行病學(xué)具有地域性差異，世界范圍內(nèi)總體發(fā)病率較低（＜6/10萬），但在我國(guó)則普遍高于此水平，如上海為7.55/10萬。近10年來，iCCA的發(fā)病率逐年遞增，而pCCA和dCCA則有所下降[2]。CCA發(fā)病隱匿，早期無任何癥狀，確診時(shí)往往已屬晚期，目前的診斷方法主要包括血清非特異性腫瘤標(biāo)志物、組織活檢以及影像學(xué)檢查等。由于CCA確診較晚，致使手術(shù)治療效果不佳，其對(duì)傳統(tǒng)化療亦不敏感，復(fù)發(fā)率較高[3]。若能更好地明確CCA的分子病理學(xué)機(jī)制，則對(duì)腫瘤的早期診斷、個(gè)體化治療及改善預(yù)后都至關(guān)重要。故而本文從基因異質(zhì)性、表觀遺傳學(xué)、內(nèi)分泌因子、信號(hào)傳導(dǎo)通路等以下幾個(gè)方面對(duì)CCA的分子病理學(xué)研究進(jìn)展進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述。

1　基因異質(zhì)性

CCA的異質(zhì)性不僅與腫瘤的解剖部位相關(guān)，同時(shí)也取決于不同的危險(xiǎn)因素及分子病理學(xué)上的差異?，F(xiàn)已明確的對(duì)CCA發(fā)生起關(guān)鍵作用的基因突變有DNA修復(fù)，如tumor protein 53（TP53）[4]；W n t信號(hào)通路[5]；絡(luò)氨酸激酶信號(hào)通路，如κ-ras、B-raf、Smad4、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體2（fibroblast growth factor receptor 2，F(xiàn)GFR2）[6]、蛋白絡(luò)氨酸磷酸激酶[7]；表觀遺傳學(xué)改變，如異檸檬酸脫氫酶1（isocitrate dehydrogenase 1，IDH1）、IDH2[8]；染色質(zhì)重塑，如mixed-lineage leukemia protein 3（MLL3）[9]；SWI/SNF復(fù)合體，如protein polybromo-1（PBRM1）；以及Notch信號(hào)通路等[10]。多因素分析表明，TP53和κ-ras突變可作為影響CCA預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]；PBRM1突變則與dCCA骨轉(zhuǎn)移及不良預(yù)后相關(guān)[12]；而MLL3基因可激活G蛋白相關(guān)信號(hào)通路，與血吸蟲引起的CCA密切相關(guān)。最近研究[13]顯示CCA的端粒酶反轉(zhuǎn)錄酶基因發(fā)生改變，提示其與慢性肝炎相關(guān)。上述基因突變及信號(hào)通路為CCA的個(gè)體化治療提供了潛在治療靶點(diǎn)。

CCA的全基因組測(cè)序揭示了其更多的生物學(xué)特性。就iCCA而言，兩類獨(dú)特的基因類型已被闡明：一類為炎癥型，如IL-3、4、6、10等，主要活化炎癥通路；另一類為增殖型，如κ-ras、表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）等，主要活化原癌基因，與患者不良預(yù)后密切相關(guān)[14]。目前，新一代測(cè)序技術(shù)對(duì)CCA內(nèi)的56個(gè)腫瘤相關(guān)基因進(jìn)行了檢測(cè)，盡管CCA因解剖部位不同而基因各異，但普遍存在Ras等驅(qū)動(dòng)基因的突變[11]；而Arai等[15]亦通過對(duì)CCA外顯子測(cè)序，發(fā)現(xiàn)了一個(gè)無Ras突變的獨(dú)特亞型。CCA的上述眾多亞型也許能夠解釋其生物學(xué)、危險(xiǎn)因素及預(yù)后的多樣性，但如何實(shí)現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)化仍需更深入的研究。

2　FGFR2基因融合

CCA細(xì)胞內(nèi)已發(fā)現(xiàn)許多激酶受體FGFR2與其他基因的融合產(chǎn)物，而在肝癌中則無表達(dá)，可作為潛在的特異性診斷標(biāo)志物。FGFR2融合基因產(chǎn)物包括FGFR2-BICC1、FGFR2-KIAA1598、FGFR2-TACC3、FGFR2-AHCYL1、FGFR2-MGEA5、FGFR2-KCTD1和FGFR2-TXLNA[16]。FGFR2-BICC1等選擇性融合基因能夠活化FGFR激酶，進(jìn)而改變腫瘤細(xì)胞形態(tài)，促進(jìn)其增殖。PD173074與BGJ398或帕唑帕尼等FGFR激酶抑制劑能夠有效抑制FGFR2融合蛋白的致癌能力，表明FGFR激酶可作為CCA的潛在治療靶點(diǎn)。有研究[6]證實(shí)，F(xiàn)GFR2-MGEA5與FGFR2-TACC3陽性的CCA患者使用普納替尼或帕唑帕尼可顯著獲益。最近，Sia等[17]使用RNA與外顯子聯(lián)合測(cè)序發(fā)現(xiàn)了一個(gè)嶄新的融合基因產(chǎn)物FGFR2-PPHLN1，同時(shí)證明該融合產(chǎn)物有可能成為CCA最有效的治療靶點(diǎn)。

3　表觀遺傳學(xué)

表觀遺傳學(xué)的調(diào)控方式主要包括組蛋白修飾、DNA甲基化以及非編碼RNA，以表觀遺傳學(xué)為基礎(chǔ)的抗CCA研究仍十分有限[18-20]。在CCA的表觀遺傳學(xué)圖譜中，IDH1與IDH2基因頻繁發(fā)生突變[21]。研究[22-23]表明，IDH突變與CpG的高甲基化相關(guān)，提示轉(zhuǎn)錄過程存在異常，進(jìn)而影響細(xì)胞分化過程。并且IDH突變能夠引起肝細(xì)胞核因子4α失調(diào)，從而抑制肝細(xì)胞分化，促進(jìn)膽管癌的形成。

與正常組織相比，CCA組織內(nèi)DNA羥甲基化顯著減少，而Wnt通路的基因啟動(dòng)子則高甲基化[24]。大量研究已經(jīng)證實(shí)，表觀遺傳學(xué)的改變發(fā)生于腫瘤生成早期，且與腫瘤進(jìn)展及微環(huán)境密切相關(guān)，這為CCA的早期診斷提供了新的思路。Gradilone等[25]發(fā)現(xiàn)CCA中組蛋白去乙酰化酶6（histone deacetylase，HDAC6）過表達(dá)，使細(xì)胞初生纖毛減少，促使其過度增殖；而HDAC6靶向抑制劑能夠修復(fù)初生纖毛，進(jìn)而抑制CCA細(xì)胞的生長(zhǎng)，提示HDAC6靶向抑制劑可作為CCA的潛在治療手段之一。

4　內(nèi)分泌因子

研究[26]表明，CCA為雌激素敏感型腫瘤，雌激素受體（estrogen receptors，ER）α、β均陽性表達(dá)。ER-α活化能夠刺激CCA細(xì)胞增殖，但選擇性活化ER-β卻可以通過誘導(dǎo)凋亡達(dá)到抗腫瘤的效果。通常雌激素敏感型腫瘤在發(fā)展過程中ER-β逐漸丟失，但CCA在進(jìn)展期ER-β仍持續(xù)表達(dá)，提示其可作為潛在的臨床治療靶點(diǎn)。研究證實(shí)應(yīng)用ER拮抗劑他莫西芬或ER-β選擇性激動(dòng)劑KB9520能夠抑制CCA增殖；并且雌激素亦能夠刺激IL-6和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的表達(dá)，兩者對(duì)CCA的生物學(xué)功能均起到至關(guān)重要的調(diào)控作用[27]。

除雌激素外，某些內(nèi)分泌因子也能夠調(diào)節(jié)CCA細(xì)胞的生物學(xué)功能。如血管收縮素、多巴胺、瘦素、阿片肽等能夠促進(jìn)CCA細(xì)胞增殖。血管收縮素或內(nèi)源性內(nèi)啡肽能夠抑制膽管上皮細(xì)胞損傷后的過度增殖，但在CCA發(fā)展過程中這一功能逐漸喪失，轉(zhuǎn)而刺激腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和存活[28]。

神經(jīng)內(nèi)分泌因子如促胰液素、胃泌素、γ-氨基丁酸、內(nèi)皮素-1等能夠通過抑制CCA細(xì)胞增殖或促使其凋亡達(dá)到抗腫瘤的效果。雖然激活組胺H3、H4受體能夠抑制CCA細(xì)胞增殖，但組胺本身被認(rèn)為可通過自分泌促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖和存活，而組胺的這一作用是通過組胺H1介導(dǎo)的[29]。

5　生長(zhǎng)因子

免疫組化結(jié)果顯示EGFR在CCA標(biāo)本中過表達(dá)。EGFR通過激活膽管細(xì)胞內(nèi)MAPK-ERK信號(hào)通路誘導(dǎo)腫瘤的發(fā)生，使得該受體成為CCA的潛在治療靶點(diǎn)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，CCA中EGFR基因的突變和擴(kuò)增率分別達(dá)到15%和5%[30]。

研究表明，肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體（hepatic growth factor receptor，HGFR/c-Met）在CCA中過表達(dá)，且與iCCA的不良預(yù)后相關(guān)。而HGF和EGF信號(hào)通路的活化與CCA的轉(zhuǎn)移潛能亦密切相關(guān)。同時(shí)EGFR活化會(huì)促進(jìn)CCA上皮細(xì)胞間充質(zhì)的轉(zhuǎn)化（epithelial-mesenchymal transition，EMT），導(dǎo)致腫瘤侵襲和低分化[31]，HGF能夠通過激活A(yù)KT和ERK信號(hào)通路增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的侵襲能力。

6　膽汁酸

眾所周知，膽汁淤積是CCA的危險(xiǎn)因素之一，膽汁酸能夠通過轉(zhuǎn)錄生長(zhǎng)因子α依賴的途徑激活EGFR，進(jìn)而刺激膽管細(xì)胞增殖。體內(nèi)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)結(jié)合膽汁酸通過下調(diào)膽汁酸受體以及活化鞘氨醇-1磷酸受體2促進(jìn)CCA的生長(zhǎng)[32-33]。Lozano等[34]研究發(fā)現(xiàn)淤積的膽汁酸通過誘導(dǎo)膽管細(xì)胞的增殖和炎癥反應(yīng)致癌，而非直接誘導(dǎo)基因突變。

7　腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞（cancer-associated fibroblasts，CAFs）

CAFs可能起源于肝臟內(nèi)活化的星形細(xì)胞或?qū)Ч苤車睦w維母細(xì)胞。CAFs內(nèi)α-平滑肌肌動(dòng)蛋白表達(dá)陽性，能夠促使CCA細(xì)胞增殖、遷移、侵襲及EMT，因此CCA組織中α-平滑肌肌動(dòng)蛋白高表達(dá)的患者預(yù)后不良[35]。目前已證實(shí)與CAFs相關(guān)的主要信號(hào)軸包括PDGF/PDGFR、SDF-1/CXCR4、HB/EGF/EGFR、CXCL5/CXCR2/IL-1β[36]。研究[37]表明，將肝臟星形細(xì)胞轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞能夠增強(qiáng)其凋亡易感性，削弱其與腫瘤細(xì)胞的相互作用。應(yīng)用navitoclax（Bcl-2，Bcl-XL，Bcl-w抑制劑）能夠促進(jìn)CCA荷瘤小鼠體內(nèi)CAFs的凋亡，并使細(xì)胞外間質(zhì)蛋白減少，進(jìn)而抑制腫瘤生長(zhǎng)，延長(zhǎng)宿主生存期。上述結(jié)果證明了以腫瘤間質(zhì)中CAFs為靶點(diǎn)治療CCA的可行性。

8　信號(hào)傳導(dǎo)通路

8.1　Notch通路

Notch信號(hào)傳導(dǎo)通路在胚胎發(fā)育過程中發(fā)揮重要作用。近期研究發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)能夠通過誘導(dǎo)Notch通路失調(diào)導(dǎo)致iCCA的發(fā)生[10]。據(jù)報(bào)道[38]，CCA內(nèi)Notch1以及Notch4通路可分別上調(diào)82.9%和56.1%。一項(xiàng)臨床前研究[39]顯示，誘導(dǎo)大鼠肝細(xì)胞內(nèi)Notch1過表達(dá)能夠?qū)е耰CCA的形成?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，Notch通路可作為一個(gè)新的CCA治療靶點(diǎn)。

8.2　Wnt通路

Wnt信號(hào)傳導(dǎo)通路是真核生物中普遍存在的高度保守的信號(hào)通路，在CCA細(xì)胞中高度活化，其下游靶基因Wnt7B和Wnt10A過度表達(dá)。研究[24]發(fā)現(xiàn)腫瘤周圍間質(zhì)中的炎性巨噬細(xì)胞對(duì)Wnt通路持續(xù)活化不可或缺。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)隨著CCA的不斷進(jìn)展，Wnt通路亦不斷強(qiáng)化，應(yīng)用Wnt抑制劑（ICG001、C59）能夠有效抑制腫瘤生長(zhǎng)[5]，因此Wnt信號(hào)通路可能成為比較重要的臨床治療手段之一。

9　分子靶向治療

目前臨床試驗(yàn)正在評(píng)估針對(duì)CCA不同信號(hào)通路的分子靶向藥物的療效，如絡(luò)氨酸激酶抑制劑艾洛替尼、貝伐單抗、西妥昔單抗等，但并無數(shù)據(jù)表明CCA患者的生存率能從中顯著獲益，故仍需大量的相關(guān)研究。最近一項(xiàng)研究[3]發(fā)現(xiàn)約40%的CCA患者存在可作為潛在治療靶點(diǎn)的基因改變。多項(xiàng)臨床前及I期臨床實(shí)驗(yàn)正在評(píng)估包括IDH、microRNA以及融合基因在內(nèi)的新靶點(diǎn)的治療效果[40-41]?？傊?，CCA的個(gè)體化靶向治療仍需多學(xué)科聯(lián)合進(jìn)行深入研究。

10　小結(jié)與展望

CCA是一類高度異質(zhì)性的惡性腫瘤，受解剖部位、腫瘤微環(huán)境、干細(xì)胞、細(xì)胞間相互作用、基因及表觀遺傳學(xué)改變等多種因素的影響。近年來已將CCA按解剖位置、基因背景、病理學(xué)、危險(xiǎn)因素和遺傳信息的不同進(jìn)行詳細(xì)分類。但未來仍需大量研究工作對(duì)已知內(nèi)容加以更新，并找尋CCA各亞型的特異性分子標(biāo)記物，并以此為基礎(chǔ)研究針對(duì)不同亞型的特異性靶向治療?？傊?，個(gè)體化靶向治療的基礎(chǔ)研究及臨床轉(zhuǎn)化是CCA未來研究的重點(diǎn)。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CCA分子病理學(xué)的研究必將逐步深入，有望為臨床治療帶來關(guān)鍵性的突破。

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