張興國，李小軍，楊智杰(江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院 脊柱科，江蘇 無錫 214001)

綜合保守療法治療椎間盤源性腰痛23例

張興國，李小軍，楊智杰
(江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院 脊柱科，江蘇 無錫 214001)

目的：探討應(yīng)用手法結(jié)合中藥熱敷、中頻脈沖治療椎間盤源性腰痛的臨床療效和機理。方法：于2014年9月～2016年11月間，對23例椎間盤源性腰痛患者應(yīng)用手法結(jié)合中藥熱敷、中頻脈沖治療，并進(jìn)行VAS、ODI評分及采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)判定療效。結(jié)果：所有患者于治療結(jié)束后癥狀均有不同程度改善，根據(jù)VAS評分標(biāo)準(zhǔn)，治療前(7.09±0.73)分，治療后(2.65±0.71)分，P<0.05；根據(jù)ODI標(biāo)準(zhǔn)，治療前(61.7±11.3)分，治療后(19.9±7.0)分，P<0.05；根據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率達(dá)86.96 %。結(jié)論：手法結(jié)合中藥熱敷、中頻脈沖能有效緩解椎間盤源性腰痛的臨床癥狀，簡單、安全，近期療效滿意。

椎間盤源性腰痛；手法；中藥熱敷；中頻脈沖

椎間盤源性腰痛是指由于腰椎間盤退變，椎間盤內(nèi)部發(fā)生結(jié)構(gòu)和代謝的紊亂，使其傷害感受器受到刺激而引發(fā)的腰部疼痛性疾病，主要表現(xiàn)為難以定位的腰部深在疼痛，不伴有下肢神經(jīng)根性損傷表現(xiàn)。筆者于2014年9月～2016年11月間，對23例椎間盤源性腰痛患者采用手法結(jié)合中藥熱敷、中頻脈沖治療，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本次觀察的對象為2014年9月～2016年11月期間我院收治的23例椎間盤源性腰痛患者，這些患者的病情均符合由文獻(xiàn)歸納出的椎間盤源性腰痛入選標(biāo)準(zhǔn)。①臨床表現(xiàn)：明顯的慢性腰痛，部位深在，難以準(zhǔn)確定位，久坐、久立及勞累后加重，無下肢神經(jīng)根性癥狀，直腿抬高試驗陰性，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常；②影像學(xué)表現(xiàn)：腰椎正側(cè)位及動力位X線檢查無增生、不穩(wěn)、滑脫及明顯側(cè)彎旋轉(zhuǎn)等，CT、MRI檢查無腰椎管狹窄及椎間盤突出，在MRI的T2像上可以觀察到單節(jié)段椎間盤信號降低，即“黑間盤”現(xiàn)象，纖維環(huán)后部有高信號區(qū)(High intensity zone，HIZ)；③除外腰肌勞損、腰部肌筋膜炎、腰后小關(guān)節(jié)病、腰椎不穩(wěn)及手術(shù)創(chuàng)傷繼發(fā)等其他腰痛病因。其中男10例，女13例；年齡22歲～55歲，平均41.7歲；病程8個月～20 a，平均4.5 a。所有病例均為單節(jié)段病變，其中L3～L4節(jié)段3例，L4～L5節(jié)段12例，L5～S1節(jié)段8例。

2 治療方法

采用手法結(jié)合中藥熱敷、中頻脈沖治療，并交代患者正確的腰部保養(yǎng)方式，指導(dǎo)患者腰背肌功能鍛煉。

首先運用中藥熱敷、中頻脈沖針對患處進(jìn)行治療。熱敷方藥(院內(nèi)協(xié)定方)：威靈仙、白芷、當(dāng)歸、赤芍、川芎、透骨草、紅花、羌活、獨活各40 g，桃仁、沒藥、干姜、土鱉蟲各20 g。上藥分裝入2個布袋，置蒸鍋中蒸汽加熱30 min，患者側(cè)臥，腰部暴露，將熱敷包置于腰部后方適當(dāng)距離熏蒸患處，外部覆蓋防水布料保溫，注意勿使?fàn)C傷及受涼。每次30 min，每日1次。中頻脈沖治療儀器為北京金豪商貿(mào)有限公司生產(chǎn)的J18A1今日康電腦中頻治療儀，治療頻率2 kHz，每次20 min，每日1次。

手法治療依次采用松解、調(diào)整、理筋步驟?；颊呷「┡P位，先在其腰背臀部施以輕柔的法，再用按揉法和彈撥法對局部肌肉進(jìn)行廣泛松解，并點按刺激夾脊、大腸俞、八髎、環(huán)跳等穴位，以緩解肌肉韌帶及筋膜的緊張攣縮，再行下肢拔伸牽抖法數(shù)次，以放松肌肉，減輕椎間盤內(nèi)壓，松解腰后關(guān)節(jié)，為手法調(diào)整做好準(zhǔn)備。調(diào)整手法采用腰椎交叉按壓旋轉(zhuǎn)微調(diào)法，囑患者放松，緩慢呼吸，術(shù)者兩臂交叉，分別將兩側(cè)掌根部置于病變椎間盤節(jié)段下位椎體同側(cè)橫突及上位椎體對側(cè)橫突，順著患者自然呼吸狀態(tài)將病變腰椎節(jié)段以較柔和的力量逐漸向下按壓，在手下感覺到位后，在某一呼氣末期，兩手適當(dāng)加力推沖，同時兩手有一向內(nèi)扭轉(zhuǎn)的動作，以調(diào)整病變椎間盤內(nèi)的結(jié)構(gòu)紊亂。最后，在腰背臀部行揉捏手法以理筋放松，再以腰骶部擦法結(jié)束。手法治療每次15 min，每周3次。治療2周后觀察療效。

3 療效分析

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

對治療前后腰部疼痛及功能障礙進(jìn)行客觀評分，根據(jù)視覺模擬評分法(Visual analogue scale，VAS)評估患者的腰痛程度；根據(jù)漢化Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[1]評估患者的功能障礙情況；并根據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)對臨床療效進(jìn)行評價。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

所有患者于治療結(jié)束后癥狀均有不同程度改善，根據(jù)VAS評分標(biāo)準(zhǔn)，治療前(7.09±0.73)分，治療后(2.65±0.71)分，P<0.05；根據(jù)ODI標(biāo)準(zhǔn)，治療前(61.7±11.3)分，治療后(19.9±7.0)分，P<0.05；根據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)7例，良13例，可3例，優(yōu)良率為86.96 %。未出現(xiàn)癥狀加重病例及不良反應(yīng)發(fā)生。

4 討 論

引起腰痛的原因非常復(fù)雜，其中椎間盤源性腰痛被認(rèn)為是一種獨立疾病相對較晚，主要病理因素為椎間盤內(nèi)破裂(Internal disc disruption，IDD)，也被稱為椎間盤內(nèi)紊亂(Internal disc derangement，IDD)，有學(xué)者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)慢性腰痛來源于IDD的發(fā)病率為42 %，顯示IDD為慢性腰痛最常見的病因[2]。椎間盤源性腰痛的主要病理學(xué)表現(xiàn)是退變椎間盤內(nèi)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)紊亂、炎性反應(yīng)及神經(jīng)纖維內(nèi)向生長[3]，致使椎間盤內(nèi)力學(xué)平衡被打破，且傷害感受器出現(xiàn)異常分布并被致敏，閾值降低，易受到機械及化學(xué)刺激而引發(fā)疼痛。

根據(jù)對椎間盤源性腰痛的主要病理因素和發(fā)病機制的認(rèn)識，采用針對性治療，阻斷其致痛機制以緩解疼痛，維持一種病理狀態(tài)下的平衡，是臨床取得滿意療效的保證。我科對23例患者采用綜合保守療法治療，其中松解理筋手法能緩解腰部肌肉緊張痙攣，降低椎間盤內(nèi)壓力，并能提高痛閾。竇椎神經(jīng)受到刺激后通過脊神經(jīng)后支反射性地引起腰后肌肉的疼痛與保護(hù)性肌痙攣，疼痛與肌痙攣互為因果，形成“疼痛—肌痙攣—疼痛”的惡性循環(huán)，而松解手法能有效地中斷這種惡性循環(huán)。在施行松解手法后，腰部肌肉平均延伸率明顯增加，腰椎活動度有顯著改善，疼痛程度有中度改善[4]。松解理筋手法還能改善局部微循環(huán)，促進(jìn)致痛代謝產(chǎn)物吸收和無菌性炎癥的消退，增加局部組織營養(yǎng)、促進(jìn)損傷椎間盤修復(fù)，并能減少炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子的釋放，可以阻斷其化學(xué)致痛機制。調(diào)整手法具有調(diào)整小關(guān)節(jié)紊亂、恢復(fù)腰椎的正常力線、調(diào)整椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂的作用，直接作用于力學(xué)致痛機制。Carragee等[5]提出的“鞋內(nèi)石子假說”給筆者通過調(diào)整手法治療椎間盤源性腰痛提供了依據(jù)，通過調(diào)整手法將病變椎間盤內(nèi)的碎片組織位移到其他非主負(fù)重區(qū)，即可緩解疼痛，隨著疼痛的緩解，功能障礙也得到改善。中藥熱敷通過溫?zé)嶂⑺幮高^體表滲入經(jīng)絡(luò)，具有熱力和藥力的雙重作用，可以加快氣血流通，達(dá)到消炎解痙止痛的目的。方中威靈仙、獨活、羌活、白芷、透骨草祛風(fēng)散寒，勝濕止痛；干姜溫中散寒；當(dāng)歸補血活血，散寒止痛；紅花、川芎、沒藥、赤芍、桃仁、土鱉蟲活血祛瘀止痛。諸藥共用，可達(dá)祛風(fēng)勝濕、溫經(jīng)通絡(luò)、活血祛瘀、解痙止痛之效。中頻脈沖能緩解肌肉痙攣，起到鎮(zhèn)痛作用，并能提高痛閾。配合手法，能調(diào)整腰椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)和代謝的紊亂，維持一種病理狀態(tài)下的平衡，而達(dá)到保守治療的目的。正確的腰部保養(yǎng)方式及腰背肌功能鍛煉也是保持療效的重要一環(huán)，其中功能鍛煉能有效減輕慢性腰痛患者的疼痛并能改善功能[6]。

本次研究的結(jié)果顯示，本組23例患者經(jīng)綜合保守療法治療后VAS及ODI評分均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，優(yōu)良率達(dá)86.96 %，未出現(xiàn)癥狀加重病例及不良反應(yīng)發(fā)生?？梢姡址ńY(jié)合中藥熱敷、中頻脈沖能有效緩解椎間盤源性腰痛的臨床癥狀，簡單、安全，近期療效滿意。

[1] 鄭光新，趙曉鷗，劉廣林，等.Oswestry功能障礙指數(shù)評定腰痛患者的可信性[J].中國脊柱脊髓雜志，2002，12(1)：13-15.

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修回日期：2017-04-12

本文編輯：朱慶文

R681.5+5

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1006-978X(2017)03-0014-02

張興國(1975-)，男，2006年畢業(yè)于南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院中醫(yī)骨傷專業(yè)，碩士學(xué)歷，副主任中醫(yī)師?，F(xiàn)在江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院脊柱科工作。研究方向：脊柱疾病的保守及手術(shù)治療。

2017-03-28