梁榕鈺,王振宜,崔 燦,王云云,干 丹,韓昌鵬(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 肛腸科,上海 200437)

·文獻(xiàn)綜述·

中藥熱罨包的臨床應(yīng)用進(jìn)展*

梁榕鈺,王振宜,崔 燦,王云云,干 丹,韓昌鵬**
(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 肛腸科,上海 200437)

熱罨包法屬于濕罨法，此法集結(jié)了溻法、熨法、熏法三種外治法的精粹，所以臨床上多用于某些骨傷病及皮膚病急性發(fā)作期的治療。近年來又出現(xiàn)用熱罨包改善糖尿病腎病癥狀、改善混合痔術(shù)后并發(fā)癥等目的的用法。熱罨包作為傳統(tǒng)中醫(yī)外治法之一，在臨床上應(yīng)用廣泛，治療病種繁雜，符合中醫(yī)異病同治的診治法則。研究熱罨包的作用機(jī)制、所用中藥、使用方法等方面，可以指導(dǎo)我們?nèi)绾卧谂R床上更加靈活應(yīng)用這一安全性高、易于操作、價(jià)格低廉的方法。

中藥熱罨包；外治法；研究進(jìn)展

熱罨包法是傳統(tǒng)罨包療法的繼承與發(fā)展，在皮膚科及骨傷科的治療方面均有較好的療效，且費(fèi)用低廉。前人把中藥或別的物品放在患處，用來覆蓋、包扎，從而治療外科疾病的方法，叫作罨包法。罨包法可分為干罨和濕罨兩種。把中藥藥汁蘸于包布上，叫作濕罨，此法同時(shí)結(jié)合了中醫(yī)外科的溻法、熨法、蒸法三種技法的特點(diǎn)。溻法是將蘸有藥液的紗布敷于患處；熨法將藥物處理后用布包熨摩患處；蒸法則是利用藥汁煙氣上蒸，借助藥力與熱力作用從而達(dá)到治療目的。熱罨包法將蘸有藥汁的紗布加熱后敷在患處，接收藥汁上蒸之氣，借助藥力與熱力達(dá)到治療目的。探索該療法在臨床應(yīng)用的優(yōu)勢，同時(shí)了解其作用機(jī)制，操作規(guī)范及其運(yùn)用于臨床哪些病種，可以為該療法的臨床普及提供依據(jù)。

1 中藥熱罨包法作用機(jī)制

熱罨包法屬于封閉關(guān)閉式冷熱交換濕敷的范疇。中藥經(jīng)水煎濃縮收汁后，用棉塊制成熱罨包，藥汁加熱以后，它的有效成分以離子形式存在，離子透過皮膚，進(jìn)入體內(nèi)，從而達(dá)到治療疾病的目的[1]。起初，借助熱力作用，藥力的滲透作用加強(qiáng)。對(duì)于有創(chuàng)面的疾病，熱罨包通過蒸發(fā)和棉墊自身的引流吸附作用，可清潔創(chuàng)面的滲液及分泌物[2]，軟化痂皮，起到收斂和干燥糜爛面的作用。它還能促進(jìn)正常肉芽組織的生長，起到恢復(fù)上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞功能的作用[3]。熱敷法可局部蓄熱，抑制皮膚末梢神經(jīng)的病理性沖動(dòng),故而達(dá)到止癢的目的;與此同時(shí)，熱的鎮(zhèn)痛作用使熱能降低痛覺神經(jīng)的興奮性,減輕神經(jīng)根的水腫和壓迫，消除局部肌肉緊張?；继幹車钠つw同時(shí)受到了藥物及熱的刺激，血液和淋巴循環(huán)加快，促進(jìn)血管擴(kuò)張，有效地提高了局部組織修復(fù)能力，從而減輕炎性水腫,增加局部白細(xì)胞吞噬作用和機(jī)體抗菌的能力，達(dá)到傷口愈合的目的[4]。無創(chuàng)面的疾病，例如頸椎病、腰椎間盤突出癥，紅外線配合熱罨包療法，可使藥力經(jīng)皮膚到達(dá)組織深部、關(guān)節(jié)。熱能使血管擴(kuò)張，加快血液循環(huán)，增強(qiáng)藥物在體表組織的滲透，活化組織細(xì)胞，促進(jìn)新陳代謝和局部滲出物的吸收[5]；與此同時(shí)降低骨骼肌、平滑肌和纖維結(jié)締組織的張力，緩解局部肌肉緊張[6]。罨包敷用一定時(shí)間,逐漸由熱變冷,如此熱冷交替，改善末梢血管舒縮功能，促使炎癥減輕和消散[7]。

2 中藥熱罨包法的臨床應(yīng)用及使用藥物

中藥熱罨包法多用復(fù)方，但也有單方，此法融合了溫?zé)嶂εc藥物功效的雙重作用。如彭英等[8]應(yīng)用中藥熱罨包聯(lián)合紅外線治療頸椎病，觀察組總有效率30.00 %,明顯大于對(duì)照組的15.00 %。使用藥物：川烏75 g,草烏75 g,花椒50 g，乳香75 g，沒藥75 g，當(dāng)歸75 g，紅花50 g，羌活75 g，五加皮150 g，透骨草150 g，伸筋草150 g，威靈仙150 g，路路通150 g，桂枝50 g，元胡75 g，防風(fēng)50 g。此方可祛濕逐寒、活血行氣、溫經(jīng)止痛。林慧敏等[9]用具有活血化瘀、消腫止痛功效的熱罨包治療踝關(guān)節(jié)扭傷，治療組100個(gè)病例均獲痊愈。方中使用當(dāng)歸、川芎、田七、王不留行、三叉苦、鴨腳木、榕樹根、十大功勞、雞血藤、杜仲、透骨草等。段方興[10]用中藥熱罨包配合推拿七法治療梨狀肌綜合征，60例患者中,治愈42例,顯效17例,無效1例,治愈率70.00 %,有效率98.33 %。藥包方藥為:制川草烏各30 g,當(dāng)歸、川芎、伸筋草、透骨草、千年健、花椒、蘇木、紅花、雞血藤、杜仲、海桐皮、威靈仙各20 g,白芍30 g。此方有養(yǎng)血祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)、活血散結(jié)止痛之功效。孫占有[11]用熱罨包法治療腰椎間盤突出癥133例，治愈39例，好轉(zhuǎn)91例，無效3例，總有效率97.74 %。還根據(jù)中醫(yī)異病同治的原則用于慢性腰肌勞損、腰椎骨質(zhì)增生、慢性腰肌筋膜炎等疾病，都收到了良好的效果。整組藥物包括兩部分：第一部分：生麻黃50 g、生大黃50 g、芒硝30 g、冰片15 g、乳香20 g、沒藥20 g、元胡30 g、蒼術(shù)20 g、杜仲20 g、紅花20 g、丹參20 g、川烏20 g、草烏20 g，諸藥研粗末備用。第二部分：馬錢子10 g、辣椒10 g、樟腦6 g、陳皮12 g，浸泡入75 %的200 mL酒精中，1周后取浸出液使用。

中藥熱罨包法不僅在骨傷科應(yīng)用歷史悠久，在皮膚科也是應(yīng)用廣泛。陳艷等[12]用六味洗劑做的熱罨包治療小腿潰瘍，治療組總有效率為94.12 %，對(duì)照組總有效率73.53 %，評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此方所用黃柏、苦參、藏青果可清熱解毒、燥濕殺蟲;蒼術(shù)芳香化濕;五倍子、生地榆收濕斂瘡。按照現(xiàn)代藥理學(xué)的研究，這6種藥物或多或少都有抗菌、抑菌作用。王萍等[13]應(yīng)用馬齒莧單味中藥的煎劑行中藥熱罨包法外用，治療急性濕疹5例,亞急性濕疹16例，起到抗炎、抑菌作用。威東衛(wèi)等[14]用中藥罨包法結(jié)合西藥治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，可有效緩解癥狀，明顯提高患者生活質(zhì)量。藥物組成包括:雞血藤30 g，桃仁15 g，乳香15 g，沒藥15 g，五靈脂30 g，細(xì)辛10 g，延胡索30 g，丁香10 g。雞血藤、桃仁、五靈脂破血化瘀止痛;乳香、沒藥活血祛瘀，消腫定痛;細(xì)辛祛風(fēng)散寒止痛、延胡索理氣活血止痛;丁香溫中降逆止痛。馬紹云[15]使用“清熱寶”熱罨包結(jié)合丹參酮治療淤積性皮炎75例，取得了一定的療效?！扒鍩釋殹比芤河牲S柏、黃芩、生地榆、苦參、五倍子、藏青果各15 g組成。黃柏主要成分小檗堿有廣譜抗菌消炎作用;黃柏液對(duì)感染性皮損效果顯著。黃芩所含黃酮類化合物具有消炎作用,炎癥時(shí)可降低毛細(xì)血管通透性的亢進(jìn)表現(xiàn),對(duì)多型變態(tài)反應(yīng)有抑制作用。苦參中的氧化苦參堿能明顯降低接觸性皮炎所致的細(xì)胞內(nèi)水腫等炎性反應(yīng),具有抗炎、抗過敏作用。生地榆里的地榆皂甙B有殺菌、消炎作用；五倍子、藏青果中所含的鞣質(zhì)，將微生物體內(nèi)的原生質(zhì)凝固，從而使其死亡。同時(shí)鞣質(zhì)可使皮損處組織蛋白及腺細(xì)胞凝固，進(jìn)而起到收斂、保護(hù)創(chuàng)面的作用。

近年來，中藥熱罨包法在越來越多不同病種的治療過程中被應(yīng)用。如韓昌鵬等[16]研究用熱罨包緩解混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后并發(fā)癥臨床療效，此研究中使用的熱罨包所用方藥多為清熱解毒、活血化瘀、利濕消腫等中藥。此方共有4味藥，當(dāng)歸、赤芍、徐長卿、芒硝各10 g。顏素卿等[17]采用中藥熱罨包燙熨結(jié)合耳穴壓豆預(yù)防肛腸術(shù)后尿潴留，治療組總有效率96.67 %，高于對(duì)照組的71.67 %。中藥熱罨包由吳茱萸250 g加粗鹽250 g，充分混合后炒熱，裝入小布袋，捆緊后置于患者的臍部及臍周的神闕穴和中極穴。吳茱萸有溫通經(jīng)絡(luò)、止痛、理氣、燥濕的功效，且吳茱萸中的擬交感成分具有松弛膀胱的平滑肌痙攣?zhàn)饔?。粗鹽加熱后溫經(jīng)通絡(luò)，消炎散寒，兩者混合加熱后對(duì)預(yù)防術(shù)后尿潴留有明顯療效。穆禹等[18]用雙香熱罨包預(yù)防下腹部手術(shù)后的腹脹，促進(jìn)排氣。熱罨包將小茴香200 g，廣木香50 g，吳茱萸50 g，用布袋包裹，噴灑少量白酒，隔水蒸制加熱。小茴香，性溫，味辛，有散寒止痛，理氣和中作用；木香性溫，味辛、苦，有行氣止痛、健脾消食的功效；吳茱萸不僅有降逆止嘔的功效，又有散寒止痛之功。這些藥物芳香走竄的功效，促使血管擴(kuò)張，有助于藥物進(jìn)入到腸腔，引起腸道收縮，從而加快腸蠕動(dòng)，有助排氣，預(yù)防腹脹。鄭新穎等[19]更是另辟蹊徑，研究中藥熱罨包治療早期糖尿病腎病。40例患者中，顯效24例，有效11例，無效5例，總有效率87.50 %。作者將消渴腎病分為肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛、陽虛水泛4型。肝腎陰虛、氣陰兩虛型患者取穴足太陽膀胱經(jīng)的腎俞穴，用藥有川芎5 g，紅花5 g，黃連3 g，白術(shù)5 g，訶子4 g，大黃5 g，黃芪6 g，五味子5 g，玄參5 g，菊花4 g，牛膝5 g，木瓜4 g，木香3 g，益母草3 g，白芍藥3 g，赤芍藥3 g，牡丹皮5 g等;陰陽兩虛、陽虛水泛型取穴任脈的關(guān)元、氣海，藥物組成:制附子5 g，干姜5 g，桂枝3 g，白術(shù)5 g，肉桂5 g，石菖蒲3 g，車前子4 g，豬苓4 g，茯苓5 g，澤瀉5 g，大黃5 g，杜仲5 g，芥子4 g，陳皮5 g，半夏4 g等。治療肝腎陰虛、氣陰兩虛型所用藥物里黃芪、五味子、玄參益氣養(yǎng)陰，川芎、紅花、赤芍、白芍、益母草、牡丹皮活血，黃連、大黃解毒祛瘀;治療陰陽兩虛、陽虛水泛型所用藥物中制附子、干姜、肉桂溫脾補(bǔ)腎，桂枝、白術(shù)、車前子、茯苓、澤瀉溫陽利水，芥子、陳皮、半夏、石菖蒲、大黃化痰祛濕散瘀。

3 中藥熱罨包法的操作步驟

應(yīng)用中藥熱罨包法治療不同疾病時(shí)的操作步驟大同小異。如治療頸椎病[8]時(shí)，每次取一袋煎煮好的藥液200 mL放入40 ℃～45 ℃水中浸泡加熱5 min后，將藥液用來浸泡紗布?jí)|(由8層紗布制成的15 cm×25 cm大小)，做成的熱罨包擰至不滴水；患者坐位或俯臥位，暴露頸部，將熱罨包敷于患處，紅外線儀對(duì)準(zhǔn)罨包，距離30 cm～40 cm照射，時(shí)間20 min～30 min，其間更換熱罨包2次～3次，確保罨包濕度。治療踝關(guān)節(jié)扭傷[9]，傷后24 h內(nèi)先在患處給予冰敷,石膏托固定。24 h后予中藥熱罨包治療。將藥末文火炒熱后紗布包裹。拆下石膏托,溫度降至50 ℃～60 ℃時(shí)，藥物敷至患處并輕柔地移動(dòng)。孫占有治療腰椎間盤突出[11]，先將第一組藥諸藥研粗末備用，第二組藥浸入200 mL 75 %的酒精中，浸泡1周后取浸出液備用。然后將藥末與浸出液拌勻，放入40 cm×20 cm的棉布袋中封口。放入蒸籠內(nèi)蒸15 min～20 min，用棉布包裹成藥墊，縱向放在腰骶部(約第一腰椎至骶椎上緣)，以腰骶部有溫?zé)岣胁⒊龊篂橐?，熱敷至藥墊不熱止。

中藥熱罨包法在皮膚病中應(yīng)用時(shí)操作相對(duì)統(tǒng)一。如治小腿潰瘍[12]時(shí)，先將六味洗劑煎成藥液200 mL～300 mL。用棉墊做成半寸厚的罨包，長寬超過病灶大小，然后放入加熱的藥液中，浸濕后取出，擰干，以藥液不溢流、溫度不燙傷皮膚為準(zhǔn)，敷于患部，蓋上穿孔的塑料膜，外用繃帶包扎。每次治療時(shí)間為2 h～3 h，滲液較多時(shí)1 h～2 h換棉墊1次，滲液少時(shí)2 h～3 h換1次。濕疹[13]的治療過程是將敷料(8層厚紗布)放入藥液中加熱煮沸,取出擰干,熱敷于患處,溫度45 ℃～50 ℃。然后蓋以有小孔的塑料薄膜,外加繃帶纏繞固定。正常3 h～4 h更換1次,滲出多時(shí)2 h換1次。聯(lián)合西藥治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛[14]的中藥熱罨包法是先將中藥煎取藥液500 mL～750 mL，然后將脫脂棉制成3 cm～4 cm厚的棉墊浸入藥液，擰干，溫度適宜時(shí)熱敷于患部，棉墊上用刺有針孔的塑料薄膜覆蓋，外加繃帶固定，2 h～3 h換藥1次。治療淤積性皮炎[15]要聯(lián)合丹參酮，其中熱罨包的操作過程是將3 cm～4 cm厚脫脂棉墊放入藥液中加熱煮沸,然后取出擠擰，待皮膚能耐受的溫度時(shí)熱敷于患部，然后棉墊上蓋有針刺小孔的塑料薄膜，外加繃帶固定，每2 h～3 h 更換1次。

治療下列疾病時(shí)，中藥熱罨包的操作步驟則根據(jù)疾病不同有相應(yīng)變化。韓昌鵬等[16]為了改善混合痔術(shù)后并發(fā)癥應(yīng)用了熱罨包法，用蒸發(fā)罨包前，先濃煎收汁，然后用殺菌棉塊折疊后制成罨包，再浸入藥汁。拎出罨包后攪擰，使罨包呈半干狀態(tài)，再加熱至42 ℃左右，換藥后將制好的蒸發(fā)罨包外敷于肛緣,溫度控制在42 ℃左右,外貼滅菌紗布,并用戳有小孔的塑料薄膜貼紗布外以封包,用膠帶固定。1 h后取下罨包,再外貼滅菌紗布。這個(gè)過程跟熱罨包治皮膚病大致相同。中藥熱罨包聯(lián)合耳穴壓豆預(yù)防肛腸病術(shù)后尿潴留[17]，熱罨包法只是治療過程的一部分。先將吳茱萸250 g加粗鹽250 g，充分混合后炒熱，放入小布袋后捆緊封口，然后置于患者的神闕穴和中極穴。以局部有溫?zé)岫鵁o灼痛感為宜，一般為40 ℃～50 ℃，時(shí)間20 min。穆禹等[18]所在醫(yī)院的婦科及普外科行下腹部手術(shù)后24 h開始使用熱罨包，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防腹脹。術(shù)前用三種中藥放入布袋包裹，噴灑白酒后隔水蒸制加熱，制成熱罨包備用。術(shù)后24 h將熱罨包熱敷上腹的中脘穴和神闕穴。每次20 min～30 min，間隔2 h～3 h熱敷1次。鄭新穎、曹亮采用中藥熱罨包治療早期糖尿病腎病[19]，將中藥飲片研磨為細(xì)末，用醋調(diào)和后裝入布袋制成藥包，隔水加熱蒸透后，放至40 ℃后將中藥罨包敷于腎俞、氣海、關(guān)元等穴位處，再用電腦中頻治療儀，促進(jìn)藥物穿過皮膚滲透入里，每次30 min。

4 小 結(jié)

中藥熱罨包法是一項(xiàng)傳統(tǒng)的治療技法，以往在皮膚科及骨傷科的治療方面均有較好的療效，且費(fèi)用低廉。近年來，在越來越多不同的病種治療過程中此法得到應(yīng)用，且收到明顯的療效，如在肛腸科、外科、腎內(nèi)科。其作用機(jī)制的闡述相對(duì)匱乏，有一定的局限，不足不夠之處，有待進(jìn)一步研究；但是此法臨床應(yīng)用的優(yōu)勢明顯，熱罨包法普及有待進(jìn)一步推廣。

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修回日期：2017-03-23

本文編輯：張慧芳

2015年上海市科委中醫(yī)引導(dǎo)項(xiàng)目——蒸發(fā)罨包法治療混合痔術(shù)后并發(fā)癥的臨床操作技術(shù)規(guī)范研究(編號(hào):15401932300)。

R244.9

A

1006-978X(2017)03-0044-03

梁榕鈺(1990-)，女，2015年畢業(yè)于上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床系?，F(xiàn)為上海中醫(yī)藥大學(xué)在讀研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療大腸肛門良性疾病的研究。

2017-03-09

**通訊作者。