廖武 曾廣川 肖琛輝 譚葉輝 劉方梅

Ahmed青光眼引流閥植入治療人工晶體眼青光眼療效分析

廖武 曾廣川 肖琛輝 譚葉輝 劉方梅

目的評(píng)價(jià)Ahmed青光眼引流閥植入治療人工晶體眼青光眼的療效。方法回顧性分析8例(8眼)閉角型青光眼合并白內(nèi)障行超聲乳化白內(nèi)障及人工晶體或聯(lián)合房角分離術(shù)后眼壓不能控制的患者,均行Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)治療,隨訪時(shí)間為術(shù)后1～36個(gè)月,隨訪內(nèi)容主要包括患者術(shù)后視力及末次隨訪眼壓、手術(shù)成功率及并發(fā)癥情況。結(jié)果8例患者引流閥植入術(shù)完全成功率為 87.5%(7/8),部分成功率為12.5%(1/8),總成功率為100.0%(8/8)。術(shù)后視力改善 3眼(37.5%),不變5 眼(62.5%)。患者術(shù)后眼壓為(11.25±2.92)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),低于術(shù)前的(47.50±9.24)mm Hg,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?；颊叱霈F(xiàn)1例并發(fā)癥為淺前房,保守治療后恢復(fù)。結(jié)論Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)治療人工晶體眼青光眼安全有效、成功率高、并發(fā)癥少,可以作為閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者超聲乳化白內(nèi)障及人工晶體植入或聯(lián)合房角分離術(shù)術(shù)后眼壓不能控制的首選治療方式之一。

Ahmed青光眼引流閥；人工晶體；青光眼；眼壓

對于合并白內(nèi)障的閉角型青光眼患者,采用超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶體植入或聯(lián)合房角分離術(shù),既能提高視力又能有效控制眼壓,目前已成為共識(shí),作者的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)［1,2］。因?yàn)槿コ司铙w這一形成閉角型青光眼的重要因素,但仍然有少部分患者采用上述方法后眼壓控制欠佳,對于這類患者的治療方法臨床有待進(jìn)一步研究。在本科沒有開展青光眼引流閥植入術(shù)前,通常采用小梁切除術(shù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)這類患者的淺前房、脈絡(luò)膜脫離發(fā)生率相對高,后期濾過泡包裹情況多,手術(shù)成功率相對低。難治性青光眼是指常規(guī)濾過性手術(shù)治療效果較差的一類青光眼,如一次或多次濾過手術(shù)后的青光眼、新生血管性青光眼(NVG)、復(fù)雜眼外傷后引起的青光眼、白內(nèi)障術(shù)后無晶體或人工晶體青光眼、玻璃體切除術(shù)后青光眼、新生血管性青光眼、反復(fù)葡萄膜炎引起的青光眼、角膜內(nèi)皮綜合征、硅油眼青光眼等［3-5］。常規(guī)的濾過性手術(shù)成功率低,從目前觀點(diǎn)來看,通常需采用植入物引流(引流釘或引流閥等)以提高手術(shù)成功率,且常局部使用抗代謝性藥物［絲裂霉素或5-氟尿嘧啶(5-Fu)等］抑制纖維細(xì)胞的增生,防止濾過泡纖維化［6,7］。作者將Ahmed青光眼引流閥植入應(yīng)用于新生血管性青光眼等這一系列難治性青光眼治療中取得了較好的療效?？紤]人工晶體眼青光眼也屬于難治性青光眼范疇內(nèi)。因此,作者也采用了Ahmed青光眼引流閥植入,實(shí)踐證明效果良好,具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年8～11月收治的8例(8眼)閉角型青光眼合并白內(nèi)障行超聲乳化白內(nèi)障及人工晶體或聯(lián)合房角分離術(shù)后眼壓不能控制的患者,其中男4 例(4 眼),女4 例(4眼),平均年齡(62.89±9.21) 歲。

1.2 手術(shù)方法 Ahmed青光眼引流閥植入首選顳上象限,其次為顳下象限。方法以顳上象限為例,手術(shù)采用表面麻醉聯(lián)合球周麻醉下進(jìn)行,眼科常規(guī)消毒鋪巾,愛爾卡因表面麻醉后,5-0白絲線于上方角膜緣做牽引縫線,于顳上象限制作以穹窿為基底的結(jié)膜瓣,將顳上象限兩直肌間兩側(cè)球結(jié)膜剪開,先剪開一結(jié)膜小口,用沖洗針頭伸入赤道后注入利多卡因行球周麻醉,鈍性分離筋膜組織,充分暴露鞏膜面距角膜緣10 mm左右,止血器充分止血,將浸有0.67%(5mg/6 ml溶液 ＜60歲)或0.4%(5mg/8 ml溶液＞60歲)絲裂霉素C溶液的棉片置于鞏膜赤道部前后4 min,用250 ml生理鹽水反復(fù)充分沖洗,引流管植入前房者于顳上方做以角鞏膜緣為基底的4 mm×4 mm板層鞏膜瓣,約1/2～2/3鞏膜厚度,取出青光眼引流閥,用配套小針頭自引流管開口注入林格氏液以確定閥門是否通暢(初始化),將引流盤用5-0絲線固定于上、外直肌間赤道部筋膜內(nèi),前緣距角膜緣10 mm,顳側(cè)透明角膜做輔助切口,注入粘彈劑于前房,23號(hào)穿刺針于鞏膜瓣下角膜緣處平行虹膜平面向前房穿刺,修剪引流管至預(yù)計(jì)進(jìn)入前房約3 mm,管口斜面向上,約45°,用顯微針持夾持引流管自穿刺口插入前房,位置在角膜與虹膜之間,引流管口不接觸角膜內(nèi)皮,8-0吸收線縫合固定引流管、鞏膜瓣,水密縫合結(jié)膜瓣。結(jié)膜下注射妥布霉素2萬U+地塞米松2mg。術(shù)后局部應(yīng)用加替沙星滴眼液1周,妥布霉素地塞米松滴眼液(典必舒)、復(fù)方托吡卡胺滴眼液2周,雙氯芬酸鈉或普拉洛芬滴眼液3周,直至前房形成良好及前房炎癥反應(yīng)消失,淺前房視情況處理。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者的引流閥植入術(shù)后的成功率、視力、眼壓及并發(fā)癥。判定標(biāo)準(zhǔn)：完全成功：不使用任何抗青光眼藥物,眼壓≥ 6 mm Hg,≤21 mm Hg；部分成功：加用2種以下(含2種) 抗青光眼藥物,眼壓≥ 6 mm Hg,≤21 mm Hg；失?。杭佑?種以上抗青光眼藥物,眼壓仍＞21 mm Hg；長期低眼壓或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥?？偝晒β?(完全成功+部分成功)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

8例患者引流閥植入術(shù)完全成功率為 87.5%(7/8),部分成功率為12.5%(1/8),總成功率為100.0%(8/8)。術(shù)后視力改善 3眼(37.5%),不變5 眼(62.5%)?；颊咝g(shù)后眼壓為(11.25±2.92)mm Hg,低于術(shù)前的(47.50±9.24)mm Hg,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?；颊叱霈F(xiàn)1例并發(fā)癥為淺前房,保守治療后恢復(fù)。

3 討論

人工晶體眼青光眼屬難治性青光眼,采用常規(guī)手術(shù)方法治療成功率較低,難以有效控制病情,持續(xù)發(fā)展可致視功能降低甚至導(dǎo)致失明［8］。對于合并白內(nèi)障的閉角型青光眼采用超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶體植入,或聯(lián)合房角分離術(shù)仍不能有效控制眼壓的患者,通常為術(shù)前反復(fù)發(fā)作,或發(fā)作時(shí)間長,房角粘連緊密的患者。

Ahmed青光眼引流閥由Ahmed博士發(fā)明,Coleman于1995年進(jìn)行了多中心的前瞻性臨床研究,效果良好［9］。在眾多的引流裝置中,Ahmed青光眼引流閥使用較多,它有兩種型號(hào),P7用于成人,P8用于小兒,它是通過一根細(xì)小硅膠管、連接一個(gè)帶單向壓力閥門的引流盤,將房水從前房引流至位于赤道部的引流盤,進(jìn)入引流盤周圍的濾過泡,再在擴(kuò)散滲透作用下進(jìn)入引流盤盤周組織而被吸收,以達(dá)到引流房水、降低眼壓的作用［10,11］。Ahmed 青光眼引流閥為單向壓力敏感閥,當(dāng)眼壓＞8 mm Hg 時(shí)才會(huì)開放,理論上能降低術(shù)中、術(shù)后低眼壓的風(fēng)險(xiǎn)［12］。但引流閥植入術(shù)后淺前房、低眼壓仍是早期最常見的并發(fā)癥,原因主要和引流管口周圍的滲漏、炎癥和睫狀體功能等有關(guān)［13］。術(shù)中應(yīng)注意穿刺口切勿過大使房水從硅膠管旁漏出,防止眼壓驟降引起的爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥,同時(shí)在前房穿刺后可立即注入適量粘彈劑聯(lián)合應(yīng)用可調(diào)節(jié)縫線等方法可有效控制房水過度外流,降低術(shù)后低眼壓、淺前房的發(fā)生［14,15］?？紤]到新生血管性青光眼常因新生血管因子引起引流盤周圍的成纖維細(xì)胞的增生及纖維血管化,導(dǎo)致引流盤周圍濾過泡纖維化,在Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用抗代謝性藥物(絲裂霉素或5-FU等),能有效地抑制濾過泡引流盤周圍成纖維細(xì)胞的增生,提高眼壓控制的有效率,提高遠(yuǎn)期療效,且不會(huì)增加并發(fā)癥［16］。隨著青光眼房水引流裝置的材質(zhì)和設(shè)計(jì)不斷改進(jìn),以及植入技術(shù)、植入技巧的逐漸嫻熟和創(chuàng)新,房水引流閥植入手術(shù)已經(jīng)成為了難治性青光眼的首選術(shù)式［17］。

在臨床研究中也發(fā)現(xiàn)該類患者效果良好,且成功率高于新生血管性青光眼。因?yàn)樾律苄郧喙庋鄱鄶?shù)與視網(wǎng)膜缺血有關(guān),易導(dǎo)致新生血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的釋放,后者又易引起濾過泡周圍的纖維化,濾過泡包裹,導(dǎo)致手術(shù)失敗。

作者手術(shù)的體會(huì)：①吊線可在表面麻醉后用5-0帶針白絲線于上方角膜緣做牽引縫線,減輕患者疼痛及方便操作。②球周麻醉可在剪開結(jié)膜小口后用沖洗針頭伸入赤道后注入麻藥,麻醉更方便快捷且麻醉效果好。③鞏膜瓣做1/2～2/3厚度,太薄易使硅膠管暴露,太厚易導(dǎo)致脈絡(luò)膜穿破。④引流閥前緣應(yīng)距角膜緣≥10 mm。避免引流閥脫出。⑤前房穿刺前側(cè)切口先注入粘彈劑,防止房水流出過快及方便引流管進(jìn)入前房。⑥前房穿刺盡可能一次成功,勿在同一穿刺口重復(fù)穿刺,以免擴(kuò)大穿刺口,穿刺方向應(yīng)平行虹膜平面,以免引流管口接觸角膜內(nèi)皮或虹膜。⑦常規(guī)使用抗代謝藥物。

本文研究結(jié)果顯示,8例患者引流閥植入術(shù)完全成功率為87.5%(7/8),部分成功率為12.5%(1/8),總成功率為100.0%(8/8)。術(shù)后視力改善 3眼(37.5%),不變5 眼(62.5%)?；颊咝g(shù)后眼壓為(11.25±2.92)mm Hg,低于術(shù)前的(47.50±9.24)mm Hg,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?；颊叱霈F(xiàn)1例并發(fā)癥為淺前房,保守治療后恢復(fù)。

綜上所述,Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)治療人工晶體眼青光眼安全快捷、療效好、成功率高、并發(fā)癥少、可以作為閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者超聲乳化白內(nèi)障及人工晶體植入或聯(lián)合房角分離術(shù)術(shù)后眼壓不能控制的首選治療方式之一。對于Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)眼壓仍控制不佳的患者,可考慮行睫狀體光凝術(shù)。

［1］Papadaki TG,Zacharopoules IP,Pasquale LR,et al.Long-term results of Ahmed glaucoma valve implantation for uveitie glaucoma .Am J Ophthalmol,2007,144(1):62-69.

［2］Netaland PA.The Ahmed glaucoma Valver in neovascular glaucoma(An Aos Thesis) .Trans Am Ophthalmol Sco,2009(107):325-342.

［3］Syed HM,Law SK,Nam SH,et al.Baerveldt-350 implant versus Ahmed valve for refractory glaucoma:a ease.controlled comparison.J Glaucoma,2004,13(1):3845.

［4］Taglia DP,Perkins TW,Gangnon R,et al.Comparison of the Ahmed Glaucoma Valve,the Krupin Eye Valve with Disk,and the doubleplate Molteno implant.J Glaucoma,2002 ,11(4):347-353.

［5］Murali A.The efficacy of Ahmed glaucoma valve drainage devices in eases of adult refractive glaucoma in Indian eyes.Indian J Ophthalmol,2010,58(3):259-261.

［6］張舒心,劉磊.青光眼治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:212-215.

［7］盧文勝,王曉冰,韓冬,等.Ahmed青光眼引流閥植入治療先天性青光眼術(shù)后眼壓失控療效分析.國際眼科雜志,2015(5):890-891.

［8］孫靖,張紅.青光眼激光治療的新進(jìn)展.眼科研究,2007,25(8):634-637.

［9］Coleman AL ,Hill R ,Wilson MR ,et al.Initial clinical experience with the Ahmed glaucoma Valve implant.Am J Ophthalmol ,1995,120(1):23-31.

［10］張恒麗,唐廣賢,李凡,等.改良式Ahmed引流閥植入術(shù)治療難治性青光眼的療效觀察.河北醫(yī)藥,2015,37(11):1648-1650.

［11］張秀蘭.房水引流閥植入手術(shù)的喜和憂.中國實(shí)用眼科雜志,2012,30(10):1133-1136.

［12］Jr SS.Tube shunt complications and their prevention.Current Opinion in Ophthalmology,2009,20(20):126-130.

［13］Bai YJ,Li YQ,Chai F,et al.Comparison of FP-7 and S-2 Ahmed glaucoma valve implantation in refractory glaucoma patients for shortterm follow-up.Chin Med J(Engl),2011,124(8):1128-1133.

［14］陳書揚(yáng),鄺國平,朱俊東,等.可調(diào)節(jié)縫線在 Ahmed 青光眼閥植入術(shù)治療新生血管性青光眼的臨床應(yīng)用.臨床眼科雜志,2015,23(2):150-151.

［15］Kurnaz E,Kubaloglu A,Yilmaz Y,et al.The effect of adjunctive Mitomycin C in Ahmed glaucoma valve implantation.Eur J Ophthalmol,2005 ,15(1):27-31.

［16］張秀蘭.房水引流物植入術(shù)能否作為青光眼治療的首選術(shù)式.中華眼科雜志,2010,46(6):487-490.

［17］丁碧青,程萍,陶黎明.Ahmed引流閥植入術(shù)治療難治性青光眼臨床療效分析.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,48(1):100-102.

Analysis on effect of Ahmed glaucoma drainage valve implantation in the treatment of glaucoma withintraocular lens

LIAO Wu,ZENG Guang-chuan,XIAO Chen-hui,et al.Guangdong Yuebei People’s Hospital,Shaoguan 512026,China

ObjectiveTo evaluate effect of Ahmed glaucoma drainage valve implantation in the treatment of glaucoma with intraocular lens.MethodsRetrospectively analysis of 8 angle-closure glaucoma and cataract patients(8 eyes) with incontrollable intraocular pressure after phacoemulsfication and intraocular lens or anterior chamber angle exclusion were all treated by Ahmed glaucoma drainage valve implantation.Follow-up visit for 1～36 months after operation,and main content of follow-up included postoperative eyesight,last followup intraocular pressure,success rate of operation and incidence of complications.ResultsThe complete success rate of drainage valve implantation in 8 patients was 87.5%(7/ 8) and partial success rate was 12.5%(1/8),with total success rate as 100.0%(8/8).The postoperative eyesight improved in 3 eyes(37.5 %) and unchanged in 5 eyes(62.5%).The postoperative intraocular pressure was(11.25±2.92) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),which was lower than(47.50±9.24) mm Hg in preoperation,and the difference had statistical significance(P＜0.05).1 patient had complication as shallow anterior chamber,and recovered after conservative treatment.ConclusionAhmed glaucoma valve implantation for the treatment of glaucoma intraocular lens is safe and effective,with high success rate and less complications.This method can be used as the first choice for angle-closure glaucoma and cataract patients with incontrollable intraocular pressure after phacoemulsfication and intraocular lens or anterior chamber angle exclusion.

Ahmed glaucoma drainage valve implantation; Intraocular lens; Glaucoma; Intraocular pressure

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.01.034

2016-11-25］

2014年韶關(guān)市醫(yī)藥衛(wèi)生科研項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：Y14061)

512026 廣東粵北人民醫(yī)院