石玉丹 胡 煒 沈 丹 牟重臨（指導(dǎo)）

牟重臨運用補中益氣湯調(diào)節(jié)二便驗案舉隅

石玉丹 胡 煒 沈 丹 牟重臨（指導(dǎo)）

補中益氣；便秘；泄瀉；癃閉；淋證；牟重臨

補中益氣湯出自《內(nèi)外傷辨惑論》，是李東垣根據(jù)“虛者補之”、“損者益之”之意創(chuàng)立的脾胃論學(xué)說的代表方之一。原方主治“氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，其皮膚不任風(fēng)寒而生寒熱?！焙笫泪t(yī)家對此方頗多發(fā)揮。牟重臨老師是浙江省名中醫(yī)，現(xiàn)將牟老師運用補中益氣湯調(diào)節(jié)二便經(jīng)驗闡述如下，以饗同道。

1 便秘

患者，潘某某，女，73歲，2015年3月5日初診。大便干結(jié)2年余，大便5～7天1解，每次均需“開塞露”輔助通便，少腹脹，肛門墜脹，時有腰酸，納食口淡乏味，夜寐安，舌淡苔薄，脈沉。中醫(yī)辨證：便秘（氣虛不運證），治擬益氣潤腸通便，擬方：升麻、柴胡各5g，當(dāng)歸10g，生白術(shù)50g，黨參20g，黃芪30g，枳殼10g，郁李仁30g，制軍10g，附子（先煎）20g，炙甘草6g，萊菔子20g，化橘紅3g，生白芍20g，桂枝10g。服7劑后復(fù)診，大便日2行，黏滯欠暢，便后乏力，少腹仍脹，矢氣后舒，口淡，舌淡苔微膩，脈沉。遵前意，去郁李仁、制軍，加檳榔10g，再服5劑而愈。

按：《醫(yī)門棒喝》云：“升降之機者，在于脾土之健運”?；颊吣昀象w衰，脾失健運，大腸傳導(dǎo)無力，魄門啟閉失常，故糟粕內(nèi)停，大便難解；脾虛下陷，故少腹脹，肛門墜脹，脾陽虛衰則口淡乏味。李東垣《脾胃論》中述：“夫脾胃之虛…怠惰嗜臥，四肢不收，精神不足，兩腳萎軟……大便難而結(jié)秘……當(dāng)先助元氣里治庚辛之不足?！币虼酥委熞匝a中益氣湯為主，升提中氣，恢復(fù)中焦升降之功能，使大腸傳導(dǎo)有力。伍以桂枝、附子、酒芍溫補脾陽，并予枳殼、制軍緩急，萊菔子、郁李仁潤腸。二診癥見大便已行，但黏滯不暢，便后乏力，可見脾虛仍存，誠如周慎齋所認為的氣虛秘：“大便欲去不去，或著而不出?！崩^續(xù)予補中益氣湯補氣健脾，脾氣內(nèi)充，則大腸傳導(dǎo)有力，大便通暢。遵“中病即止”，因此去制軍峻猛之劑，防止過猶不及，損傷脾陽，換之以檳榔緩瀉通便。諸藥合參，諸癥自除。

2 泄瀉

患者，王某某，男，63歲，2016年10月17日初診。直腸癌術(shù)后化療（6次）后半年，大便次數(shù)增多，開始日3、4行，逐漸增至日7、8行，排便黏滯不爽，便后及行走后肛門墜脹，納后胃脘脹滿，指尖麻木，夜尿3～4行，夜寐早醒，舌淡苔薄，脈沉細。中醫(yī)辨證：泄瀉（脾腎兩虛證），治擬補氣升提，健脾益腎，擬方：炙升麻、炙柴胡各6g，炒白術(shù)、黨參各20g，黃芪30g，炙甘草5g，當(dāng)歸10g，化橘紅5g，茯苓20g，米仁30g，檳榔10g，紅曲6g，淮山藥、芡實各30g。服7劑后復(fù)診，大便日2～5行，仍黏膩不暢，有時肛門墜脹，久站腰酸，納后胃脘脹，夜尿2行，夜寐較前好轉(zhuǎn)，早醒時間推后。效不更方，前方加益智仁8g，再進7劑而愈。

按：患者術(shù)后化療后泄瀉，考慮正氣虛損，脾虛運化失健所致，正如明·張景岳所言：“泄瀉之本，無不由于脾胃……若飲食失節(jié)，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降而瀉痢作矣。”脾主運化，胃主受納，脾胃氣虛則受納運化功能減弱，故食后胃脘脹；脾虛生化乏源，肢體失養(yǎng)，心血虧虛，故指尖麻木、夜寐早醒?！杜R證指南醫(yī)案·泄瀉》云：“滑泄之久下不能禁固，濕勝氣脫也?！被颊咭蛱撝滦梗蛐褂?，泄瀉日久，脾氣虛甚，氣機下陷，肛門墜脹。治療予李氏的補中益氣湯為主，黨參、黃芪、焦術(shù)、茯苓、炙草補益脾胃中氣，米仁、淮山藥、芡實健脾滲濕，當(dāng)歸養(yǎng)血和營，炙升麻、炙柴胡既能升陽舉陷，亦能除濕止瀉。全方既強調(diào)治瀉之升提法調(diào)節(jié)脾胃氣機，使在下之清氣得以升提，又涵蓋風(fēng)藥勝濕之深意。誠如李東垣在《脾胃論·調(diào)理脾胃治驗》中說：“若不達升降浮沉之理，而一概施治，其愈者幸也?！?/p>

3 癃閉

患者，張某某，女，63歲，2016年11月2日初診。宮頸癌術(shù)后2月余，排尿不暢，時欲小便，點滴而出，少腹痛，行走后加重，納可，大便調(diào)，夜寐差，舌淡苔薄微黃，脈細小滑。中醫(yī)辨證：癃閉（中氣不足證）。治擬升清降濁，化氣利水。擬方：炙升麻、炙柴胡各6g，生白術(shù)20g，當(dāng)歸15g，黨參、黃芪各30g，炒白芍15g，茯苓20g，丹參12g，百合30g，留行子20g，半枝蓮25g，蒲公英25g，熟地20g，皂角刺15g，炙甘草6g。服7劑而諸癥盡去。

按：《素問》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！被颊咧薪箽馓摚瑲饣焕?，故清氣不升，濁陰不降，小便不利；下焦?jié)駸?，故少腹痛，苔薄黃；中氣下陷，升提無力，動則益甚，則行走后少腹痛甚。《證治準繩·閉癃》有言：“譬之蒸物，湯氣上熏釜甑，遂有液而下滴，此脾氣熏蒸肺葉，所以遂能通調(diào)水道而輸膀胱也。故小便不通之證，審系氣虛而水涸者，利之益甚，須以大劑人參少佐升麻，則陽升陰降，地氣上為云，天氣下為雨，自然通利矣?！敝窝疤撜哐a之”、“下者舉之”，投之以補中益氣湯補中氣，升清氣，則濁陰易降，小便自通；丹參、百合安神；留行子、茯苓利水；半枝蓮、蒲公英、皂角刺清熱解毒，佐以熟地“滋腎與膀胱陰，而陽自化，小便自通”，而奏全功。

4 淋證

患者，錢某某，女，73歲。2016年7月12日就診。尿頻尿急1月余，勞累后加重，無尿痛、尿濁或血尿，夜尿1～2行，納可，進食油膩則右脅下脹，口不干，大便1～2日1解，少腹脹，夜寐安，舌淡苔薄脈沉。B超示：膽囊多發(fā)結(jié)石。既往有“子宮脫垂史”。中醫(yī)辨證：淋證（勞淋）。治擬補脾益腎縮尿。擬方：黨參、茯苓、熟地各20g，山茱萸15g，生白術(shù)20g，炙升麻、炙柴胡各6g，當(dāng)歸12g，黃芪30g，炙甘草5g，淮山藥30g，萹蓄、郁金各15g，赤芍12g，金錢草30g，木香10g。服7劑后隨訪，諸癥悉除。

按：脾主運化為后天之本，腎主藏精為先天之本，兩者相互資助，互相促進?；颊咂⒛I兩虛，水濕不化，下注膀胱，水道失司，故尿頻尿急。而又以脾虛為主，中氣下陷，故勞則淋重，少腹脹。土虛木乘，進食油膩則右脅下脹。趙獻可云：“先天后天不得截然兩分。上焦元陽不足，下陷于腎中也，當(dāng)取之至陰之下……是以補中益氣湯，與腎氣丸并用[1]?！敝委熗兑渣S芪、白術(shù)、黨參通益三焦之氣，當(dāng)歸協(xié)助參、術(shù)、芪以補氣養(yǎng)血，升麻、柴胡升提下陷之中氣，化橘紅防諸藥膩滯，炙草調(diào)和諸藥。脾為中州，喜燥惡濕。故以山藥化濕健脾，補而不滯，同時與熟地、山茱萸滋腎加強封藏之本，萹蓄利濕，并輔以郁金、赤芍、金錢草、木香通利膽道以排石。全方組合縝密，配伍精到，用之效若桴鼓。

體會：脾居中焦，為人體氣機升降之樞紐，既運化水谷亦運化水濕?！秲?nèi)經(jīng)》有云：“中氣不足,溲便為之變”。雖二便出現(xiàn)反向異常，但究其病機，總屬脾虛中氣下陷，猶如李東垣提出：“內(nèi)傷脾胃，元氣不足，百病由生”，故臨證均可用補中益氣湯，“進退加減，神應(yīng)無窮”。

［1］趙獻可.醫(yī)貫［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：119.

（收稿：2017-01-10修回：2017-03-13）

浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目（No.2014ZA122）

浙江省臺州市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科（臺州318020）

胡煒，Tel:15105868957；E-mail:yudan_528@163.com