朱旭巍 林少華 駱豐 黃飛燕

圍產(chǎn)期母嬰感染產(chǎn)單核細胞李斯特菌1例

朱旭巍 林少華 駱豐 黃飛燕

圍產(chǎn)期；母嬰；產(chǎn)單核細胞李斯特菌；感染

產(chǎn)單核細胞李斯特菌廣泛存在于環(huán)境中，主要通過污染的食物感染人，可以是散發(fā)或爆發(fā)，多見于夏末秋初。圍產(chǎn)期母嬰感染后起病急，進展快，新生兒尤其是早產(chǎn)兒死亡率較高。本文就1例圍產(chǎn)期母嬰感染產(chǎn)單核細胞李斯特菌的臨床診治過程進行總結(jié)報道，為臨床的診斷和治療提供經(jīng)驗。

1 病例介紹

青年已婚女性，停經(jīng)35+1周，自覺胎動減少半天，伴腰酸，無陰道流血及流液。于2016年6月9日以“孕2產(chǎn)0孕35+1周頭位待產(chǎn)，發(fā)熱待查，先兆早產(chǎn)，胎兒窘迫？”收治入院。查體：體溫（T）38.2℃，心率（P）96次/分，呼吸（R）21次/分，血壓（BP）116/ 64mmHg，胎心170次/分，先露頭，胎膜未破，追問病史，自述近兩日有感冒史，無自覺發(fā)熱。輔檢白細胞（WBC）11.7×109/L，血紅蛋白（Hb）106g/L，血小板（PLT）91×109/L，C反應蛋白（CRP）24mg/L。因孕婦體溫偏高，發(fā)熱原因待查，考慮宮內(nèi)感染可能性大，送檢血培養(yǎng)2套。且患者自述胎動減少，胎心率持續(xù)170次/分，見正弦波，考慮胎兒窘迫，病情較重，遂立即行剖宮產(chǎn)終止妊娠。術(shù)中見子宮下段形成欠佳，組織輕度水腫，腹水約100mL，刺破羊膜，羊水約500mL，咖啡色樣，Ⅲ度渾濁，以LOA助娩一活嬰，體質(zhì)量2500g；Apgar評分[1]：1分鐘9分（呼吸扣1分），5分鐘7分（心率、呼吸、膚色各扣1分），10分鐘9分（膚色扣1分）。胎盤胎膜娩出完整，無菌操作采集臍帶血送檢細菌培養(yǎng)。術(shù)后第2天，產(chǎn)婦體溫T 38.1℃，予泰諾及物理治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，考慮宮內(nèi)感染可能，予頭孢西丁2.0g，8h1次靜脈滴注，甲硝唑1.0g，1天1次，靜脈滴注；產(chǎn)后第4天尚有發(fā)熱，T38.0℃，血常規(guī)示白細胞7.34×109/L，中性粒細胞（N）82.5%，淋巴細胞（L）7.6%，CRP＞170mg/L。血培養(yǎng)：產(chǎn)單核細胞李斯特菌；診斷：產(chǎn)褥感染（急性子宮內(nèi)膜炎），膿毒癥（產(chǎn)單核細胞李斯特菌）。根據(jù)藥敏結(jié)果，停用頭孢西丁及甲硝唑，改用左氧氟沙星0.5g，1天1次，靜脈滴注。修正診斷：發(fā)熱：宮內(nèi)感染。繼續(xù)抗感染治療，產(chǎn)后第6天，無畏寒發(fā)熱，CRP進行性下降至17mg/L，停用左氧氟沙星，出院?；純耗?，早產(chǎn)兒，新生兒窒息，新生兒呼吸窘迫綜合征，T 36.1℃，P 150次/分，R 65次/分，WBC 7.5×109/L，Hb 167g/L，PLT 218×109/L，CRP 33mg/L；心率150次/分，律齊，未聞及病理性雜音；腹軟，臍部包扎無滲血；肢溫，四肢張力無異常，原始反射可引出；外觀欠成熟，早產(chǎn)兒貌。予心電、血氧、血糖監(jiān)護，頭罩吸氧，送檢血培養(yǎng)、胃液和咽拭子細菌培養(yǎng)，青霉素鈉0.075g，每12h1次，頭孢唑肟0.125g，每12h1次防治感染，輸液維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。初步診斷：（1）適于胎齡早產(chǎn)兒；（2）新生兒窒息（輕度）；（3）新生兒呼吸窘迫綜合征？患兒無呻吟、吐沫，無發(fā)熱、嗜睡、驚厥，大便已解，小便未解。查體：T 37.3℃，P 150次/分，R 60～70次/分，BP 52/25mmHg，精神反應尚可，外觀欠成熟，復查血：WBC 7.5×109/L，Hb 144g/L，PLT 195×109/L，CRP 55mg/L，結(jié)合病史，診斷：（1）新生兒敗血癥；（2）新生兒肺炎；（3）新生兒窒息（輕度）；（4）化膿性腦膜炎可能；（5）適于胎齡早產(chǎn)兒。由于患兒血CRP持續(xù)升高，反應稍差，不排除感染可能，予美羅培南0.1g，每12h1次，萬古霉素37.5mg，每12h1次加強抗感染，地塞米松0.4mg，1天1次抗炎，患兒反應稍好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱及低體溫，治療3天，患兒病情明顯好轉(zhuǎn)，提示抗生素治療有效，胃液和咽拭子細菌培養(yǎng)均檢出產(chǎn)單核細胞李斯特菌，藥敏試驗提示亞胺培南、萬古霉素敏感，遂續(xù)予美羅培南、萬古霉素抗感染，治療1周，病情較前好轉(zhuǎn)，復查CRP 2mg/L，降鈣素原（PCT）0.16ng/mL，生命體征平穩(wěn)，予出院。

2 病原學檢查

無菌操作采集孕婦血液、臍帶血和患兒血液于相應的培養(yǎng)瓶中，將培養(yǎng)瓶放入法國生物梅里埃公司Bact/ALERT 3D 240全自動細菌培養(yǎng)系統(tǒng)中進行培養(yǎng)，次日報陽，培養(yǎng)物涂片革蘭染色均為革蘭陽性小桿菌，立即報告臨床，同時轉(zhuǎn)種血平皿、巧克力平皿和麥康凱平皿，置于35℃含5%～10%CO2的培養(yǎng)箱中過夜培養(yǎng)，血平皿及巧克力平皿上見直徑約1～2mm邊緣整齊的小菌落，血平皿上有狹小的透明溶血環(huán)，麥康凱平皿上未見生長。同時患兒采集胃液和咽拭子接種血平皿、巧克力平皿和麥康凱平皿進行培養(yǎng)，同樣平皿上可見相似的菌落生長。菌株采用法國生物梅里埃公司的Vitek 2 Compact的GP卡進行鑒定，7h后鑒定結(jié)果均為產(chǎn)單核細胞李斯特菌，鑒定百分率為98%，生物鑒定編碼為342200224733621，室溫下動力陽性，CAMP試驗陽性。

3 討論

李斯特菌屬（Listeria）廣泛存在于自然界以及人和動物的糞便中，主要通過污染的食物感染人類[2]，共有10個種，其中只有產(chǎn)單核細胞李斯特菌和伊氏李斯特菌與人類疾病有關(guān)。產(chǎn)單核細胞李斯特菌是革蘭氏陽性短小、無分枝、無芽孢的桿菌，有1～5根周鞭毛，室溫下運動活潑，35℃時無動力或運動緩慢，最適生長在含CO2的微需氧環(huán)境中，最適生長溫度是20～25℃，是一種典型的耐冷致病菌，對營養(yǎng)要求不高，普通培養(yǎng)基生長良好，加入0.2～1%的葡萄糖生長更佳。菌落初始很小，透明，邊緣整齊，露滴狀，但隨著菌落的增大，變得不透明。在血平板上可產(chǎn)生狹小的透明溶血環(huán)[2]。

產(chǎn)單核細胞李斯特菌是一種胞內(nèi)寄生菌，侵犯宿主后被巨噬細胞所吞噬并在其中寄生和繁殖。它的清除有賴于細胞免疫，而體液免疫對該菌感染無保護作用，因此細胞免疫力低下者是易感人群，孕婦由于體內(nèi)孕激素升高，導致細胞免疫力下降[3]，使得極易感染產(chǎn)單核細胞李斯特菌這類細胞內(nèi)寄生菌[4]。妊娠期產(chǎn)單核細胞李斯特菌感染率升高顯著，文獻[5]報道可高達非妊娠期18倍之多。產(chǎn)單核細胞李斯特菌有較高的致病性，可感染各類人群，尤其是老年人、孕婦、新生兒和免疫功能低下的人群，引起腦炎、腦膜腦炎、敗血癥和流產(chǎn)等，病死率可高達20%～50%，妊娠期感染者，常常引起流感樣菌血癥，臨床表現(xiàn)無特異性，很難被診斷[6]，但由于該菌能穿透胎盤，如不及時處理，可導致胎盤炎、羊膜炎、感染胎兒流產(chǎn)、死產(chǎn)、早產(chǎn)等，給妊娠期產(chǎn)單核細胞李斯特菌病的臨床診斷帶來困難。產(chǎn)單核細胞李斯特菌在3～45℃均能生長，由于在4℃也能生長，可進行冷增菌，故流行形式與食物和食物制品的污染有關(guān)，這個特點使其成為易感人群的嚴重威脅。本例產(chǎn)婦追問病史，發(fā)現(xiàn)就診兩日前曾食用冰箱內(nèi)保存過的蛋糕，之后出現(xiàn)感冒樣癥狀并出現(xiàn)發(fā)熱，因此其感染很可能來源于此，并通過胎盤致新生兒感染。故臨床對于孕期出現(xiàn)的發(fā)熱，應詳細詢問病史，包括飲食史，警惕產(chǎn)單核細胞李斯特菌的感染，并高度關(guān)注病情變化，同時對新生兒需要預防性或治療性應用抗菌藥物。

產(chǎn)單核細胞李斯特菌對常用抗菌藥物的敏感性較高，北京婦產(chǎn)醫(yī)院近年的統(tǒng)計結(jié)果顯示，產(chǎn)單核細胞李斯特菌對青霉素、氨芐西林、亞胺培南、萬古霉素、復方新諾明、環(huán)丙沙星、慶大霉素均100%敏感[7]。本例產(chǎn)婦使用左氧氟沙星、患兒使用美羅培南和萬古霉素均治愈。產(chǎn)單核細胞李斯特菌病的早期檢測和有效的針對性治療在很大程度上提高患兒的存活率與改善預后[6，8]，應引起臨床的關(guān)注和重視。

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（收稿：2017-01-14修回：2017-02-24）

浙江省中醫(yī)院檢驗科（杭州310018）

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