包 真 龔 瑾王存川 李進義

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科，廣州 510630)

·經(jīng)驗交流·

完全乳暈入路腔鏡手術(shù)治療甲狀舌管囊腫6例報告

包 真 龔 瑾*王存川 李進義

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科，廣州 510630)

目的探討完全乳暈入路行腔鏡甲狀舌管囊腫切除的可行性。方法2010年1月～2015年6月我科對6例先天性甲狀舌管囊腫行完全乳暈入路腔鏡甲狀舌管囊腫切除術(shù)。腔鏡下顯露囊腫，處理舌骨及其以上的病變部分，完成甲狀舌管囊腫切除。結(jié)果6例順利完成完全乳暈入路腔鏡甲狀舌管囊腫切除術(shù)，手術(shù)時間65～90 min，(75.8±10.7)min；術(shù)中出血量5～20 ml，(10.0±6.3)ml。術(shù)后切口均一期愈合，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。6例術(shù)后隨訪12～36個月,(24.7±8.6)月，復(fù)查頸部B超或CT均未見復(fù)發(fā)。結(jié)論完全乳暈入路腔鏡甲狀舌管囊腫切除術(shù)具有較佳的美容效果，安全可行。

甲狀舌管囊腫； 完全乳暈入路； 腔鏡

甲狀舌管囊腫是頸部常見的先天性腫物，常位于舌盲孔至胸骨上切跡之間的頸中線上，手術(shù)是治療的有效手段，一般采取頸部切口入路將腫物切除，但術(shù)后患者頸前會留有瘢痕，本病又以兒童和青少年多見，給患者帶來較大的心理負擔(dān)。我院自2002年4月開始施行成人腔鏡甲狀腺手術(shù)[1]，在積累4000余例腔鏡甲狀腺手術(shù)的基礎(chǔ)上，參照腔鏡甲狀腺手術(shù)方法，2010年1月～2015年6月對6例甲狀舌管囊腫采用完全乳暈入路行腔鏡甲狀舌管囊腫切除術(shù)，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，男2例，女4例，年齡18～37 歲，(27.8±8.5)歲。4例以自覺頸前腫塊逐漸增大就診，無明顯癥狀；2例以咽部異物感和吞咽不適感就診，不伴呼吸不暢，活動后氣促，無吞咽困難、發(fā)熱、咳嗽等不適。體檢發(fā)現(xiàn)頸部腫塊表面光滑，邊界清楚，隨吞咽或伸舌動作上下活動。術(shù)前均行B超、CT等明確診斷，病變均位于舌骨下，單發(fā)，直徑1.5～3 cm，其中直徑≤2 cm 2 例，>2 cm 4例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：囊腫為非急性感染發(fā)生期；囊腫未破潰形成皮膚竇道或瘺；術(shù)前B超和CT提示為甲狀舌管囊腫；無嚴重心肺基礎(chǔ)疾病及凝血功能障礙；自愿選擇腔鏡下切除甲狀舌管囊腫。

1.2 方法

氣管插管全身麻醉。平臥位大字形，頭微向后仰。監(jiān)視器放于患者頭端左側(cè)，術(shù)者站在患者兩腿之間。先于右側(cè)乳暈內(nèi)側(cè)緣皮下做一長約1.0 cm弧形切口，深達皮下深筋膜淺層，經(jīng)此用氣腹針向頸胸部皮下注射腎上腺素生理鹽水約50 ml(腎上腺素1 mg混于500 ml生理鹽水)做皮下膨脹，用特制無損傷穿刺棒在此平面做皮下隧道行胸前初步分離，再置入10 mm trocar，置入10 mm 30°腹腔鏡，CO2氣體壓力6～8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。左側(cè)乳暈內(nèi)上緣、右側(cè)乳暈外上緣分別做一5 mm弧形切口，鏡下直視下分別置入5 mm trocar各1枚，主操作孔在右側(cè)。超聲刀分離皮下，注意胸前控制在皮下深筋膜淺層，頸部控制在緊貼頸闊肌下的網(wǎng)狀組織層，頸部皮下分離范圍上至頜下水平，左右至囊腫左右2、3 cm。超聲刀縱行切開頸白線，絲線懸吊提拉頸前肌群(胸骨舌骨肌)，使囊腫顯露，游離其周圍組織，順囊腫所連之瘺管追蹤至舌骨水平，游離舌骨體中段，超聲刀切斷舌骨體中段1.0 cm，適當(dāng)縱行剪開舌骨上肌群(頦舌骨肌、下頜舌骨肌)，繼續(xù)沿舌骨上瘺管追蹤至舌盲孔水平，超聲刀直接燒灼切斷，如未發(fā)現(xiàn)明顯瘺管，超聲刀燒灼舌骨至舌盲孔方向約1.0 cm組織，直至舌基底，以防復(fù)發(fā)。3-0可吸收線縫合舌骨上肌群及切開的頸白線。徹底止血后，創(chuàng)口不放引流拔除穿刺管，縫合切口。

2 結(jié)果

6例順利完成完全乳暈入路腔鏡甲狀舌管囊腫切除術(shù)，手術(shù)時間65～90 min，(75.8±10.7) min。術(shù)中出血量5～20 ml，(10.0±6.3)ml。6例均不留置引流，術(shù)后切口均獲一期愈合，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理診斷甲狀舌管囊腫。1例術(shù)后1個月自訴頸部皮膚稍有緊繃不適感，術(shù)后3個月后緩解。術(shù)后3個月6例均復(fù)查頸部B超，未見復(fù)發(fā)征象，呈正常術(shù)后改變。6例術(shù)后隨訪12～36個月，(24.7±8.6)月，6例復(fù)查頸部B超，1例復(fù)查頸部CT，均未見復(fù)發(fā)。

3 討論

胚胎期甲狀腺始基在向尾側(cè)下移過程中，形成一條與始基相連的細管，叫甲狀舌管。在胚胎第6周，甲狀舌管開始退化，第8周完全消失。若甲狀舌管未消失或未完全消失，則可形成甲狀舌管囊腫或瘺管[2]。甲狀舌管囊腫通常發(fā)生在以下4個部位：甲舌區(qū)(60%)、舌骨上區(qū)(25%)、胸骨上區(qū)(13%)及舌根(2%)[3]。甲狀舌管囊腫結(jié)合病史、體格檢查及相關(guān)影像學(xué)檢查不難做出診斷，其中B超檢查應(yīng)為首選，具有定位準(zhǔn)確、快速、實時、無創(chuàng)等特點，可檢查出絕大多數(shù)甲狀舌管囊腫患者。CT能較好顯示甲狀舌管囊腫的部位、形態(tài)、大小、與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系和判斷其有無感染，對甲狀舌管囊腫具有較高的診斷價值[4]。MRI對舌根區(qū)甲狀舌管囊腫的臨床診斷，制訂恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，選擇合理的手術(shù)徑路提供準(zhǔn)確的信息，具有重要的臨床診斷價值[5]。

甲狀舌管囊腫一經(jīng)診斷，需要手術(shù)治療。因甲狀舌管囊腫可發(fā)生急性感染，感染破潰或切開引流后可形成甲狀舌管瘺，遷延不愈，病程長，分泌物溢出等給患者的身心帶來極大痛苦。此外，感染時組織充血、水腫，管壁及分支韌性差，分離時容易斷裂，可遺留部分囊壁或瘺管組織，從而易造成術(shù)后復(fù)發(fā)。反復(fù)感染或再次手術(shù)患者，由于其周圍組織粘連，解剖層次不清，給徹底切除帶來極大困難。本組均為非急性感染發(fā)生，也無皮膚破潰或瘺發(fā)生者，否則失去了腔鏡手術(shù)的意義。甲狀舌管囊腫的經(jīng)典手術(shù)方式為Sistrunk術(shù)式，現(xiàn)一直沿用。早在2004年我院就有經(jīng)胸乳入路腔鏡手術(shù)治療甲狀舌管囊腫的報道，手術(shù)方式僅僅是改變手術(shù)的途徑，手術(shù)原則與開放手術(shù)相同，并且取得相同的手術(shù)療效[6]。腔鏡甲狀舌管囊腫切除術(shù)后患者頸部可不遺留瘢痕，美容效果極佳，但經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀舌管囊腫切除術(shù)后患者胸部正中會留下一個長1.2 cm大小的瘢痕，由于胸部正中皮膚張力大，患者日后瘢痕增生明顯，帶來一定的不適感。完全乳暈入路腔鏡甲狀舌管囊腫切除術(shù)克服胸乳入路的這一缺陷，術(shù)后瘢痕位于乳暈邊緣，因乳暈的顏色深且相對松弛，瘢痕不明顯，且乳暈為人體隱蔽處，極大提高患者的滿意度。

完全乳暈入路腔鏡甲狀舌管囊腫切除術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式創(chuàng)傷相當(dāng)，甚至?xí)娱L手術(shù)時間，增加術(shù)后疼痛感，小部分患者在術(shù)后會自感頸胸部皮膚有緊繃感等不適。因此，本術(shù)式需要注意如下幾點：①術(shù)中把握好解剖層次，合理運用手術(shù)器械，規(guī)范操作。胸前壁穿刺及分離時不宜過深或過淺，過深時會傷及乳腺組織；過淺時術(shù)后會出現(xiàn)胸壁瘀斑，應(yīng)在胸前壁的深、淺筋膜之間走行，分離頸部皮瓣時走行在頸闊肌與頸深筋膜之間。良好的解剖層次可使術(shù)中無出血，手術(shù)視野清晰，還可減輕術(shù)后疼痛。②嚴格把握手術(shù)原則，實行根治性切除。強調(diào)舌骨中段、囊腫及瘺管的完整切除，如舌骨以上的瘺管解剖不很清楚，或不明顯，可充分利用超聲刀的燒灼作用，破壞在舌基部的軸心組織[6]。③精細操作，動作輕柔，避免副損傷及病灶組織殘留。減短超聲刀單次工作時間，采用間歇性工作，以及認識到刀頭刀背的區(qū)別，從而減免對皮膚、喉及氣管等組織的熱傳導(dǎo)損傷。此外，瘺管壁及分支脆弱，易斷裂，可遺留部分囊壁或瘺管組織導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，所以術(shù)中操作一定要輕柔。④撤鏡時密切觀察隧道。手術(shù)結(jié)束拔出穿刺管時，應(yīng)先在撤離腔鏡前拔除2 個5mm trocar，在腔鏡直視下觀察主、輔操作隧道有無出血，如有出血及時處理，可降低術(shù)后隧道出血所帶來的不良后果[7]。

完全乳暈入路甲狀舌管囊腫切除術(shù)是治療甲狀舌管囊腫的一項新術(shù)式，在保證根治性切除的前提下有極佳的美容效果，還具有止血效果確切、可靠的優(yōu)點。此外，由于腔鏡的放大作用，組織結(jié)構(gòu)清晰，操作較傳統(tǒng)手術(shù)更精細。只要把握好手術(shù)時機，規(guī)范性操作，完全乳暈入路甲狀舌管囊腫切除術(shù)在臨床上是安全可行的。

1 王存川, 段立紀(jì),陳 鋆,等.腔鏡下甲狀腺部分切除術(shù).中國內(nèi)鏡雜志,2002,8(7):19-20.

2 黃選兆, 汪吉寶, 孔維佳,主編.實用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011.608-609.

3 Peixoto GL, Weissman L, Guimar?es AV. Thyroglossal duct: a review of 55 cases. J Am Coll Surg,2002,194(3):274-277.

4 楊 濤, 曾衛(wèi)珊, 王學(xué)松,等.甲狀舌管囊腫的CT診斷.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2011,19(3):215-218.

5 齊 巖, 張名霞, 嚴 波,等.MRI對舌根區(qū)甲狀舌管囊腫的診斷價值.中國實驗診斷學(xué),2011,15(8):1357-1358.

6 胡友主,王存川.腔鏡甲狀舌管囊腫切除術(shù).中國內(nèi)鏡雜志, 2007,13(10):1096-1097.

7 梁俊杰, 胡友主, 趙 瓊,等.完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)隧道出血的分析與處理.中國微創(chuàng)外科雜志,2015,15(2):136-139.

(修回日期：2016-11-22)

EndoscopicThyroglossalCystectomyviaCompleteAreolaApproachintheTreatmentofThyroglossalCyst:Reportof6Cases

BaoZhen,GongJin,WangCunchuan,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,FirstAffiliatedHospitalofJinanUniversity,Guangzhou510630,China

Correspondingauthor:GongJin,E-mail:gongjin153@163.com

ObjectiveTo investigate the feasibility of endoscopic thyroglossal cystectomy via complete areola approach.MethodsClinical data of 6 patients with thyroglossal cyst treated by endoscopic thyroglossal cystectomy via complete areola approach from January 2010 to June 2014 were reviewed. We exposed the cysts through the endoscopy, resected the hyoid and above lesions, and then completed the endoscopic thyroglossal cystectomy.ResultsThe operation was successfully completed under endoscope in all the cases. The operation time was 65-90 min with a mean of (75.8±10.7) min, and the bleeding volume was 5-20 ml with a mean of (10.0±6.3) ml. Primary healing of incision was achieved in all the patients without serious complications. All the 6 patients were followed up for 12-36 months with a mean of (24.7±8.6) months. None of the patients showed recurrence under cervical ultrasonography or CT scanning.ConclusionEndoscopic thyroglossal cystectomy via complete areola approach produces an outstanding cosmetic effect, being safe and feasible.

Thyroglossal cyst; Complete areola approach; Endoscopy

B

：1009-6604(2017)09-0847-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.09.023

2016-09-12)

*通訊作者，E-mail：gongjin153@163.com