張 勇

（解放軍第463醫(yī)院泌尿外科，遼寧 沈陽 110042）

腹腔鏡下腎盂成形術對重度腎積水患者的臨床指標及預后評價

張 勇

（解放軍第463醫(yī)院泌尿外科，遼寧 沈陽 110042）

目的觀察腹腔鏡（laparoscope，LP）下腎盂成形術治療重度腎積水的效果。方法回顧性選取我院診斷并接受手術的重度腎積水患兒作研究對象，將其中接受腹腔鏡下腎盂成形術的44例患兒作為LP組，將接受開放性手術的49例患兒作為開放組，對比兩組手術指標和術后安全性的差異。結果①LP組手術時間（78.62±11.53）min、術中出血（8.26±2.37）mL、術后并發(fā)癥（4.55%）、術后引流時間（2.24±0.76）d、術后住院時間（6.75±1.21）d與開放組有顯著性差異（P＜0.05）；②手術后，LP組腎實質(zhì)厚度（6.58±0.27）mm、腎盂前后徑（1.62±0.53）mm和開放組腎實質(zhì)厚度（6.55±0.24）mm、腎盂前后徑（1.59±0.51）mm均有明顯改善，術后組間腎實質(zhì)厚度和腎盂前后徑無顯著差異（P＞0.05）。結論腹腔鏡下腎盂成形術治療重度腎積水安全而有效，建議推廣。

腹腔鏡腎盂成形術；開放性手術；重度腎積水

隨著影像技術的發(fā)展，腎積水檢出率越來越高，尤其是嬰幼兒腎積水診治受到廣泛關注。手術是目前治療嬰幼兒腎積水的常用手段，雖然臨床研究發(fā)現(xiàn)兒童腎積水應用手術治療效果顯著[1-2]，但是手術治療在嬰兒嚴重性腎積水中的治療價值卻備受爭議[3]。本實驗通過總結我院嬰幼兒重度腎積水不同手術治療方法的預后情況，旨在為臨床制定重度腎積水手術方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性選取在我院確診并接受腎盂成形術治療的嬰幼兒重度腎積水患者作為研究病例，入選標準[4]：①產(chǎn)前孕34周超聲檢查提示腎盂前后徑不低于3.0 cm；②出生7 d后行新生兒超聲、磁共振泌尿系統(tǒng)成像檢查確診為腎積水，且腎盂明顯擴張；③符合Grignon診斷標準中重度腎積水相關標準；④家長知情同意。入選病例根據(jù)腎盂成形術具體方式分為LP組和開放組，LP組患兒接受腹腔鏡下手術，患兒日齡39～85（55.47±16.37）d，男嬰29例，女嬰15例，其中左側腎積水22例，右側腎積水15例，雙側腎積水7例；開放組患兒接受腹腔鏡下手術，患兒日齡37～87（54.76±13.25）d，男嬰31例，女嬰18例，其中左側腎積水24例，右側腎積水17例，雙側腎積水8例；組間在嬰兒性別、日齡、腎積水病變位置等一般資料上未發(fā)現(xiàn)顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 手術方法：腹腔鏡下腎盂成形術：氣管插管全麻后，以頭腳低、健側臥、抬高腰橋方式擺放，對術區(qū)進行消毒后，以腹膜后作為操作區(qū)域，與腋后線十二肋下、腋后線肋緣下、 腋前線肋緣下、腋中線髂前上脊處作手術操作孔，CO2氣體建立后（術中氣腹壓力范圍11.0～13.0 mm Hg），置入腹腔鏡器械，于腰大肌前內(nèi)側的腎下極位置，剪開腎周筋膜，分離鉗聯(lián)合超聲刀將腎脂肪囊剪開，將腎下極充分顯露后，確認輸尿管位置后，游離輸尿管、輸尿管腎盂的連接位置，并沿著輸尿管向上將輸尿管與周圍組織游離，充分暴露腎盂和腎盂輸尿管的連接處之后，明確狹窄位置，切除擴張腎盂和輸尿管的狹窄處，可吸收線對腎盂進行縫合后，確保吻合口處于無張力、非扭轉之后，部分縫合腎盂下角和輸尿管縱切最低點。利用導絲將雙“J”管放置到輸尿管內(nèi)，并使雙“J”管上緣在腎盂、下緣在膀胱，確認輸尿管無異常后，將剩余部分的輸尿管和腎盂進行縫合，沖洗術野，并確認止血效果后，撤出并清點器械，準確無誤后，放置膠管引流，放出氣體，縫合操作切口。開放性手術：手術麻醉、體位擺放和術前準備均與腹腔鏡手術相同，其手術切口位于十一肋間（部分患者在十二肋下緣），切口長度為8.0～10.0 cm，銳性切開皮膚和皮下組織后，常規(guī)分離腹外斜肌、背闊肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，暴露腹膜后，反折腹膜并向前內(nèi)側盡力推開，分離腎周筋膜和脂肪囊，顯露腎下極和輸尿管，將腎盂、上段輸尿管游離后，顯露腎盂和腎盂-輸尿管的連接，明確狹窄后，對狹窄和腎盂進行處理，處理方法與腹腔鏡下腎盂成形術相同，術畢后縫合切口。按解剖層次逐層縫合切口。術后兩組患兒均在常規(guī)引流的同時，接受預防感染、腎臟功能監(jiān)測等常規(guī)干預方法。

1.3 觀察項目：在準確記錄手術時間、術中出血、手術成功率的同時，在術后跟蹤隨訪，統(tǒng)計術后并發(fā)癥、術后引流時間和術后住院時間，此外，在手術前后對患兒進行超聲監(jiān)測，準確記錄患兒腎實質(zhì)厚度和腎盂前后徑變化，從而對手術的有效性和安全性行客觀性評價。

1.4 統(tǒng)計學分析：實驗相關數(shù)據(jù)均用SPSS.14.0完成統(tǒng)計學分析，組間計量數(shù)據(jù)用獨立t檢驗，組內(nèi)計量數(shù)據(jù)用配對t檢驗，組間計數(shù)數(shù)據(jù)用卡方檢驗，P＞0.05為無顯著性差異，而P＜0.05為有顯著性差異。

2 結 果

2.1 兩組間手術情況比較：LP組手術時間用了（78.62±11.53）min，術中出血達（8.26±2.37）mL，手術成功43例，成功率達到97.73%，在術后隨訪顯示術后并發(fā)癥共有2例，發(fā)生率為4.55%，術后引流時間是（2.24±0.76）d，術后住院時間用了（6.75±1.21）d，開放組手術時間用了（65.28±10.12）min，術中出血達（16.57±3.52）mL，手術成功47例，成功率達到95.92%，在術后隨訪顯示術后并發(fā)癥共有6例，發(fā)生率為12.24%，術后引流時間是（3.05±1.12）d，術后住院時間用了（8.67±1.26）d，組間各項手術評價指標（除手術成功率外）具有顯著性差異（P＜0.05）。

2.2 兩組間超聲檢測結果比較：手術前，LP組腎實質(zhì)厚度平均是（4.06±0.73）mm，腎盂前后徑平均是（3.95±1.28）mm，開放組腎實質(zhì)厚度平均是（4.11±0.74）mm，腎盂前后徑平均是（3.98±1.26）mm，組間相比無顯著差異（P＞0.05）；手術后，LP組腎實質(zhì)厚度平均是（6.58±0.27）mm，腎盂前后徑平均是（1.62±0.53）mm，開放組腎實質(zhì)厚度平均是（6.55±0.24）mm，腎盂前后徑平均是（1.59±0.51）mm，雖然較術前有顯著性改善，但是組間數(shù)據(jù)未見顯著差異（P＞0.05）。

3 討 論

腎積水多為先天性泌尿系統(tǒng)畸形引發(fā)[5-6]，其主要病因為腎盂-輸尿管連接梗阻，隨著嬰幼兒腎積水檢出率不斷升高，臨床對于嬰幼兒重度腎積水的重視也不斷提升，目前臨床研究發(fā)現(xiàn)腎積水能夠對患兒的腎功能、腎臟結構正常發(fā)育產(chǎn)生負面影響，導致患兒腎功能持續(xù)惡化，早期診治腎積水對于嬰幼兒健康成長極為重要。美國小兒泌尿外科學會認為分級在4度以上，且功能占比不足40%的腎積水患兒需要進行早期手術治療。雖然國內(nèi)應用腹腔鏡腎盂成形術治療兒童腎積水的報道較多，而且諸多研究也證實了改手術方法治療腎積水具有術后恢復時間段、手術安全性高等優(yōu)點，但是目前對于嬰幼兒腎積水治療的臨床相關研究也較為少見。本實驗結果顯示，LP組手術時間長于開放組，但是術中出血、術后并發(fā)癥、術后引流時間、住院時間顯著低于開放組（P＜0.05）；而且手術兩組的腎實質(zhì)厚度、腎盂前后徑改善水平相仿，說明腹腔鏡腎盂成形術雖然手術操作更為復雜，手術用時高于開放性手術，但是其手術損傷性、術后恢復時間和手術安全性明顯優(yōu)于開放性手術，手術成功率和術后腎臟恢復效果與開腹手術無明顯差異。綜上所述，腹腔鏡腎盂成形術治療嬰幼兒腎積水的效果與開腹手術相近，且手術損傷小、術后恢復快、安全性更高。

[1] 謝華偉,周輝霞,馬立飛,等.兩種經(jīng)臍腹腔鏡腎盂成形術治療兒童腎積水的療效比較[J].中華小兒外科雜志,2015,36(10):732-735.

[2] 郭立華,王家祥,張謙,等.小兒重度腎積水術式選擇及療效觀察[J].醫(yī)學與哲學,2015,36(12):35-37.

[3] 劉欣健,文雅,文建國,等.開放手術對比腹腔鏡手術治療嬰兒腎積水的Meta分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2015,20(10):696-700.

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[5] 花晨朝,蔡忠林,陶瑞雨,等.后腹腔鏡手術與開放手術治療小兒先天性重度腎積水的臨床療效對比[J].中國醫(yī)學裝備,2016,13(8):66-69.

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1671-8194（2017）32-0125-02