陳文卓 任 克*

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽(yáng) 110001）

腎癌CT強(qiáng)化和灌注特點(diǎn)與病理類(lèi)型相關(guān)性的研究現(xiàn)狀

陳文卓 任 克*

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽(yáng) 110001）

目前國(guó)際公認(rèn)的最佳治療腎惡性腫瘤的方法為外科手術(shù)切除。對(duì)于腎細(xì)胞癌早期的病例，可以通過(guò)切除瘤體或切除患側(cè)腎臟的方法進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)方法可以選擇對(duì)患者損傷較小的腹腔鏡方式，也可以選擇常規(guī)開(kāi)放性方式進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于腎細(xì)胞癌中、晚期的病例，切除患側(cè)腎臟為常規(guī)方法，并常采用的是開(kāi)放性方式進(jìn)行手術(shù)。假若術(shù)前能夠確定具體腎細(xì)胞癌的亞型，對(duì)于患者的具體手術(shù)方式、方法的選擇以及疾病預(yù)后的判斷將會(huì)有很大的幫助，并且可以提高患者的生活質(zhì)量、存活時(shí)間等。現(xiàn)今，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)影像學(xué)對(duì)于腎細(xì)胞癌的具體定位、定性、診斷、具體的分期等方面取得了突飛猛進(jìn)的進(jìn)步，因此，探討CT對(duì)于腎細(xì)胞癌其不同病理亞型的特點(diǎn)，來(lái)進(jìn)一步分析腎細(xì)胞癌其不同病理亞型的診斷及其不同亞型間相互鑒別，對(duì)臨床具有重大的意義。

腎癌；病理類(lèi)型；CT增強(qiáng)掃描

腎細(xì)胞癌在腎臟惡性腫瘤中是較為常見(jiàn)的，從20世紀(jì)70年代以來(lái)，由于社會(huì)的進(jìn)步及醫(yī)療水平的提高腎細(xì)胞癌的檢出率及發(fā)病率均呈遞增趨勢(shì)。在我國(guó)腎細(xì)胞癌在泌尿系統(tǒng)的惡性腫瘤發(fā)病率中位于第2位，僅次于膀胱惡性腫瘤。多層螺旋CT的圖像具有清晰度高、密度分辨率及空間分比率均較高的特點(diǎn)。而近年來(lái)，隨著螺旋CT掃描技術(shù)和造影技術(shù)的飛躍，對(duì)于腫瘤診斷的精準(zhǔn)性和靈敏度有了很大提高，進(jìn)而對(duì)腎細(xì)胞癌的定位、定性起到了重要的作用[1]。因此，多層螺旋CT增強(qiáng)掃描對(duì)于腎細(xì)胞癌的不同病理亞型的診斷發(fā)揮了巨大的作用。近年來(lái)對(duì)腎細(xì)胞癌的不同病理亞型及CT增強(qiáng)掃描的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行了一系列的相關(guān)研究。

1 腎癌的分型及分期

1.1 分型：2004年，WHO根據(jù)腎細(xì)胞癌組織病理學(xué)特點(diǎn)，對(duì)11個(gè)亞型的腎細(xì)胞癌進(jìn)行命名[2]，其中主要包括腎透明細(xì)胞癌（89.61%）、腎乳頭狀細(xì)胞癌（Ⅰ、Ⅱ型共5.83%）、腎嫌色細(xì)胞癌（3.54%）[3]。其中最常見(jiàn)為腎透明細(xì)胞癌，腎透明細(xì)胞癌好發(fā)生于腎近端小管的曲部，血供豐富，一般以實(shí)性組織為主，部分病灶囊性組織液中有透明細(xì)胞浸潤(rùn)[4-6]。腎乳頭狀細(xì)胞癌亦好發(fā)于腎近端小管的曲部，病灶常伴血腫、液化壞死、水腫、組織囊變及纖維假包膜等多種樣變，成乳頭狀分布，內(nèi)有纖維樣血管散布，泡沫巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)于中心[4-5]。腎嫌色細(xì)胞癌，起源于集合小管的上皮細(xì)胞。通常病變密度較大且均勻，體積各異，且小血管被其他細(xì)胞包圍。常規(guī)切片中，Hale氏膠體可將細(xì)胞內(nèi)液嗜伊紅漿液染成藍(lán)色[5-11]。腎集合管癌，又稱(chēng)Bellini集合管癌，來(lái)源于集合管上皮細(xì)胞，較少見(jiàn)，臨床病理診斷中腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞核有多種表現(xiàn)形式，一般分為3～4級(jí)，且浸潤(rùn)性生長(zhǎng)[5]。腎多房囊性透明細(xì)胞癌，多呈囊性改變，囊內(nèi)可見(jiàn)分隔及壁結(jié)節(jié)，壁結(jié)節(jié)為Ⅰ級(jí)核分級(jí)的透明細(xì)胞癌浸潤(rùn)。未歸類(lèi)癌因沒(méi)有特征性所以不屬于上述的腎癌，占腎癌的4.1%～6.7%[5]。

1.2 分期：TNM分類(lèi)方法和Robson法是目前國(guó)際上通過(guò)的對(duì)腎細(xì)胞癌分期的兩種方法。TNM法：根據(jù)惡性腫塊的體積、淋巴結(jié)受累的數(shù)目以及有無(wú)轉(zhuǎn)移等來(lái)評(píng)價(jià)分類(lèi)。惡性腫塊（T）：T0期未發(fā)現(xiàn)原發(fā)惡性腫塊的證據(jù)。T1期術(shù)后5年存活率為90%～95%；T2期術(shù)后 5 年存活率為75%～85%；T3期術(shù)后5年存活可達(dá)60%～70%；T4期術(shù)后5年存活率為20%～30%，T4期患者多采取保守治療。Robson法：Ⅰ期腫塊位于腎實(shí)質(zhì)，對(duì)周?chē)窘M織和淋巴結(jié)未累及。Ⅱ期腫塊位于腎周?chē)钅?nèi)部，但腎周脂肪受累。Ⅲ期Ⅲa期腎靜脈或下腔靜脈受侵；Ⅲb期局部淋巴結(jié)受侵；Ⅲc期周?chē)难芎土馨徒Y(jié)均受侵；Ⅳ期Ⅳa期腎上腺外的鄰近器官受侵；Ⅳb期發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2 腎癌CT平掃表現(xiàn)

內(nèi)部特征：腫塊內(nèi)可出現(xiàn)血腫、組織壞死、液化、囊變或鈣化。①出血：除嫌色性腎細(xì)胞癌外，其他不同亞型的腎細(xì)胞癌均容易觀察到出血灶。②壞死、液化、囊變：惡性腫塊贅生物的膨脹式增長(zhǎng)使癌變中央缺氧而發(fā)生壞死和囊變；癌栓堵塞近端小管或腎動(dòng)脈使瘤體內(nèi)出血。嫌色性腎細(xì)胞癌很少出現(xiàn)酶溶性的組織凋亡，腫塊內(nèi)部無(wú)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)[6-8]，因此嫌色性腎細(xì)胞癌很少出現(xiàn)組織壞死、液化或形成囊變。③鈣化：腫塊內(nèi)可呈現(xiàn)出點(diǎn)、線(xiàn)、或不規(guī)則狀鈣化，是由于鈣化的肉芽細(xì)胞被迅速增長(zhǎng)的癌細(xì)胞包裹。邱立艷等[9]對(duì)35例不同腎細(xì)胞癌的常見(jiàn)亞型CT表現(xiàn)進(jìn)行研究，嫌色細(xì)胞癌和乳頭狀癌出現(xiàn)鈣化的概率較高，而透明細(xì)胞癌較低。

邊緣特征：當(dāng)腫塊的假包膜完整時(shí)，周?chē)吔缜逦秩~或淺分葉不明顯；相反，當(dāng)腫塊的假包膜不完整時(shí)，周?chē)吔顼@示欠清，分葉或淺分葉較常見(jiàn)；當(dāng)腫塊沒(méi)有假包膜時(shí)，周?chē)M織結(jié)構(gòu)分界不清。一般體積較小的腎細(xì)胞癌多有完整的假包膜。腎集合管癌常無(wú)明顯假包膜，患側(cè)腎正常組織結(jié)構(gòu)常易受累及侵犯[9-10]。腎乳頭狀細(xì)胞癌及腎嫌色細(xì)胞癌多有完整假包膜[4-5,11]。

3 常見(jiàn)腎癌亞型的CT增強(qiáng)強(qiáng)化特點(diǎn)與病理學(xué)的關(guān)系

3.1 腎透明細(xì)胞癌：腎透明細(xì)胞癌來(lái)源于腎近端小管的曲部的上皮細(xì)胞，是發(fā)病率最高的腎細(xì)胞癌，無(wú)明顯年齡限制，但主要集中在60～80歲[12-14]。較其他腎細(xì)胞癌而言，腎透明細(xì)胞癌有其明顯的癥狀，病變晚期時(shí)容易發(fā)生播散[16]。腎透明性細(xì)胞癌的血供豐富，在增強(qiáng)掃描時(shí)“快進(jìn)快出”的特征較典型[17]。腫塊內(nèi)多呈不均勻或欠均勻改變，并好發(fā)生出血、液化壞死或組織囊變。當(dāng)腫塊內(nèi)部壞死時(shí)，平掃CT只有少數(shù)呈高密度，大部分呈低密度，腫瘤直徑≥3 cm時(shí)呈混雜密度影改變。增強(qiáng)掃描：動(dòng)脈期病變組織強(qiáng)化明顯，病灶的強(qiáng)化程度要高于周?chē)I皮質(zhì)，靜脈期強(qiáng)化程度降低明顯，并可見(jiàn)強(qiáng)化明顯的假包膜。程明斌等研究結(jié)果顯示[10]：大部分透明細(xì)胞癌中可見(jiàn)類(lèi)圓泡狀的結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)掃描后，病灶強(qiáng)化明顯。由于部分病灶小，血供不豐富，因此體積小的腫瘤強(qiáng)化程度較均勻，動(dòng)脈期強(qiáng)化程度不明顯。總之，增強(qiáng)掃描時(shí)透明細(xì)胞癌具有明顯的快進(jìn)快出的特點(diǎn)，切片時(shí)竇樣血管充裕，癌變組織出血、壞死囊變的病理特征明顯，使得增強(qiáng)后：強(qiáng)化密度不均勻。代衛(wèi)斌[18]通過(guò)腎細(xì)胞癌病理組織學(xué)分型與CT、MRI臨床應(yīng)用的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，腎透明細(xì)胞癌患者進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描后，動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期腫瘤的CT值存在較大的差異。發(fā)現(xiàn)超過(guò)80%的腎透明細(xì)胞癌的病例存在相類(lèi)似的強(qiáng)化特點(diǎn)，能夠較準(zhǔn)確的對(duì)腎細(xì)胞癌的病理亞型做出診斷。楊毅等[19]通過(guò)分析患有腎透明細(xì)胞癌的病例，發(fā)現(xiàn)其中具有相同CT表現(xiàn)的腎透明細(xì)胞癌患者達(dá)到了其中的97.1%；具體表現(xiàn)為：增強(qiáng)掃描后動(dòng)脈期，病變強(qiáng)化明顯，但強(qiáng)化程度不均，其中最明顯強(qiáng)化處的CT值與正常腎皮質(zhì)的CT值的差異不明顯，此點(diǎn)可以作為與其他亞型腎細(xì)胞癌鑒別的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Kim等通過(guò)分析4種腎細(xì)胞癌亞型的110例腎細(xì)胞癌病例，發(fā)現(xiàn)腫塊的不同強(qiáng)化程度可以鑒別不同腎細(xì)胞癌的亞型；尤其對(duì)腎透明細(xì)胞癌有很高的診斷準(zhǔn)確性[9]。應(yīng)用CT值作為其診斷標(biāo)準(zhǔn)：一般情況下，透明細(xì)胞癌的CT值在動(dòng)脈期≥79 HU，靜脈期≥39 HU；若腫塊體積較大，其內(nèi)密度尚均勻，并伴有鈣化形成，增強(qiáng)掃描后強(qiáng)化不明顯，可考慮是否為腎嫌色性細(xì)胞癌；若腫塊體積較小，增強(qiáng)掃描后病灶強(qiáng)化明顯，可考慮是否為腎透明細(xì)胞癌。有文獻(xiàn)報(bào)道表明[20-22]，在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列中，動(dòng)脈期CT值一般高于99 HU，則提示很可能為腎透明細(xì)胞癌。腎透明細(xì)胞癌的患者，行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描后動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化。

3.2 乳頭狀癌：腎乳頭狀細(xì)胞癌是發(fā)病率僅次于腎透明細(xì)胞癌的腎惡性腫瘤，發(fā)病主要以男性老年為主[12-15]。腎乳頭狀細(xì)胞癌常呈多發(fā)病灶性改變。體積大、生長(zhǎng)慢、界限清楚及實(shí)性腫塊是腎乳頭狀癌的基本特點(diǎn)。病理上，乳頭狀腎細(xì)胞癌呈乳頭狀排列，乳頭內(nèi)可見(jiàn)囊變、砂粒體。CT掃描時(shí)大部分病例出血不明顯，但顯微鏡下癌細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)含鐵血黃素沉積。說(shuō)明其有出血?？禃喳惖日J(rèn)為[23]，不同亞型的腎細(xì)胞癌其增強(qiáng)CT及增強(qiáng)MRI的影像學(xué)表現(xiàn)是不同，腎透明性細(xì)胞癌比腎乳頭狀細(xì)胞癌血供豐富。大部分平掃CT顯示：腎乳頭狀細(xì)胞癌很少為高密度腫塊，大部分為低或等密度腫塊，其內(nèi)密度不均，邊界清晰，纖維假包膜較完整，病變與周?chē)M織分界清晰。并易發(fā)生壞死、液化、變性等。增強(qiáng)掃描顯示：增強(qiáng)掃描后腫瘤動(dòng)脈期CT值較正常腎組織動(dòng)脈期CT值低。腫瘤靜脈期CT值較正常腎組織靜脈期CT值高。由于腎乳頭狀細(xì)胞癌比腎透明性細(xì)胞癌血供低。腎乳頭狀細(xì)胞癌“快進(jìn)快出”現(xiàn)象不明顯。與腎透明細(xì)胞癌相比，增強(qiáng)掃描后腎乳頭狀細(xì)胞癌動(dòng)脈期CT值低于腎透明性細(xì)胞癌動(dòng)脈期CT值。大部分腎乳頭狀細(xì)胞癌內(nèi)容易發(fā)生血腫、組織囊變等現(xiàn)象。

3.3 嫌色細(xì)胞癌：腎嫌色細(xì)胞癌是發(fā)病率僅次于腎透明細(xì)胞癌及腎乳頭狀細(xì)胞癌的腎惡性腫瘤，腎嫌色細(xì)胞癌也起源于腎近端小管的曲部的上皮細(xì)胞，無(wú)明顯男女差異及年齡差異，但發(fā)病年齡大部分于60～80歲[12-15]。一般為單側(cè)性實(shí)質(zhì)性腫塊，生長(zhǎng)速度較慢，體積較大，邊界清晰，呈實(shí)體型生長(zhǎng)。臨床病理學(xué)顯示：可呈分葉狀改變，病理切片可由淺黃漸變?yōu)樽厣?。大部分平掃CT顯示：腫瘤邊界清晰，密度均勻，多呈類(lèi)圓形改變，其中心常位于腎髓質(zhì)區(qū)。增強(qiáng)掃描顯示：增強(qiáng)掃描后，腫瘤強(qiáng)化不明顯、強(qiáng)化比腎實(shí)質(zhì)低，常呈類(lèi)圓形等或略高密度影顯示，鮮呈高密度顯示。其中腫瘤位于腎實(shí)質(zhì)的中間、邊界清晰、光滑，假包膜完成，周?chē)M織分界清晰，強(qiáng)化多呈均勻強(qiáng)化，偶見(jiàn)不均勻強(qiáng)化現(xiàn)象，膨脹性生長(zhǎng)為典型的腎嫌色性細(xì)胞癌表現(xiàn)。由于腎嫌色性細(xì)胞癌血供不豐富，增強(qiáng)掃描后，病灶強(qiáng)化幅度偏低，同透明細(xì)胞癌“快進(jìn)快出”特征不同，腎嫌色性細(xì)胞癌“快進(jìn)快出”特征不典型。

綜上所述，腎嫌色細(xì)胞癌CT表現(xiàn)與透明細(xì)胞癌和乳頭狀細(xì)胞癌相比較，腎嫌色性細(xì)胞癌CT掃描顯示腎實(shí)質(zhì)內(nèi)有體積較大的腫瘤且膨脹樣增長(zhǎng)，中心在腎髓質(zhì)、界限尚清晰、增強(qiáng)CT顯示密度尚均勻且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

4 腎臟腫瘤的CT灌注成像

CT灌注成像（CTPI）是一種新技術(shù)，與常規(guī)的CT增強(qiáng)掃描不同，CT灌注成像需劃定一感興趣區(qū)，并通過(guò)高壓注射器靜脈注入對(duì)比劑，多次的對(duì)感興趣區(qū)進(jìn)行不間斷的掃描，從而獲得感興趣區(qū)的時(shí)間-密度曲線(xiàn)（TDC），通過(guò)工作站的后處理系統(tǒng)，計(jì)算出諸多參數(shù)值，具體參數(shù)值有平均通過(guò)時(shí)間（MTT）、表面通透性（PS）、血流量（BF），血容量（BV），對(duì)比劑峰值時(shí)間（TTP）等；目前在頭部腦梗死的診斷中應(yīng)用廣泛，也應(yīng)用在腫瘤新生血管方面的研究，主要是對(duì)組織器官、病灶的供血等情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。1990年代，組織器官灌注過(guò)程的關(guān)系式被提出：血流量（BF）=血容量（BV）/平均通過(guò)時(shí)間（MTT）。

腎腫瘤的存活離不開(kāi)血管的供血，腎腫瘤良惡性鑒別、惡性程度、腫瘤的播散以及生長(zhǎng)方式等均可以通過(guò)腫塊新生血管的具體情況來(lái)評(píng)價(jià)。不同病理亞型的腎細(xì)胞癌血流動(dòng)力學(xué)改變是不相同的，相同病理亞型的腎細(xì)胞癌其不同分化程度的血流動(dòng)力學(xué)改變也不相同。一般來(lái)說(shuō)，惡性程度的高低與其新生血管的多少成正比，與分化程度呈反比，容易遠(yuǎn)處播散的腫瘤大部分血管內(nèi)皮細(xì)胞不完整，相鄰的細(xì)胞間隙也大。

劉可夫[24]等認(rèn)為，腎細(xì)胞癌不同亞型BF平均值的大小可以按照顆粒、混合、透明、乳頭排列，有文獻(xiàn)報(bào)道[25-26]靜脈期腎透明細(xì)胞癌強(qiáng)化明顯。腫瘤本身需要血供，腫瘤周?chē)梢?jiàn)異常血管影為其供血，即使腎臟本身血供特別豐富，但不同病理亞型腎細(xì)胞癌的血供是不相同的，因此其灌注值也是有差異的。Lv[27]認(rèn)為腎臟腫塊的血管及其血流動(dòng)力學(xué)改變，可以通過(guò)CT灌注所提供的信息來(lái)評(píng)價(jià)。

CT灌注成像是體內(nèi)對(duì)比劑濃度與單位時(shí)間內(nèi)像素的變化，但灌注的參數(shù)和圖像的質(zhì)量易受諸多因素的影響，如本身的部分容積效應(yīng)、運(yùn)動(dòng)偽影、掃描時(shí)自身?xiàng)l件的不同、對(duì)比劑量的多少、注射速度的快慢以及患者本身的身體狀況等多種因素。另外腎臟CT灌注成像目前還沒(méi)有完全成熟、軟件及硬件方面還沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，因此目前在腎臟灌注參數(shù)方面還沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)值。

5 展 望

隨著社會(huì)及科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)影像學(xué)將會(huì)取得高速的發(fā)展及更進(jìn)一步的臨床應(yīng)用，將會(huì)有越來(lái)越多的腎細(xì)胞癌病例在常規(guī)體檢中被發(fā)現(xiàn)，而大部分處于腎細(xì)胞癌早期的患者，并沒(méi)有明顯的臨床癥狀。在臨床干預(yù)之前，如果能對(duì)不同病理亞型的腎細(xì)胞癌進(jìn)行定性診斷，對(duì)于患者的具體治療方法的選擇以及臨床干預(yù)后患者的具體預(yù)后狀況的分析提供很好的幫助。醫(yī)學(xué)影像學(xué)方法具備很高的鑒別不同腎細(xì)胞癌亞型的能力，通過(guò)分析不同亞型腎細(xì)胞癌的不同表現(xiàn)，將有利于診斷不同亞型的腎細(xì)胞癌，現(xiàn)今，醫(yī)學(xué)影像學(xué)對(duì)于腎細(xì)胞癌及其不同病理類(lèi)型的診斷，主要是通過(guò)CT掃描來(lái)完成的，需要說(shuō)明的是，由于缺乏對(duì)足夠量病例的分析與總結(jié)，除了腎透明細(xì)胞癌之外，其余各不同亞型的腎細(xì)胞癌仍未達(dá)成相對(duì)統(tǒng)一意見(jiàn)，因此，鑒別不同病理類(lèi)型腎細(xì)胞癌的醫(yī)學(xué)影像學(xué)特點(diǎn)，仍然需要更進(jìn)一步的研究及總結(jié)。相信隨著社會(huì)的進(jìn)步以及醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)于不同亞型腎細(xì)胞癌的研究將會(huì)達(dá)到一個(gè)更加新的高度。

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