康慶云楊理明陳波張潔寧澤淑

·論 著·

兒童低血糖腦病24例臨床分析

康慶云*楊理明*陳波*張潔*寧澤淑*

目的探討兒童低血糖腦病的病因及臨床特征，提高對低血糖腦病的認(rèn)識，減少漏診及誤診率。方法納入兒童低血糖腦病患者24例，收集其一般臨床資料，分析兒童低血糖腦病常見臨床表現(xiàn)及病因。結(jié)果24例兒童低血糖腦病患者中，3例與誤服降糖藥物（二甲雙胍）有關(guān)，5例為高胰島素血癥，8例系酮癥低血糖，1例為糖原累積癥1型，未明確病因者7例；臨床表現(xiàn)主要為意識障礙、驚厥、偏癱及舞蹈樣運(yùn)動等癥狀。結(jié)論低血糖腦病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且兒童低血糖疾病譜廣，臨床易誤診，需提高對低血糖腦病臨床表現(xiàn)及疾病譜的認(rèn)識，做到早診斷早治療，防止發(fā)生低血糖腦病的不可逆腦損傷。

低血糖癥 低血糖腦病 病因 臨床特征

低血糖癥是兒科臨床常見的代謝紊亂之一，嚴(yán)重的低血糖（嬰兒和兒童＜2.22 mmo l/L)可導(dǎo)致中樞神經(jīng)功能失常，出現(xiàn)意識障礙、精神行為異常、癲癇發(fā)作或神經(jīng)系統(tǒng)局灶損害體征等，稱為低血糖腦病[1-2]。由于兒童低血糖腦病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，常易誤診而不能及時有效治療，造成神經(jīng)系統(tǒng)急性及遠(yuǎn)期功能障礙等嚴(yán)重后果；因此通過分析低血糖腦病的臨床表現(xiàn)及病因，提高對低血糖腦病的認(rèn)識，可為低血糖腦病的早診斷、早干預(yù)提供參考，從而有效地預(yù)防低血糖腦病的發(fā)生和降低后遺癥?，F(xiàn)報告低血糖腦病24例，重點分析其病因、臨床特點。

1 對象與方法

1.1 研究對象納入24例兒童低血糖腦病患者，均符合低血糖腦病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①血糖＜2.22 mmol/L；②低血糖時和血糖糾正后一段時間表現(xiàn)有頭暈、惡心、嘔吐、肢體運(yùn)動障礙、精神癥狀，癲癇發(fā)作、意識模糊、嗜睡、深昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；③MRI或腦電圖有明顯腦損傷改變；④納入患者家屬能夠理解研究內(nèi)容并簽署知情同意書；⑤除外缺氧缺血性腦病,嚴(yán)重的顱內(nèi)出血,顱內(nèi)感染及腦發(fā)育異常等所致的腦病。24例研究對象中，男14例，女10例；年齡21 d～12歲，其中1歲以內(nèi)14例，1～2歲6例，2歲以上4例；病程19 d至10年不等。

1.2 研究方法對研究對象臨床表現(xiàn)、血糖等血生化檢查、頭顱MRI、腦電圖等輔助檢查結(jié)果及治療轉(zhuǎn)歸等臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1.3 觀察指標(biāo)①病史及臨床表現(xiàn)；②輔助檢查：所有患者血糖水平均低于2.22 mmol/L，同時為進(jìn)一步明確病因選擇性完善了血液生化、血氣分析、尿酮體、血和（或）尿有機(jī)酸、氨基酸及脂肪酸代謝病篩查，相關(guān)內(nèi)分泌激素（胰島素、C肽、甲狀腺激素、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素）水平測定、腦電圖及神經(jīng)影像學(xué)等檢查；③治療及轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)24例患者均有程度不一的神經(jīng)精神癥狀，其中有意識障礙者17例（3例為意識模糊，12例為嗜睡，2例為昏迷），18例伴有驚厥發(fā)作，其他臨床癥狀有肢體癱瘓（3例，其中偏癱2例），舞蹈樣運(yùn)動（1例），呼吸淺慢（2例），視物模糊（1例），頻繁嘔吐（1例）。

2.2 輔助檢查24例研究對象均行發(fā)作時血糖檢測，發(fā)作時血糖為0.7～2.0 mmol/L，平均1.3 mmol/L。

24例患兒均行顱腦MRI檢查，6例無明顯異常，18例存在不同程度異常（常規(guī)T1WI呈低信號或高信號，常規(guī)T2WI多呈高信號，DWI信號多異常增高，ADC圖多呈低信號），受累腦區(qū)包括雙側(cè)枕頂葉皮層及皮層下腦白質(zhì)9例（其中1例同時累及顳葉，1例累及額葉）、一側(cè)頂枕葉皮層及皮層下腦白質(zhì)2例（其中一側(cè)大腦半球彌漫性受累1例）、胼胝體壓部5例（胼胝體廣泛受累1例）、雙側(cè)內(nèi)囊后肢1例，腦干1例。24例患兒均行視頻腦電圖監(jiān)測，23例腦電圖存在異常，其中20例表現(xiàn)為背景節(jié)律慢化，3例有癇性放電；所有研究對象均行胰島素檢測，其中5例患兒胰島素水平明顯偏高。8例患兒行甲狀腺激素、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素等內(nèi)分泌激素檢查，結(jié)果均陰性。24例研究對象均行尿酮、血酮檢查，其中8例患兒血酮陽性，10例患兒尿酮陽性，9例患兒行血和尿有機(jī)酸、氨基酸及脂肪酸代謝病篩查，其中4例提示血丙氨酸偏低，余無明顯異常。

2.3 病因經(jīng)臨床癥狀及輔助檢查分析，24例低血糖腦病患者中有17例明確病因，其中3例患兒有明確誤服二甲雙胍病史，其病因考慮與誤服降糖藥物（二甲雙胍）有關(guān)，5例患兒血胰島素水平明顯升高，符合高胰島素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，8例患兒低血糖時尿酮、血酮陽性，血丙氨酸濃度偏低，診斷為酮癥低血糖，1例患兒血糖低，尿酸、乳酸、轉(zhuǎn)氨酶異常升高，腹部彩超肝臟大，基因確診為糖原累積癥1型，未明確病因者7例，其中4例患兒因伴隨生長發(fā)育遲緩、肌張力低下及肝大等癥狀及體征高度懷疑遺傳代謝病。

2.4 治療與預(yù)后所有病例均給予了提高血糖水平治療，具體措施如下：靜脈推注10%葡萄糖1～2 mL/kg，繼以5%～10%葡萄糖液滴注，按6～8 mg/(kg·min)用輸液泵持續(xù)滴注，根據(jù)血糖調(diào)整輸糖速度，其中3例患兒（1例為高胰島素血癥患兒，2例患兒病因不明）因輸注葡萄糖不能有效維持血糖正常，加用了皮質(zhì)激素氫化可的松5 mg/(kg· d)增加糖異生治療。同時，針對不同的低血糖病因分別給予了相應(yīng)的治療，誤服降糖藥引起者給予了洗胃、血液凈化等治療，對行腹部CT或磁共振偶未發(fā)現(xiàn)胰島腺瘤的高胰島素血癥患兒，予以二氮嗪[5～15 mg/（kg·d），分3～4次口服]治療，對于酮癥性低血糖患兒，予以高蛋白、高糖飲食為主，同時定期檢測尿酮體，如尿酮體陽性，及時給含糖飲料，防止低血糖發(fā)生。糖原累積癥1型患兒予以服用生玉米淀粉液（粉量每次1.75 g/kg，每6 h 1次，于餐間、睡前及夜間服用）。經(jīng)以上積極治療，24例患兒中，有19例血糖控制良好，另外5例仍有反復(fù)低血糖發(fā)作，在隨訪中發(fā)現(xiàn)，在19例血糖控制良好者中，有13例仍有驚厥發(fā)作，或伴有智力運(yùn)動功能落后等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀。

3 討論

低血糖癥在臨床上很常見，如果低血糖未能很快恢復(fù)，可導(dǎo)致急性腦功能障礙癥狀，如煩躁不安、焦慮，頭痛、視物不清，反應(yīng)遲鈍，語言和思維障礙，定向力喪失，驚厥等，長期或嚴(yán)重低血糖可造成腦組織嚴(yán)重、甚至是不可逆的損傷，出現(xiàn)嗜睡甚至昏迷、精神異常、反應(yīng)遲鈍、癲癇發(fā)作或偏癱、失語等中樞神經(jīng)損傷的臨床癥狀[5-6]。在本組研究對象中，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以意識障礙及驚厥發(fā)作最為常見，故對于臨床上不明原因的以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀尤其是意識障礙或驚厥發(fā)作為首發(fā)癥狀的患者，我們應(yīng)重視檢測發(fā)作時血糖并常規(guī)復(fù)查空腹血糖，以減少誤診。

低血糖腦損傷病變區(qū)域選擇性很強(qiáng)[4,7]，病灶可不對稱，主要累及雙側(cè)頂枕葉、基底節(jié)區(qū)、海馬、胼胝體壓部和皮質(zhì)下白質(zhì)，而腦干、丘腦和小腦受累較少，在本組研究對象中，有11例患兒影像學(xué)示頂枕葉受累，有5例胼胝體受累，與文獻(xiàn)報道相符，在臨床上，對于頭部MRI提示以上部位損傷的患兒，應(yīng)高度警惕低血糖腦病可能。彌散性或多灶性慢波增多是低血糖腦病患兒常見腦電圖表現(xiàn)，在本組研究對象中，有20例患兒腦電圖示背景節(jié)律慢化，故腦電圖慢波增多不要想當(dāng)然地診斷“腦炎”，應(yīng)常規(guī)檢測空腹血糖，避免漏診。

在臨床上，引起低血糖腦病的原因很多，酮癥性低血糖為最多見的兒童低血糖，本組24例研究對象中有8例為酮癥性低血糖，酮癥性低血糖在發(fā)作間期血糖是正常的，低血糖癥狀多發(fā)生于未進(jìn)食或晚餐進(jìn)食少等情況下，或多在伴有胃腸炎等感染時發(fā)病，所以對于酮癥低血糖患兒，避免禁食、感染等誘發(fā)因素至關(guān)重要；高胰島素血癥所致低血糖腦病在臨床上也不罕見[8]，本組研究對象中有5例為高胰島素血癥，這提示我們，低血糖患兒應(yīng)常規(guī)檢測血胰島素水平，同時明確診斷高胰島素血癥后尚需進(jìn)一步檢查確診是否胰島B細(xì)胞增生、胰島細(xì)胞增殖癥或胰島細(xì)胞瘤等；兒童尤其是嬰幼兒期及學(xué)齡前期兒童，意外傷害事故頻發(fā)，需警惕誤服降糖藥所致低血糖腦病，本次研究中，有3例患兒為誤服二甲雙胍致低血糖腦病，對于此類病人，避免誤服是關(guān)鍵，這也提示我們，對于嬰幼兒及學(xué)齡前期兒童一定要防范意外傷害的發(fā)生；此外，各種升糖激素缺乏，如生長激素和皮質(zhì)醇不足甚至甲狀腺激素缺乏，亦可致低血糖腦病，對于低血糖腦病患兒，血糖控制不佳患兒，我們應(yīng)該檢測生長激素、甲狀腺激素及皮質(zhì)醇等避免漏診；另外，任何影響到三大物質(zhì)代謝而導(dǎo)致糖原合成、糖異生、脂肪氧化障礙的先天性疾病都可能引致低血糖癥[9]，碳水化合物代謝缺陷（如糖原累積病，半乳糖血癥，遺傳性果糖不耐受癥等），氨基酸和有機(jī)酸代謝缺陷（支鏈氨基酸代謝中α2酮酸氧化脫羧酶等缺乏）及脂肪代謝缺陷[10]（肉毒堿缺乏，肝臟肉毒堿乙酰輔酶A轉(zhuǎn)移酶缺陷及Ⅱ型麥氨酸尿癥等）都可引起低血糖腦病，在本組研究對象中，即有1例患兒基因確診為糖原累積癥1型，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的遺傳代謝性疾病被認(rèn)識，對于臨床上頑固的低血糖癥患兒，我們應(yīng)想到遺傳代謝性疾病可能[11]，尤其是伴有生長發(fā)育遲緩、多臟器功能損傷及肌張力低下的患兒。這都提示我們，在臨床上，低血糖很可能只是其他嚴(yán)重疾病的單一表現(xiàn)或合并癥狀，此時潛在病因的治療比低血糖的對癥治療對防止不可逆大腦損傷意義更大，因此在早期識別和治療低血糖的同時，我們尚需進(jìn)一步詳細(xì)、認(rèn)真檢查，以便查找潛在病因，根治原發(fā)病。

我們的隨訪發(fā)現(xiàn)，在19例血糖控制良好者中，仍有13例遺留中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀，這主要考慮因為低血糖癥及相關(guān)病因的延遲診斷，致使長期反復(fù)低血糖，最終造成了腦組織的不可逆損傷。所以，對于低血糖腦病的早期診斷尤為重要，我們一定要提高低血糖腦病診斷的警覺性，對于有自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮表現(xiàn)和（或）有意識障礙、癲癇、精神異常及偏癱、舞蹈樣運(yùn)動等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者都要進(jìn)行空腹血糖及發(fā)作期血糖的篩查，以便早期診斷和及時治療，以免延誤治療時機(jī)造成不良后果，此外，在早期識別和治療低血糖腦病的同時，我們尚需進(jìn)一步認(rèn)識低血糖腦病的疾病譜，尋找潛在病因，根治原發(fā)病，防止不可逆腦損傷發(fā)生。

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2016-09-28）

（責(zé)任編輯:李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.01.008

*湖南省兒童醫(yī)院神經(jīng)一科(長沙 410007)

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