陳寶根 通訊作者：李鵬超(河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000)

肺脹臨證心得

陳寶根 通訊作者：李鵬超
(河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000)

肺脹；虛滿；化痰

肺脹是由多種慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿、不能斂降的一種病癥。

論治之源

1.本于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。肺脹的病名首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·脹論》云：“肺脹者，虛滿而喘咳?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肺手太陰之脈……是動(dòng)則病，肺脹滿膨膨而喘咳?！敝赋隽吮静』拘再|(zhì)為虛滿，典型的臨床癥狀為喘咳。

2.據(jù)于《金匱要略》。東漢張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中所提支飲，首先認(rèn)識(shí)到本病與痰飲有關(guān)。在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中提到：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀。”豐富了肺脹的臨床診斷依據(jù)，提出浮腫、煩躁、目如脫等癥狀，并記載了越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯等療效確切的方藥，創(chuàng)立辨證論治肺脹之先河。

3.甄于《諸病源候論》。隋代巢元方的《諸病源候論·咳逆短氣候》進(jìn)一步豐富完善了關(guān)于肺脹的病因病機(jī)，提出肺脹的發(fā)病機(jī)制是由于“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅否不能宣暢，故咳逆，短乏氣也”。此時(shí)關(guān)于肺脹的認(rèn)識(shí)已日趨完善。后世醫(yī)家又不斷完善發(fā)展相關(guān)理論，為我們正確認(rèn)識(shí)疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)化以及預(yù)防治療提供了很多思路與方法。

論治之據(jù)

1.本病病位在肺，易影響脾、腎，甚至病及心。其病理因素主要為痰濁、水飲與血瘀互為影響，兼見(jiàn)同病。

2.肺主氣而司呼吸，開(kāi)竅于鼻，外合皮毛，主表，衛(wèi)外，故外邪多從口鼻、皮毛入侵，首先犯肺，導(dǎo)致肺氣宣降失司、氣逆于上則為咳，升降失常則為喘，久病導(dǎo)致肺氣虛，其主氣失常，則多見(jiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、惡寒之癥。若肺病及脾，子耗母氣，脾失健運(yùn)，此時(shí)易形成痰濁之邪，導(dǎo)致肺脾兩虛，出現(xiàn)胸悶氣短、咳嗽咳痰、倦怠乏力、脘痞納少之癥。

肺為氣之主，腎為氣之根，肺傷及腎，腎氣衰憊，攝納無(wú)權(quán)，則氣短不續(xù)，動(dòng)則益甚。腎主水，腎陽(yáng)衰微，則氣不化水，水飲之邪則易作祟。水邪泛溢于肌膚肢體則出現(xiàn)水腫之狀；上凌心肺則有胸悶、心悸、喘咳之象。此時(shí)多有呼吸短淺難續(xù)，張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽咳痰，形寒肢冷之癥。

肺與心脈相通，肺氣輔佐心臟運(yùn)行血脈，肺虛治節(jié)失職，則血行澀滯，血瘀肺脈，肺氣更加壅塞，造成氣虛血滯、血滯氣郁，形成血瘀之病理產(chǎn)物。由肺及心的惡性后果，可見(jiàn)胸悶心悸、面唇發(fā)紺、下肢腫甚、舌質(zhì)紫暗之癥。心陽(yáng)根于命門真火，腎陽(yáng)不振，進(jìn)一步導(dǎo)致心腎陽(yáng)衰，可呈現(xiàn)喘脫危候，病情危急，預(yù)后不佳。

論治之法

辨證論治肺脹要辨虛實(shí)之不同，知標(biāo)本之緩急。祛邪與扶正并用，依其標(biāo)本，有所側(cè)重。臨證之時(shí)尤要注重痰濁之邪。因?yàn)樘祻暮诪樗嬛?。痰濁阻滯，郁而日久，則為血瘀。其病理產(chǎn)物皆可從痰濁化生。故要謹(jǐn)記化痰之法。

論治之驗(yàn)

患者，男，65歲。主訴：胸悶氣短，咳嗽咳痰16年，加重伴雙下肢水腫 5年。初診：患者訴16年前受涼后出現(xiàn)胸悶氣短，咳嗽，咳大量泡沫樣白痰，遂至當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)門診，按炎癥進(jìn)行治療，給予頭孢類藥物輸液，并口服多種藥物(具體不詳)，療效欠佳，癥狀仍反復(fù)發(fā)作。5年前再次因受涼后出現(xiàn)胸悶氣短，咳嗽咳痰，并出現(xiàn)小便量少，雙下肢水腫，不能平臥，遂由家屬送至當(dāng)?shù)刂行尼t(yī)院，被診斷為慢性阻塞性肺病。住院治療20余天，癥狀控制出院。但每次受涼后，上述癥狀便再次發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重?；颊呓?個(gè)月因感冒后出現(xiàn)胸悶氣短，夜晚幾乎不能平臥；咳嗽咳痰，痰液色白質(zhì)稠量多；雙下肢浮腫，痞滿納差，眠差，大便干，小便可，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦滑。查體另見(jiàn)：面色紫暗，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸；聽(tīng)診：雙肺底可聞及濕啰音。

中醫(yī)診斷：肺脹(痰濕瘀互結(jié))。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病；慢性支氣管炎急性發(fā)作；肺部感染。

處方：柴胡15 g，生白芍12 g，炒枳實(shí)10 g，炙甘草10 g，清半夏12 g，桂枝12 g，茯苓20 g，炒桃仁12 g，牡丹皮15 g，生白術(shù)20 g，葶藶子20 g(包煎)，車前子20 g(包煎)，冬蟲(chóng)夏草9 g(打粉沖服)。7 劑，水煎服，每日1劑。

二診：咳嗽咳痰，痞滿納差癥狀大減，繼服7 劑。三診：胸悶氣短顯著改善，繼服7劑。四診：下肢水腫基本消失，再服7 劑。五診：形如常人，為鞏固療效，遂易湯劑為丸劑，每次10 g，每日3次。服用半年。隨訪1年，一切尚好。

體會(huì)

脾胃為生痰之源，肺失宣降日久，久則肺虛，子盜母氣，影響脾胃運(yùn)化，則痰濁產(chǎn)生。故用四逆散加茯苓、生白術(shù)、清半夏調(diào)理脾胃，行氣化痰，以杜絕痰濕之源。此為固本之法。急則治其標(biāo)，且肺為貯痰之器，故酌加葶藶子、車前子以瀉肺利水平喘，清利貯痰之器；加用冬蟲(chóng)夏草，取金水相生之義，兼顧腎本，以強(qiáng)其納氣之功；心主血脈，肺朝百脈，痰濁阻滯，肺氣不利，氣血瘀滯，阻滯心脈，故應(yīng)加入活血化瘀之品，只有氣血調(diào)暢，肺才能正常的宣發(fā)與肅降，心主血脈功能才會(huì)正常，故取桂枝茯苓丸方義，佐加炒桃仁、牡丹皮、桂枝，合四逆散以理氣活血化瘀，改善心肺循環(huán)。患者雖病情復(fù)雜，病程日久，但本案辨證精準(zhǔn)，用藥精當(dāng)，理法方藥甚合，故臨床效捷，對(duì)于中醫(yī)藥工作者有很大啟迪。

2016-05-16)